Бывает "редко, да метко"

[Кожанов]

Хороша задача!!! Спасибо.

[markmayorov]

Интересная задача, Neuron, спасибо!

Читая подобные задачи и профессионально аргументированные ответы коллег,порой, ощущаешь себя дебилом.Но это ощущение является стимулом к чтению!

[Taravan]

Не надо ощущать себя дебилом. Я тоже ничего в задаче не понял, но дебилом себя не ощущаю. Из википедии ясно что никакой сартланской болезни не существует и природа её не ясна. Банальную порфиринурию почему-то автор даже не рассматривает, хотя моча характерна. Короче, у меня вопросы к автору????????????????? Народ хочет знать.

[Bembis]

Не совсем понятно мне, думаю и другие не поймут - а с чём именно Вы Тараван не согласны (т.е. вопросы по поводу чего), конкретно? С тем что есть такая болезнь или вы просто хотели чтобы доказали диагноз у конкретного пациента?

[Trepalcin]

2 февраля 2009 Случай Гаффской болезни вновь зафиксирован в Бурятии. Выяснилось, что пострадавший мужчина употреблял в пищу рыбу, пойманную в реке Турка. Она сообщается с озером КотокЕль, где прошлым летом также были случаи отравления рыбой. Больной сейчас находится в Республиканской больнице. В селах Турка и Горячинск возобновлен режим чрезвычайной ситуации. Напомним, он уже функционировал там, в августе прошлого года. Тогда от гаффской болезни один человек погиб, около 20 прошли амбулаторное лечение. Роспотребнадзор наложил категорический запрет на употребления в пищу рыбы, выловленной в озере Котокель. Гаффская болезнь поражает хищных рыб, некоторых плотоядных животных и птиц, питающихся больной рыбой. Она также токсична для людей. Наиболее вероятная причина заболевания — токсины водорослей и прибрежных растений. Вячеслав Тимкин, директор центра медицины катастроф республики Бурятия: «Состояние больного при поступлении было тяжелое. На сегодняшний день рассматривается как средней степени тяжести. Вся лабораторная диагностика на сегодня подтверждает тот же самый диагноз, который у нас был в прошлом году по этому же заболеванию. Основные симптомы при поступлении: больные жаловались первоначально на выраженные мышечные боли различной локализации, но в основном мышцы икроножные, мышцы нижних конечностей и спины. После этого у них отмечалось изменение цветы мочи до темной окраски. После этого отмечалось фактически отсутствие мочи, т.е. осложнение, острая почечная недостаточность». Источник: http://www.702-303.ru/news/2009/2/

[Neuron]

Я тоже ничего в задаче не понял. ....Из википедии ясно что никакой сартланской болезни не существует .... Банальную порфиринурию почему-то автор даже не рассматривает ...

 

Ув. Др.Taravan,

Простите, но я никак не могу понять почему я должен был сдесь рассматривать "банальную порфиринурию"?

Если Вы считаете, что у больного порфирия, то это Вы должны были предоставить ваш вариант ответа. Потом мы все вместе взвесили все "за" и "против". Можно даже было попросить дополнительную лаб. диагностику чтоб исключить (или подтвердить) ту или инную патологию. Я лично в рукаве ничего не прятал. Нализ мочи на порфобилиноген и/или уропорфирин я бы предоставил если бы в этом была необходимость и данные представляли клиническую ценность для данного случая . Простите, но Вы с дифф. диагностикой уже опоздали. Правельный диагноз уже назвали.

[pozharsky2]

Странная у Вас аргументация, Neuron: "должны", "опоздали", "молчали". Это не аргументы, а отмазка. Конкретно скажите почему у данного больного нет порфирии?

[Neuron]

.... "должны", "опоздали", "молчали". Это не аргументы, а отмазка. Конкретно скажите почему у данного больного нет порфирии?

 

pozharsky2,

У больного в этом кейсе небыло порфирии! Не клинически не лабораторно. Правельный ответ на эту задачу уже был дан. И пожалуста, давайте обойдемся без наездов. От чего мне сдесь "отмазываться"? Обясните пожалуста?

[pozharsky2]

У больного в этом кейсе небыло порфирии!

Why?

[Neuron]

Why?

 

Давайте спросим его болезнь - "why"? Почемy кроме всех остальных прелестей у него не развилась порфирия?

 

У меня сейчас под рукой нет данных по этому кейсу. Предаставить вам доказательства что у этого больного небыло порфирии сейчас у меня нет возможнсти. Я вылажу описание уринализа (вылажу скиншат репорта) как только смогу просмотреть этот кейс снова.

