Норадреналин vs. дофамин

[drkris]

Норадреналин и добутамин нужен только на спецбригадах - этими препаратами нужно уметь работать.

Вот в чем парадокс. С одной стороны, мы недовольны подготовкой врачей и фельдшеров линейных бригад, с другой стороны, говорим "Этим надо уметь работать...". Не призываю без поводу лазить по центральным венам, но думаю, что делать эти два препарата только уделом спецов не сильно правильно...Аргументы у меня простые:

 

1. Не боги горшки обжигают, а линейные не глупее спецов

2. Хорошо обученные линейные, хорошо оснащенные линейные - меньше дерганий спецов на себя, более высокий процент профильных выездов спецов

3. Как следствие, повышение качества пресловутой скорой медпомощи

[docent]

Чего тут поддерживать? Объединять надо!  

Объединил. Переношу в "Лекарства от и до".

[Граф]

1. Не боги горшки обжигают, а линейные не глупее спецов

2. Хорошо обученные линейные, хорошо оснащенные линейные - меньше дерганий спецов на себя, более высокий процент профильных выездов спецов

3. Как следствие, повышение качества пресловутой скорой медпомощи

 

Все это так, но реалии нашего здравоохранения убеждают меня в том, что норадреналином и добутамином умеют работать из линейных врачей единицы. С дофамином все проще. Если не заморачиваться с его дозозависимыми эффектами (почечная, сердечная, сосудистая дозы), существование которых в последнее время подвергается все большему сомнению, то его можно просто поставить и титровать по АД. Кстати, дофамин можно титровать в периферическую вену, в отличие от других инотропных препаратов.

[drkris]

норадреналином и добутамином умеют работать из линейных врачей единицы.

Опять-таки, если не учить и не давать им его - не научатся никогда, верно?

[MYG]

Кстати, дофамин можно титровать в периферическую вену, в отличие от других инотропных препаратов.

 

А разве добутамин нельзя?

[Граф]

Опять-таки, если не учить и не давать им его - не научатся никогда, верно?

 

Тут будет мало дать доктору препарат в руки, надо его еще обучить им пользоваться практически. У меня сомнения насчет того, будет ли у врача линейной бригады достаточно практики по применению этих препаратов.

 

А разве добутамин нельзя?

 

Нежелательно, насколько я знаю. Норадреналин - вообще нельзя. Титрование вазо- и инотропных средств - одно из немногих оставшихся в последнее время показаний для катетеризации центральных вен.

[drkris]

У меня сомнения насчет того, будет ли у врача линейной бригады достаточно практики по применению этих препаратов.

Обучать надо, разумеется...А по поводу того, что мало практики - неужели линия каждый раз дергать на себе спецов?

[Граф]

А по поводу того, что мало практики - неужели линия каждый раз дергать на себе спецов?

 

Нет, не должны они дергать каждый раз. Когда-то в российском законодательстве звучала здравая идея превратить все врачебные бригады в БИТ, а на собственно линии оставить только фельдшеров.

 

Есть и еще одна проблема. Оснащенность линии инфузоматами. Если дофамин можно развести в баночке и капать, то с добутамином и нором такая штука не прокатит.

 

Ну и еще один аспект. Стоимость. Дофамин дешевый, поэтому его полно. А вот нор и добутамин даже у нас (в стационаре) периодически пропадают.

[Bembis]

А разве добутамин нельзя?

Можно конечно. А надо ли?

 

Есть и еще одна проблема. Оснащенность линии инфузоматами.

А вот это уже поделу видение проблемы. Я тоже не разделяю мнения, что титрование экстремальными методами (каким является методика капания) приемлима.

 

Если дофамин можно развести в баночке и капать, то с добутамином и нором такая штука не прокатит.

