катетеризация внутренней яремной кубитальным

[lanela]

Добавлю свои 3 копейки. Британская скорая цетральные вены не катеризирует всвязи с тем что уж слишком много осложнений да много времени ета процедура занимает. Плюс ко всему большой риск вторичной инфекции. Если доступа к вене нет используется внутрикоссный доступ с помощью Easy IO

Таким образом можно вливать что угодно, пока давление не поднимется достаточно для того чтобы попытаться сделать доступ к вене или везут в сационар где можно провести центральную катетеризацию

[ББ]

О, нашел старое фото... Как-то попался кто-то рукоблуду...

 

Блин, ну что так фотографии тут тяжко добавляются... Кому интересно - в личку скину. Я не ленивывй.

[papaR]

 

А бедренную венку освоить периферическим - не судьба? Конечно, нам где осложнений побольше, и по тяжести - покруче, нужно. Тем более - про это на коробке некоторых периферичек написано. Мы простых путей не ищем.

 

Есть только один маленький нюанс - периферическим катетером далеко не всегда можно достать бедренную вену.

[ББ]

периферическим катетером далеко не всегда можно достать бедренную вену.

Конечно, если не попасть... То и не достанешь. глубина залегания менее 3 см практически у всех - если игла пуста - то не туда...

БЕДРЕННАЯ ВЕНА

Катетеризация бедренной вены — наиболее простой способ введения катетера в крупные вены; успех этой манипуляции превышает 90% . Хотя область введения катетера находится в паху, частота бактериальных осложнений катетеризации в течение 1-2 дней не превышает таковой при катетеризации других центральных вен .

Преимущества:

 

Простота введения.

 

Отсутствие риска пневмоторакса.

Недостатки:

 

Ограничивает сгибание ноги в тазобедренном суставе.

 

Тромбоз (10% попыток).

 

Пункция бедренной артерии (5% попыток).

Бедренный доступ особенно показан при проведении сердечно-лёгочной реанимации, так как проводящий катетеризацию врач не мешает своим коллегам, выполняющим непрямой массаж сердца; кроме того, отсутствует риск пневмоторакса.

АНАТОМИЯ

Поверхностные анатомические ориентиры большой подкожной вены нижней конечности показаны на рис. 4-3. Большая подкожная вена впадает в бедренную вену, а последняя после прохождения под паховой связкой получает название наружной подвздошной вены. Бедренная вена лежит в бедренном влагалище медиальнее одноименной артерии. В области паховой связки бедренное влагалище расположено на глубине нескольких сантиметров от поверхности кожи.

 

ТЕХНИКА ВВЕДЕНИЯ КАТЕТЕРА

Кожу обрабатывают антисептиками, как перед хирургическим вмешательством, включая сбривание волос в области катетеризации. Для катетеризации бедренной вены используют более длинные, чем применяемые обычно для периферических сосудов, катетеры и иглы. Необходимо иметь следующие инструменты.

Метод Сельдингера:

1. Игла в„–18 длиной 6-7 см.

2. Проводник 0,7 мм.

3. Катетер в„–16 длиной 16-20 см.

Метод введения катетера через иглу:

1. Игла в„–14 длиной не менее 5 см.

2. Катетер в„–16 длиной 16-20 см.

Бедренную артерию пальпируют в месте ее выхода из-под паховой связки. Артерия, как правило, располагается по средней линии между передней верхней остью подвздошной кости и лонным сращением. Вена должна располагаться на 1-2 см медиальное пальпируемой артерии, определяемой по пульсации. Иглу вводят под кожу скосом вперёд к плечам и проводят под углом 45В° к поверхности кожи. Игла должна попасть в вену на глубине от 2 до 4 см от поверхности кожи. После попадания иглы в сосуд снимают шприц и наблюдают за пульсацией. Если из иглы вытекает пульсирующая красная кровь, значит игла попала в бедренную артерию. В этом случае иглу удаляют и проводят тампонаду паховой области по меньшей мере в течение 10 мин.

Если катетер или проводник не проходит за иглу (а игла всё ещё в вене), то наклоните шприц, чтобы игла располагалась под меньшим углом к поверхности кожи (более параллельно). Подобная манипуляция поможет отодвинуть скос иглы от задней внутренней поверхности стенки вены и позволит провести катетер или проводник в просвет сосуда.

Обычно для катетеризации бедренной вены применяют катетеры длиной 15-20 см. Иногда используют более длинные катетеры, позволяющие войти в правое предсердие, но в этом случае повышается риск повреждения полой вены; кроме того, длинные катетеры часто являются причиной тромбообразования .

ВВЕДЕНИЕ «ВСЛЕПУЮ»

В тех случаях, когда не удаётся пальпировать бедренную артерию, для определения бедренной вены поступают следующим образом [8].

1. Проводят воображаемую линию между передней верхней остью подвздошной кости и лонным сращением, а затем делят её на 3 равные части.

2. Бедренная артерия располагается в месте соединения медиальной и средней третей этой линии.

3. Бедренная вена располагается на 1-2 см медиальное этого соединения.