[Bembis]

Не надо ощущать себя дебилом... Короче, у меня вопросы к автору????????????????? Народ хочет знать.

Why?

Гыыы, я, где то здесь, когда то - читал такую аргументацию:

Как сказал древний китайский мудрец Лао-Цзы : один дурак может задать столько вопросов, на которые не ответят и 100 мудрецов. Сомневаюсь что сказал он это именно про Вас, так как наврядли он был с Вами лично знаком.

[markmayorov]

Не надо ощущать себя дебилом.

Я выразился фигурально,так сказать...

[Taravan]

Хрен с ним, пусть сарталанская болезнь. Я спрашиваю почему в плане дифференциального диагноза не рассматривался диагноз порфирии? Вопрос ясен?

 

Гыыы, я, где то здесь, когда то - читал такую аргументацию:

Неудачный пример. И вообще, шутка рассказанная дважды......ну вы понимаете?

[Bembis]

Хорошо, пофлудили и хватит. Аффтару спасибо и извинения за небольшое отступление от темы!

[Taravan]

Зачем так испугался? И при чём здесь флуд? Или других слов просто не знаете? Вот например берём коренного москвича 10 лет не выезжавшего из столицы - при той же вводной правильным ответом к этой задаче может быть будет именно порфирия, а не сарталанская болезнь. Моё замечание не в коем случае не умаляет достоинств задачи, наоборот задачи с "двойным дном" гораздо интереснее. Нужно рассматривать все варианты. Тогда и пользы от задач будет больше.

[земский_врач]

 

- при той же вводной правильным ответом к этой задаче может быть будет именно порфирия,

Какие признаки в данном случае, позволяли предполагать порфирию ?

[Bembis]

именно порфирия, а не сарталанская болезнь...

 

 

Ну что Вы заладили - порфирия, порфирия.

Это может быть есть один из вариантов ответа, но потому Вам и следовало задавать вопросы для дифференциации и до озвучивания ответа. Однако задача была разгадана до этого. Может быть даже чисто интуитивно. Кто то говорил, что у врача СМП шестое чувство и интуиция - один из основных диагностических инструментов. Вы обижаетесь на то, что она Вас подвела? Не переживайте, если хотите поблистеть здесь - расскажите, точнее просто пересчитайте все синдромы и болезни, которые при такой клинике и при таких данных исследований надо дифференциировать? А потом обсудим.

 

Вот например берём коренного москвича 10 лет не выезжавшего из столицы - при той же вводной правильным ответом к этой задаче может быть будет именно порфирия, а не сарталанская болезнь.

 

Кстати - в данном случае анамнез как раз обращал на себя внимание... В принципе Вы сами на это указываете...., не могу понять логики, так как пациент - таки уезжал.

[Taravan]

Однако задача была разгадана до этого. Может быть даже чисто интуитивно.

В этом то и дело что "разгадана" (что не умаляет заслуг победителя - я бы вот не отгадал никогда потому что про такую болезнь даже не слышал).

Решение же задачи тем не менее предложено не было. По правилам ЕГЭ это не прокатывает. Лабораторного подтверждения диагноза "сарталанская болезнь" как я понял не существует, на "порфирию" не проверяли, хотя её скорее там и нет. А вдруг?

Мои "задачи" тоже скорее были "загадками", таки надо разделить эти две темы.

[Neuron]

....Лабораторного подтверждения диагноза "сарталанская болезнь" как я понял не существует

 

В чем я свами могу солгасится, так это в том, что действительно не существуют специально выделенных лабораторных панелей для подтверждения этого диагноза. Ту Вы правы.

Но! Существует накопленный опыт. Хоть эта болезнь и не так часто всречается но всё же спорадически встречается. Кстати не только в России, Финляндии и Германии, но и в США и Канаде тоже. Есть общии признаки в развитии и течении этого типа "пищевого отравления" которые могут наводить на мысль о том, что у больного эта "болезнь". Диагноз Гаффской / Юксовской / Сартланской болезни ставят на основании данных анамнеза (влкюичая применительный сдесь эпид. анамнез) + клинической картины (клиническая картина практически у всех этих больных одинаковая. Варьирует только тяжесть состояния и "яркость" симптомов) + лабораторная диагностика указывающая/подтвержающая наличие той патофизиологической картины, которая чаще всего наблюдалась/наблюдается у таких больных. Критериями настороженности в отношении данного заболевания являются связь с употреблением рыбы, выловленной в закрытых водоемах / озерах тех районов, возможная гибель домашних животных, появление болей в различных группах мышц, снижение объема отделяемой мочи и изменение ее цвета. В моей задаче всё это четко прдеставленно (кроме гибель домашних животных ). Я бы сказал "классически" представленно.