 

Был такой комплект, по моему от Lilly Dobutrex, баночка сухого добутамина с растворителем и с в/в системой с своим дозаторным роликом. Вещь абсолютно не практичная, но очевидно кое кто, кое где ими пользовались. Я такие отдавал на скорую коллегам раньше, после чего получал отрицательные отзывы, что мол последнее хафно и.т.д. ибо умудрялись ловить жуткие тахиаритмии. Когда расспросил что и как, понял, что препарат действительно мало подходит для ДГЭ, так как не следует от него ждать молниеносного изменения САД по которому, как единственному показателю коллеги и проводили титрование препарата. Трудно изменить в корне представление о лечении шока, если зацикливаться на показателях одного САД.

И ещё особо я хочу сказать - перед тем как начать инотропную поддержку у коронарных пациентов, надо иметь ввиду, что очевидно все они увеличивают риск развития таких или других неприятных проблем.

В ситуациях, когда есть возможность выбора, следует рассмотреть применение Левосимендана (ну или других аналогичных сенситизаторов).

 

По поводу НЭ - Норадреналин практически не влияет на главную цель лечения истинного кардиогенного шока - выброс, а в высоких дозах даже снижает его. Смысл его применения я вижу крайне редко.

...централизация кровообращения. Которую этот самый норадреналин ещё и усиливает, создавая иллюзию полного ондулясьона. А потом - почему-то почки отстегнутся или острая почечно-печёночная недостаточность вообще накроет...

!!!

[Граф]

По поводу НЭ - Норадреналин практически не влияет на главную цель лечения истинного кардиогенного шока - выброс, а в высоких дозах даже снижает его. Смысл его применения я вижу крайне редко.

 

Поддерживаю. Препарат больше подходит для вазопрессорной поддержки, скажем, при септическом шоке.

 

Единственная цель, которая мне пока видится в применении нора при кардиогенном шоке - поддержка ОПСС, которое снижает добутамин.

[MYG]

Нежелательно, насколько я знаю. Норадреналин - вообще нельзя.

Честно говоря, мы многократно вводили добутамин в периферию (при стресс-эхоКГ, к примеру) и ничего.

Да и производитель норадреналина прямо рекомендует вводить его в вену локтевого сгиба.

 

Инструкция

[Bembis]

Честно говоря, мы многократно вводили добутамин в периферию (при стресс-эхоКГ, к примеру) и ничего.

 

 

Ну ладно, это особый случай. Да и при шоках можно его в периферию. Не совсем хорошо так шок вести, но допустить можно.

По поводу же норэпинефрина это сильная инструкция.

[MYG]

При шоке вообще желательно катетеризировать центральную вену. Но не из-за применения вазопрессоров... Я не слишком много видел шоков, но в принципе мы используем зачастую несколько вен, как периферию, так и центр. Это просто удобней, чем вливать в одну дырку.

[Bembis]

При шоке вообще желательно катетеризировать центральную вену. Но не из-за применения вазопрессоров... Я не слишком много видел шоков, но в принципе мы используем зачастую несколько вен, как периферию, так и центр. Это просто удобней, чем вливать в одну дырку.

 

Именно так. У нас например в реанимации джентельменский комплект примерно такой - периферия одна или две, одна или две централки (две это хирургия), катетры многоканальные, артерия а то и две, ИАД, ИЦВД, ну и ещё бывает дырка в бедренной для ВАБК.

Активно используем Сван. Гыыы и про мочевой катетер чуть забыл.

Про применение вазопрессоров - у нас централко при их использовании хороший тон. Хотелось бы расспросить какие Вашы наблюдения при введении НЭ в периферию? Я как то пробовал НЭ после коррекции транспозиций МС в периферию вводить у детей в крайне тяжёлом состоянии. Ничего хорошего не получилось, честно говоря стыдно даже вспоминать.

[MYG]

Мой опыт введения норадреналина ничтожен, поэтому ничем поделиться не могу. Сваны мы тоже пользуем, но не часто.

[shalunish]

 

Норадреналин и добутамин нужен только на спецбригадах - этими препаратами нужно уметь работать. А дофамин вроде как есть практически везде.