Метод катетеризации бедренной вены «вслепую» имеет успех в 90-95% случаев [8].

КОММЕНТАРИЙ

Катетеризация бедренной вены — метод выбора при лёгочно-сердечной реанимации, а также для кратковременного доступа к центральным венам у больных в коматозном состоянии и у парализованных пациентов. Риск тромбоза и инфицирования минимален при длительности катетеризации до 3 дней [1, 8]. Этот доступ не рекомендуют применять у больных с выраженной коагулопатией вследствие высокого риска повреждения бедренной артерии.

Ссылочка. мне нравится.

http://lekmed.ru/info/literatyra/intensivnaya-terapiya_5.html

[Taravan]

А смысыл-то моей тирады в том, что: ДОКТОР ТАРОВАН! Прекратите тренироваться на больных!!!!!! Будте человечнее и люди к вам потянутся. А хвалится вам вообщем-то и не чем!

О чём это? Уж не сплю ли я ? Плюсик поставлю за эмоциональность, а так непонятно чего человек хочет. Какие тренировки? Уж не на нём ли я тренировался? Может руку не туда пришил или чего ещё? Кто знает?

 

вы ведь не родились с этим навыком, вы его приобрели в процессе как раз тренировки...

Нет, он его приобрёл в процессе похода по магазинам.......

[papaR]

Конечно, если не попасть... То и не достанешь. глубина залегания менее 3 см практически у всех - если игла пуста - то не туда...

 

Дорогой коллега!

 

Дело все в том, что за то недолгое время, что я работаю врачом-реаниматологом (с1986 года) в различных стационарах и ССиНМП Москвы, мне периодически встречались пациенты, у которых глубина залегания несколько превышала эти самые 3 см. Иногда даже стандартная игла от Цетрофикса не достает. Я понимаю, что,наверное, это только мне так везет... Но я так, поделиться опытом...

[Taravan]

Кстати, коллеги, катетеризация центральных вен (особенно подключичной), помимо ранних и непосредственно жизнеопасных осложнений, имеет еще ряд отсроченных и поздних осложнений, которые мы не видим ввиду того, что к моменту их развития больной уже находится вне поля нашего внимания.

" Вне поля.....". Это если по простому или в морге или выздоровел. В любом случае не зря делали. Опять товарисч пугает.

 

.

А бедренную венку освоить периферическим - не судьба? Конечно, нам где осложнений побольше, и по тяжести - покруче, нужно........ Мы простых путей не ищем.

"Мы" ищем как раз простые пути. Альтернативы ярёмке нет хотя бы из -за одного обстоятельства - не надо раздевать больного. Это очень удобно, особенно зимой. А бедро находится в штанах, там же находится говно которое вывалилось при шоке,да если и не вывалилось - всё равно не самое чистое место.

[ББ]

Но я так, поделиться опытом...

Видите ли, чтобы толщина подкожных запасов в этом месте была более 2-3 см вес должен быть около 200 кг. Или это Мак Дональдс на москвичах так сказался?

Этот доступ используется для забора крови из вен надпочечников у больных с Кушингоидом, проблем с глубоким залеганием нет. По крайней мере в тех 500 с небольшим, где я участвовал лично.

По поводу "раздевать-не раздевать" в том же 1986 году, в городе Новосибирске, на монументе Славы упал мужичёк. Пьяненький. До того как впасть в кому, рассказал клинику ИМ (внезапная острая боль под лопаткой, с иррадиацией ,аритмией, и пр.)бригада приехала через 3 минуты - пал практически в прямой видимости Ленинской подстанции. Доставили в терапию там - раздели в приёмнике, записали ЭКГ (подтвердили трансмуральный!!! ИМ)подняли на этаж в терапию, и при перекладывании обнаружили кровь на простыне. При осмотре - маленькую дырочку от 5,6мм под левой лопаткой. Детишки с мелкашкой развлекались. Мужичка попробовали переправить в кардиохирургию, но не довезли... Потом был суд.

Кака в штанах, конечно не гут, но в типичном месте пункции её все-таки нет. Она несколько ниже скапливается. Если , конечно, никто не намажет...

[Taravan]

По поводу "раздевать-не раздевать" ......

Нет на скорой на уличном вызове в зимнюю стужу ни возможности раздеть больного ( пострадавшиХ ), ни времени. В абсолютном большинстве случаев это и не нужно.

[ББ]

Нет на скорой на уличном вызове в зимнюю стужу ни возможности раздеть больного ( пострадавшиХ ), ни времени.

Те же аргументы приводил на суде врач. Не впечатлило. Положено - осмотр, не выполнил - тюрьма. Если правильно помню - по три года, с "без права" два... Приемник не сел...

[Taravan]

Посадить могут любого и за что угодно, так что это не аргумент. Адвокат плохой, администрация станции слила сотрудника; сам дурак в конце концов. Вообще дырочку от мелкашки в темноте заметить проблематично, особенно в складках кожи. Так что легенда про посадку малодостоверна и больше похожа на страшилку или судебный беспредел. И потом, интересно - доктор пошёл в зону вместе со стрелками или вместо стрелков?

