отек легких у беременной

[Граф]

Действительно, диагноз не совсем ясен. Отек там мог возникнуть по массе причин, не исключено также их сочетание.

 

Насчет морфия. Он не совсем будет полезным в ситуации экламптического (простите за термин) отека, так как может провоцировать судороги, привести к избыточной седации пациентки на фоне незащищенных дыхательных путей. Он дает замечательную разгрузку малого круга у сердечников, но при отеке легких вследствие эклампсии его это действие не будет иметь такого существенного значения. А вот давать значимое угнетение дыхания он способен.

 

Определить, имеется ли кардиальный компонент отека в данном случае можно только одним способом - провести осторожную пробу с инфузией. Если на осторожное переливание 200-400 мл жидкости мы получим усиление одышки, влажных хрипов, общего состояния пациентки, то отек следует вести как кардиогенный.

[Bembis]

Определить, имеется ли кардиальный компонент отека в данном случае можно только одним способом ...

 

 

Пробу можно провести не только инфузией... Да и в любом случае - оценка нарастания клиники, как на отрицательный эффект метода лечения, не может претендовать на достаточную точность, необходимую для диференциации.

[Dr.asist.Raimonds]

...Как перевести, а главное применить CPAP с нашим оборудованием? Даже в Москве спецбригад с нормальными респираторными аппаратами единицы...

CPAP - Continuous positive airway pressure. То есть постоянное, позитивное давление на вдохе/выдохе. Эффект - улучшение оксигенации, уменьшение частоты дыхания.

 

Как вы этого можете достигнуть на свое аппаратуре, понятия не имею что у вас за аппаратура. Но постоянное давление должно быть 5 – 20 cmH20. Маска должна плотно прилегать к лицу, не "протекать" в местах контакта с оным. Начинают с малого и потихоньку повышая давление, до получения положительного результата. Методика удобна тем, что начать можно быстро и прекратить так же быстро. Неинвазивная. Есть целый ряд противопоказаний, но они понятны и логичны (остановка дыхания, рвота, пневмоторакс, редко - непереносимость (страх, диазепам или наркотики помогают ))...). Уж что точно, так это то, что метод намного повышает прогнозы пациенту.

 

Об этом писали:

-Sturgeon CL Jr, Douglas ME, Downs JB, Dannemiller FJ. PEEP and CPAP: cardiopulmonary effects during spontaneous ventilation. Anesth ######g 1977;56:633-41

 

В исследовании (Kallio T, Kuisma M, Alaspää A, Rosenberg PH. The use of prehospital continuous positive airway pressure treatment in presumed acute severe pulmonary edema. Prehosp Emerg Care 2003;7:209-13), у пациентов с отеками легких (всего 116) было обнаружено что, с помощью CPAP техники сатурацию (SpO2), на этапе скорой, удалось улучшить с 77 ± 11 % до 90 ± 7 %, частоту дыхания уменьшить с 34.0 – 8/min до 28 ± 8/min. И по этому исследованию методика рекомендована для до госпитального этапа и признанна безопасной.

 

Наши маски такие. Boussignac маска.

 

На пациенте выглядит так (сперто)

[Граф]

постоянное давление должно быть 5 – 20 cmH20. Маска должна плотно прилегать к лицу, не "протекать" в местах контакта с оным. Начинают с малого и потихоньку повышая давление, до получения положительного результата

Это легко сделать, имея в наличии обычный скоропомощной наркозный аппарат (то же АН-8 ). Патрубок выдоха удлиняется шлангом, который опускается в воду таким образом, чтобы пациентке создавать положительное давление на выдохе (10-20 см Н2О). Маска должна быть прижата плотно, для этого могут пригодиться лямки, как у Раймо на рисунке. Так что ничего сложного.

 

оценка нарастания клиники, как на отрицательный эффект метода лечения, не может претендовать на достаточную точность, необходимую для диференциации.

Да, но это все-таки лучше, чем ничего в условиях ДГЭ, когда мы крайне ограничены во времени и средствах.

[Laukannen]

Кай, в любом случае АД 160/100 не повод для назначения такого набора гипотензивных средств.

Конечно не всё сразу.И сам лично не люблю проводить"торпедные атаки",лучше дробить.Но направление у Михаила верное.

 

 

 

Наши маски такие. Boussignac маска.