Фи. Спецбригады есть только в городах. А в районах тоже люди живут и с ними случаются всякие бяки, но даже дофамин фельдшерам не доверяют.

 

 

Адреналин при АШ является препаратом выбора. В некоторых случаях его требуется довольно много. Никаких иных вазоактивных агентов не нужно.

Мне это известно. Мне потребовалось 3 кубика и час нервов.... Но если тут я мог пользоваться адреналином, то при других шоках кроме инфузии у меня нет никакой альтернативы! Обидно(((

Вот в чем парадокс. С одной стороны, мы недовольны подготовкой врачей и фельдшеров линейных бригад, с другой стороны, говорим "Этим надо уметь работать...". Не призываю без поводу лазить по центральным венам, но думаю, что делать эти два препарата только уделом спецов не сильно правильно...Аргументы у меня простые:

1. Не боги горшки обжигают, а линейные не глупее спецов

2. Хорошо обученные линейные, хорошо оснащенные линейные - меньше дерганий спецов на себя, более высокий процент профильных выездов спецов

3. Как следствие, повышение качества пресловутой скорой медпомощи

Да,да,да!

[sunsetrider~]

"....Может быть, прочитав изложенное здесь, кто-нибудь из кол­лег сможет найти для себя желанную лазейку..."Взаимозаменяемость медикаментов

 

Предназначение данного изложения вовсе не краткое изложе­ние основ кардиоваскулярной фармакологии. В нем будет отражена – «попытка автора»- предотвратить отчаяние коллег, оказавшихся в ситу­ации тяжелого дефицита средств лечения человека, остро нуждаю­щегося в помощи. "Мы все учились понемногу...". Попытки выкру­титься при почти пустых полках не подкреплены знаниями методов маневра скудной наличностью. В безнадежности опускаются руки. Пожалеешь, что мало выучил, но студенческие годы не вернешь. Да и надо ли? Не очень тщательное учебное прилежание студентов и возможные пробелы в преподавании еще не предрекают профес­сиональную несостоятельность родившихся врачей. Как правило, они попадают в обстановку, где волей-неволей профессиональное мас­терство совершенствуется и из безвыходных ситуаций находятся ла­зейки.

 

… Кровоток в различных органах тесно связан с режимом их функцио­нирования, поэтому средства, корректирующие функции других частей организма, как правило, влияют и на гемодинамику. Такое предубеждение побуждает к поиску возможностей ле­чебного воздействия на систему кровообращения за традицион­ными пределами. Склонность отцов анестезиологии-реаниматологии выходить за пределы традиций, видимо, в значительной сте­пени обеспечила столь быстрый прогресс нашей специальности. Одним из наиболее ярких примеров этого является работа А. Лабори и П. Югенара (1954). … … Речь идет только о поисках выхода из, похоже, безвы­ходной ситуации. Первым условием такого поиска является нали­чие смелости принимать на себя ответственность. Нет ее - дей­ствуйте по шаблону. Написанное здесь предназначено для дру­гих.

 

Чтобы принимающий на себя ответственность не повторил под­виг Александра Матросова, нужно еще второе условие. Таковым является умение расставлять этапные вехи на безопасной дистанции оценивать этапы и вовремя менять направление вектора действия. В таком случае в ваших руках и сулема - лекарство. Вспомните гоме­опатов. Все это общие рассуждения. Хорошо бы добавить что-ни­будь конкретное. Не напоминая о сущности затеи с этим разгово­ром, рассмотрим-таки конкретные примеры.

 

У больного - запредельная (скажем, 50/20 мм.рт.ст.), резистентная к инфузионной терапии артериальная гипотония с соответ­ствующим нарушением функции почек, но зрачки еще узкие и сер­дечная деятельность сохранена. Уже введены сотни миллиграмм преднизопона, но желаемого эффекта нет. Грамотный интенсивист знает, что время работает против данного пациента, т.к. на фоне такой артериальной гипотонии недолго придется ожидать необрати­мых изменений в организме. Проводятся лихорадочные поиски допмина или чего-то подобного. Поиски бесперспективны. Время под­водит пациента все ближе к необратимому состоянию. Отчаявшийся опустит руки: "Не судьба." А грамотный, стойкий под бременем от­ветственности попытается выкрутиться другими средствами. Хотя бы время необратимости оттянуть. Отечественный адреналин не столь дефицитен. Но вместо одной традиционной ампулы берется десяток, содержимое разводится во флаконе 0,9% NaCl и вливается также, как допмин. Успех обеспечивается знанием побочных эффектов и умением их купировать.