Если всё это суммировать, то какая картина вырисовывается?

 

1. Больной живет в эндемическом районе где вспышки такаго типа "отравления" неоднократно регистрировались.

2. Больной за 24 часа до начала первых симптомов болзни побывал на рыбалке на Юксовском озере (и явно ел рыбу).

3. Симптоматика больного:

- Резкие "выкручивающие" боли в мышцах конечностей и туловища,

- оттёк мышц

- Красновато-розоватые слегка выступающие над поверхностью кожи пятна на участках оттёчных мышц

- многоктаная рвота

- подём температуры

- тёмная моча (цвета разведённой кока-колы / красно-коричневого цвета)

- мышечные судороги

- гипорефлексия глубоких сухожильных рефлексов

- нарастающее угнитение сознания

- признаки гиповолиемии

- метаболический ацидоз (внешне объективно + лабораторно)

- на ЭКГ признаки гиперкалиемии (+ лаборатоно в сыворотки крови)

- При данной патологии поражения сердца клинические и аускультативные данные скудные. Могут быть нарушения ритма (тахиаритмия, брадикардия, различного типа экстрасистолия) и проводимости (внутрипредсердной и внутрижелудочковой), а также очаговые изменения в миокарде.

- олигурия

- Низкий уровень pH, BP, HCO3 в сыворотк крови

- Высокий уровень Креатинин Киназы, Миоглобина, Лактата, BUN и других индикаторов (см. биохимию и газы крови)

- В моче (пока даю те данные которые я помню. Я этот кейс еще не имел возможности пересмотреть) - низский pH, Глюкоза ++, Протеин +++, Миоглобин +++, низкий "К", высокий "Ca", высокий "Na", "следы" лейкоцитов, "следы" гемоглобина. Остальное не помню, но когда будет возможность то посморю. Уровни порфобилиногенa и уропорфиринa не помню, но ничего такого, на что я бы зафиксировал своё внимание в первый раз.

 

Вроде всё изложенное мной очень даже вписывается в картину алиментарно-токсической миоглобинурии (на моё необразованное мнение!). Рабдомиолиз + ОПН (почечечный тубулярный ацидоз и гиперкалиемия что очень характерно для развернутого рабдомиолиза).

 

Если Вы не согласны, то пожалуста распишите свой вариант диагноза. Если Вы в этом кейсе видете порфирию, то буду рад услышать Ваше мнение и обоснование вашего диагноза.

[advanced]

и ренального тубулярного ацидоза (Type 4 RTA).

А можно вопрос? Как был поставлен этот диагноз при AG=30 и delta/delta > 1? И насколько корректно вообще говорить о RTA при ARF?

[MYG]

<span class="Apple-style-span" style="font-family: arial, verdana, tahoma, sans-serif; font-size: 13px; color: rgb(28, 40, 55); line-height: 19px; ">цвета разведённой кока-колы</span>

Это цвета мясных помоев? Никогда не любил кока-колу...

[SMA]

не знаю как сейчас, а раньше кока-кола была коричневой. На фотографии больше красного, нежели жёлтого.

[Bembis]

Это цвета мясных помоев? Никогда не любил кока-колу...

 

 

Myg, вот ну зачем Bы раскрыли рецепт Coca - Cola?

[Neuron]

Это цвета мясных помоев? ....

 

Нет. Это не тот цвет.

Мясные помои - это классическая гематурия (возможно я ошибаюсь - мне простительно я не уролог/нефролог). Цевет мочи при рабдомиолизе отличается от цевта гематурии.

 

... раньше кока-кола была коричневой. На фотографии больше красного ...

 

Я же писал: "цвета разведённой кока-колы "

[Neuron]

AG=30 и delta/delta > 1

 

А что вас сдесь смущает?

Поделитесь мыслями. Может чего в этом кейсе пропустили или какая-то коморбиднность была, но ничего кроме того что я (и Вы) знаете небыло внесено в кейс.

 

... насколько корректно вообще говорить о RTA при ARF?

 

Нет. Не корректоно. Вы меня поймали на этом нюансе. Вы сдесь правы!

По кейсу у больного ARF. RTA это уже были мои мысли когда я изучал этот кейс. Меня некоторые моменты наталкивали судить о наличии в клинике ПКА. Единственное что меня удерживало полностью стать на сторону ПКА, так это наличие высокого AG.