 

 

Странно,и у нас в Степной речке такие же!

[Dr.asist.Raimonds]

Странно,и у нас в Степной речке такие же!

Ээээ. Извините, это где? Вы о маске говорите?

[Mikhail]

А может, судорожный припадок - вовсе не эклампсия, а следствие остановки кровообращения, например, фибрилляции желудочков?

[Граф]

А может, судорожный припадок - вовсе не эклампсия, а следствие остановки кровообращения, например, фибрилляции желудочков?

Да, Михаил, фразу топикстартера

 

Наступил п....ц

можно трактовать очень широко

 

Ну а если по делу, то для ФЖ более характерно однократное тоническое сокращение мышц.

[Laukannen]

Ээээ. Извините, это где? Вы о маске говорите?

О маске.Раймо,мне часто кажется,что Вы россиян воспринимаете как дремучих медведей с балалайками,а себя миссионером от медицины.ИМХО. Ps.Просто любят у нас прибеднятся и самобичевать,традиция такая.

[Dr.asist.Raimonds]

О маске.Раймо,мне часто кажется,что Вы россиян воспринимаете как дремучих медведей с балалайками,а себя миссионером от медицины...

Это не так. Просто я открыто рассказываю то, что у нас считается нормой. Вообще с удовольствием принимаю и ваши идеи. Например, москвичи тут однажды рассказали про безопасные канули, это заинтересовало. Настоял у босса о закупке таких, пробной партией. Так что вы думаете, всем так понравилось, что мы теперь только их и закупаем. Это B Braun Vasofix Safety. Очень острые, вены не "рвут", сразу видно, в вене или нет, проколол или попал, ну и безопасные. Колоть с ними одно удовольствие в общем. Москвичам за подкид пасиба.

 

Ну и потихонечку перешли на системы от BBraun, тройнички для них и.т.п. А от использования BD Venflon, полностью отказались. Мало того, использовать BBraun оказался в итоге экономически выгоднее (в виду того, что хоть BBraun за штуку и дороже, но в среднем на постановку вены тратится меньшее кол-во бранулек), так еще и пациенты меньше страдают, опять же безопаснее, да и выглядим мы в глазах этих самых пациентов лучше. А фирме BD, могу только пожелать улучшить качество своей продукции, выпускать тупые канули, это плохо.

 

 

Потом, коллега, вы конечно молодец, что вам за державу обидно. Это хорошо, но к сожалению, в этой державе только в Москве, Питере и возможно еще в нескольких больших и богатых мегаполисах дела обстоят нормально, но вот в остальной необъятной и могучей, дела идут абы как. Особенно по деревням. А люди читающие форум, о некоторых вещах узнают вообще в первые. Мне в свою очередь, не трудно выставить некоторые фото тут, свои или часто спертые с других сайтов. Думаю, это на благо вам же. Да всем нам. Жалко, что так мало людей делиться своим опытом, примочками и штучками. Все какой то самопал...

 

Так что, коллега! Хвост пистолетом. Все Ок!

[Laukannen]

Это не так. Просто я открыто рассказываю то, что у нас считается нормой.

ОК!

[Катямба]

 фразу топикстартера

 

Наступил п....ц(извиняюсь за слово).

можно трактовать очень широко  

 

Ну а если по делу, то для ФЖ более характерно однократное тоническое сокращение мышц.

 

Амниотическая эмболия---}кардиопульмональный шок

[Неболитыч]

Это не так. Просто я открыто рассказываю то, что у нас считается нормой...

А в нашей Раше ? Легко быть щедрым , когда платит другой !

Изменено 29 Сентября, 2010 в 09:25 пользователем Bembis
Мегаоверквоттинг! Читаем правила!!!

[Граф]

Амниотическая эмболия---}кардиопульмональный шок

На фоне отслойки, например? Дело в том, что реальная частота по данным зарубежных авторов амниотической эмболии такова, что у меня давно сложилось впечатление, что этот диагноз пишут в отечественном акушерстве во всех непонятных ситуациях, когда объяснить смерть беременной/роженицы другими причинами не получается.

[Катямба]

Вчера читала Зильбера, Шифмана на эту тему, много думала(с). Про амниотическую эмболию шучу, все таки она в родах чаше или хотя бы должен быть какой то "маточный фон", я полагаю. Это вообще задача или страшный клинический случай?