 

Собственно, десятикратное превышение дозы адреналина не столь уж и крамольно. По крайней мере, этой проблеме было посвящено целое заседание Национальной конференции США по сердечно-легочной реанимации в 1992 году (цит. по А.П. Зильберу, 1995). …

 

(Г.В. Поляков Мелочи в Интенсивной Медицине. Краснодар 1998 г.)

.... Надеюсь не слишком ПАФОСНО я всё это здесь употребил...

Изменено 24 Августа, 2010 в 14:53 пользователем sunsetrider~

[MYG]

"Уже введены сотни миллиграмм преднизопона, но желаемого эффекта нет.

 

Его и не будет. От преднизолона-то... Опять же, сотни миллиграмм это сколько - 500?

И, так сказать, Шура если уж если вы ​окончательно решили перейти на французский то не называйте меня ​мосье ,называйте меня ситуайен. Т. е., если уж Вы призываете к введению адреналина в качестве средства борьбы с гипотензией, стоит упомянуть, что его введение совместно с бетаблокаторами даст эффект, похожий на норадреналин. Причем желательно, чтобы это был бета2-блокатор (обзидан, например).

[Bembis]

Да, но гораздо более управляемый. И вообще, я думаю, не стоит коллег заморачивать о применении бетаблоков в таких состояниях. Их критерий - АД ниже 90 - нет бетаблоков!

 

P.S. В принципе всё определяет - первична ли проблема с выбросом или она вторична.

Т.е. фактически деление шоков по давлению в предcердиях. Оно и определяет выбор фармaкологической задачи.

По поводу преднизолона в действительно грандиозных дозах - существует мнение о возможности его применения. Также и инсулина. Хотя впрочем для меня всё это теория.

[Mikhail]

Довольно часто и с хорошим эффектом пользуюсь допамином, капельно в разведении 200 мг (1 ампула) на 400 мл физиологического раствора. Скорость введения определяю по уровню артериального давления. Начинаю, обычно, с 5 - 10 капель в минуту. Осложнений не отмечал. Ноадреналин пробовал использовать давно - не понравилось. Такое впечатление, что для введения в периферическую вену абсолютно не пригоден: через полтора - два часа, по ходу вены, на коже - белая полоса, с веной можно попрощаться. Адреналин хорош, например, при анафилактическом шоке, внутримышечно, пока вену не катетеризировали. После того, как в вену вошли, опять же, допамина хватало.

[Алекс-53]

Простите Михаил, но при шоке в\м как-то не здорово. Препарат может просто не всосаться, из-за низкой перфузии в тканях или всосаться потом, когда перфузия улучшится под влиянием лечения. Что тоже не очень хорошо.

[shalunish]

Простите Михаил, но при шоке в\м как-то не здорово. Препарат может просто не всосаться, из-за низкой перфузии в тканях или всосаться потом, когда перфузия улучшится под влиянием лечения. Что тоже не очень хорошо.

Согласен. Уж лучше под язык, а потом вену искать.

[Bembis]

Согласен. Уж лучше под язык, а потом вену искать.

 

 

И это наверное будет не правильно...

[shalunish]

И это наверное будет не правильно...

Почему наверное? Под языком быстрее всасывание чем п/к или в/м.(если рассматривать в этом аспекте)

 

Лично я предпочитаю сразу поставить катетор

[смерш]

Под языком быстрее всасывание чем п/к или в/м.

при шоке и под язык и в/м,и п\к плохо.