Кстати,из того, что прочитала:

При нормально развивающейся беременности наблюдается:

- Увеличение ОЦК за счет плазмы, объем прирастает + 2л;

- гипопротеинэмия за счет уменьшения соотношения альбумин/глобулин; 

- уменьшение ОПСС; 

- наряду с увеличением гидрофильности тканей и увеличением объема межтканевой жидкости во всем организме, в легочном интерстиции идет увеличение объема фильтрации и накопление внесосудистой жидкости. 

Уже эти компенсаторные механизмы беременности сами по себе могут быть фоном для отека легких, сдвиг гомеостаза и фсе.

Одной из возможных причин развития ОЛЖ у беременной может быть гипертрансфузия, так что  предложенная Вами  проба объемом для диффдиагноза кардиогенной или иной причины отека скорее всего приведет к ухудшению состояния, в диагностическом плане ничего не даст.

[Граф]

Одной из возможных причин развития ОЛЖ у беременной может быть гипертрансфузия, так что  предложенная Вами  проба объемом для диффдиагноза кардиогенной или иной причины отека скорее всего приведет к ухудшению состояния, в диагностическом плане ничего не даст.

Тяжелые гестозы всегда сопровождаются дефицитом ОЦК вследствие ухода жидкости в интерстиций. То есть у таких пациенток наблюдается т.н. внутрисосудистая гиповолемия. Так что не всегда осторожная инфузия с использованием ГЭК, которые будут способствовать перемещению жидкости обратно во внутрисосудистое русло, приведет к ухудшению состояния.

[Катямба]

 Стало быть инфузия чистого физраствора отменяется, с ГЭК тоже не безопасно, вдруг в интерстиций полезет, тогда все - тушите свет.

ГиперHAES?

Как вариант, возможно аккуратное введение нитропруссида натрия, он ведь вызывает артериолодилятацию?  

[Граф]

 Стало быть инфузия чистого физраствора отменяется

Нет-нет, ни в коем случае. Прежде чем браться за коллоиды необходимо узнать реакцию пациентки на инфузию, физ. р-р в этом плане более безопасен.

 

с ГЭК тоже не безопасно, вдруг в интерстиций полезет, тогда все - тушите свет.

Да, может полезть.

 

ГиперHAES?

Может тоже полезть, тогда уж точно мало не покажется.

 

Как вариант, возможно аккуратное введение нитропруссида натрия, он ведь вызывает артериолодилятацию? 

В стационаре - может быть, но в условиях СМП не прокатит.

[Катямба]

 

Нет-нет, ни в коем случае. Прежде чем браться за коллоиды необходимо узнать реакцию пациентки на инфузию, физ. р-р в этом плане более безопасен.

Хоть убей, не вижу смысла, ведь в интерстиций пойдет, только время теряем.

Граф, миленький, ну объясните почему Вы так категорически против обычных мероприятий по купированию ОЛЖ направленных на разгрузку малого круга + гормоны и магнезия как мембраностабилизаторы?

[Bembis]

Стало быть инфузия чистого физраствора отменяется, с ГЭК тоже не безопасно, вдруг в интерстиций полезет, тогда все - тушите свет.

ГиперHAES?

Как вариант, возможно аккуратное введение нитропруссида натрия, он ведь вызывает артериолодилятацию?

 

Совершенно верно отметили про нанипрус. Гиперосмолярные препараты, учитывая возможный кардиогенный компонент? Тогда уж лучше ГЭК. Я бы предлагал его капать столько - постолько, в рамках обеспечения доступа, на минимально возможной скорости.

[Граф]

Граф, миленький, ну объясните почему Вы так категорически против обычных мероприятий по купированию ОЛЖ направленных на разгрузку малого круга + гормоны и магнезия как мембраностабилизаторы?

Если там действительно острая левожелудочковая недостаточность, то вопросов нет. Я против мероприятий, направленных на дальнейшее усугубление внутрисосудистой гиповолемии (диуретики), если мы имеем на вызове действительно гестозный (а не кардиогенный) отек. В этом случае жидкость надо не выводить из организма, а загонять обратно в сосуды. Насчет гормонов и магнезии я совершенно не против.

 

 

Хоть убей, не вижу смысла, ведь в интерстиций пойдет, только время теряем.

Если и пойдет, так пусть уж лучше туда пойдет немного физ. р-ра, нежели разовьется такая ситуация, когда коллоиды в условиях значимого кардиального компонента приведут к увеличению внутрисосудистого объема с последующим усилением отека.

[Mikhail]

Тяжелые гестозы всегда сопровождаются дефицитом ОЦК вследствие ухода жидкости в интерстиций.

Было гладко на бумаге...

Видите ли, в критической ситуации присутствует артериолоспазм и рост артериального давления, поэтому беременные с преэклампсией легко перегружаются объёмом жидкости. Зато, после снятия артериолоспазма склонны к нестабильной гемодинамике и коллапсу.

[Граф]

Видите ли, в критической ситуации присутствует артериолоспазм и рост артериального давления, поэтому беременные с преэклампсией легко перегружаются объёмом жидкости. Зато, после снятия артериолоспазма склонны к нестабильной гемодинамике и коллапсу.

Михаил, я в курсе. Наша гипотензивная терапия и приведет к снятию артериолоспазма. Именно на это я и пытался Вам указать, когда комментировал Ваши рекомендации. Ликвидацией артериолоспазма мы снимаем компенсаторный механизм, который позволял держать гемодинамику в условиях дефицита ОЦК.

 

Вместе с тем, дефицит ОЦК никто не отменял и его необходимо восполнять параллельно с мероприятиями по ликвидации артериолоспазма.

[Dr.asist.Raimonds]

Коллеги! Вы меня конечно извините, но наф..а козе баян? То есть, ну что вы там экспериментируете? Это же скорая! Я понимаю, что у вас гордость и вера в религию под названием "Клиническое мышление на ДГЭ", но! Задача скорой, доставить такого пациента в стационар, причем чем быстрее, тем лучше, так как нужна доп.диагностика, консультация специалиста, исследования и вопрос идет так же о жизни ребенка, это все в первую очередь. Во вторую, задача скорой начать терапию по стабилизации состояния. С принципом, не навреди. А вот в стационаре уже пусть диагностируют, экспериментируют и клиницисты пусть занимаются буйством своих мыслей. Всему свое место и время. Аминь

 

Чем больше я работаю в системе парамедицины, тем больше я вижу от нее преимуществ.

 

-Ringer Ac 500ml i.v. (так называемый венозный доступ).

-Oxanest 2mg i.v.

-CPAP 5-20 + O2

-ЭКГ 12 - пересылка ее врачу по необходимости

-Мониторинг SpO2

-Мониторинг ЭКГ на II отведении

-Консультация врача (дополнения к терапии?).

-переноска на носилках с пожарными

-быстрая транспортировка и извещение приемного

-ВСЕ!

-Тут писали пошли судороги - Диазепам i.v. до ... + вызвать на помощь доп.бригаду или если терапия без эффекта вертолет с врачем. Но все это, с постоянным и неуклонным движением в сторону приемного, при необходимости, можно машиной бригады первой помощи (не скорой, а первой помощи), разгр###### нам дорогу, перекрестки, для равномерного движения скорой . Где сядет вертолет, нас не колышет, хоть посреди автострады. Жизнь пациента, превыше всего.

[Катямба]

 

Я понимаю, что у вас гордость и вера в религию под названием "Клиническое мышление на ДГЭ", но! ... А вот в стационаре уже пусть диагностируют,  экспериментируют и клиницисты пусть занимаются буйством своих мыслей. 

-Ringer Ac 500ml i.v. (так называемый венозный доступ).

-Oxanest 2mg i.v.

-CPAP 5-20 + O2

-ЭКГ 12 - пересылка ее врачу

-Мониторинг SpO2

-Мониторинг ЭКГ на II отведении

-Консультация врача (дополнения к терапии).

-переноска на носилках с пожарными

-быстрая транспортировка и извещение приемного

-ВСЕ!

-Тут писали пошли судороги - Диазепам i.v. до ... + вызвать на помощь доп.бригаду или если терапия без эффекта вертолет с врачем. С постоянным движением в сторону приемного.

Уважаемый Раймо, ничего из Вами предложенного не лечит и не стабилизирует, грузи-вези.

Мы, исповедующие веру в клиническую медицину, в основном врачи, то есть нам решать как оказывать помощь данной больной. Если Вас послушать, надо прекращать думать, тупо стандарт заучить.