[ББ]

Посадить могут любого и за что угодно, так что это не аргумент.Так что легенда про посадку малодостоверна и больше похожа на страшилку или судебный беспредел. И потом, интересно - доктор пошёл в зону вместе со стрелками или вместо стрелков?

Совершенно верно, так зачем лишний раз подставляться?

легенда про посадку малодостоверна .......доктор пошёл в зону вместе со стрелками или вместо стрелков?

Я не был участником тех событий, но освободившийся "инструмент" с той бригады (справедливо поделенный между коллегами) таскал по вызовам не один год. Доктора осудили где-то на пол года раньше стрелков. Так, малолетние сопляки с балкона пальнули, и пошли дальше по своим делам...

Эпизод 2 , не менее трагичный. Юноша в драке получает несколько поверхностных ножевых ранений, и отбившись самостоятельно поймал машину,водитель которой перевязал раны видимые снаружи. Был доставлен в больницу - труп. Одно из ранений пришлось то ли в бедренную, то ли в крупную ветвь на уровне колена. Когда сняли в приемнике штаны (спортивные, двухслойные,из ткани типа "болонья" ) оттуда выпало несколько сгустков килограмма по полтора-два. Снаружи практически ничего видно не было - ну так,просто измазан кровищей... Не более. Правда, тут никто не сел.

[Taravan]

Вот эта то история совершенно обычная. Верю.

[kalupsto]

Не надо мудрить с внутренней и бедренной...

 

очень хорошо получается наружная ярема G18 без проблем туда лезет...

поднимаем ноги опускаем голову, катетер входить полностью свободно, обычно вена быстро наполняется с палец толщиной. при извлечении иглы пережимаем вену пальцем ниже введения катетера для исключения эмболии... за наружную ярему еще кого нибудь сажали, особенно в случае клинической смерти?.. у нас уже две успешные реанимации катетер в наружной яреме.

и кстати зачем вообще реанимировать если в приемке к больной подойдут как минимум через 10-12 минут, как правило за это время больная даж при вентиляции мешком Амбу на дофамине, без 100% кислорода быстро на тот свет отходит.

 

внутренняя и бедренная только когда с наружной проблемы

[Taravan]

В "условиях недостаточной освещённости", а на скорой часто бывают " условия недостаточной освещённости" наружка не прокатит, её и на свету плохо видно. А пункция ВЯВ метод "слепой" и в этом недостатке одно из его достоинств - приходилось и впотёмках делать и при свете уличного фонаря и при свете луны.

[kalupsto]

Освещали карманным фонариком от сотового... все было видно.

[Bembis]

Пару слов в дополнение о пункции и катетеризации бедренной вены. К техническим погрешностям следует считать пункцию бедренной артерии с гораздо большей частотой, нежели 5%. В некоторых случаях встречается её повреждения и проколы как вены так и артерии. Метод через проводник нередко требует дилататор, точнее нормальный комплект. При ошибочной пункции бедренной артерии необходим специальный манжет - минимум её экспозиции 20 мин. Лично мне этот доступ тоже кажется удобным в конкретных ситуациях. По возможности избегать его следует у пациентов с кардиогенными да и возможно другими шоками ввиду того, если в стационаре возможно будет рассматриваться вопрос суппорта кровообращения.

[papaR]

Видите ли, чтобы толщина подкожных запасов в этом месте была более 2-3 см вес должен быть около 200 кг. Или это Мак Дональдс на москвичах так сказался?

Этот доступ используется для забора крови из вен надпочечников у больных с Кушингоидом, проблем с глубоким залеганием нет. По крайней мере в тех 500 с небольшим, где я участвовал лично.

.

Мой опыт малость побольше, почему и говорю. 200 кг не обязательно (кстати, в свое время в Склифе активно отрабатывалась методика катетеризации магистральных вен под УЗИ-контролем. Поэтому мое наблюдение визуализировано). Кроме того, Bembis уже сказал про пункцию артерии

 

Теперь два слова про раздевание.

 

Раздевать, конечно, надо, только ворочать пациента со сломанными ногами, тазом и т.д. лучше все-таки тогда, когда он под наркозом. А для этого и яремка, и подключичка одходят лучше, ибо доступнее.

 

Кстати, я вовсе не враг бедренной вены. В стационаре всегда ее любил, да и сейчас активно использую. Но не на улице.

[kalupsto]

Делать внутреннюю яремную не только опасно, но еще и со стороны начальства будут косо смотреть..

 

на вызове сак? геммораж дедуля 72 года, на лавочке возле аптеке дыхание 8, периодически апное, западение языка. Ад 100/60, аспирация, кома 1 сахар 4.3 пульс 101... менингизм.

 

интубировал нативом без релаксантов ))) трубочку получилось не спервого раза запихарить... глоточный рефлекс отсутствовал а связки боролись, но со стилетом пропихнул... на ВВЛ ТМТ 50% о2 самостоятельное дыхание в течении 10 минут раздышался... 20 ЧДД.. и АД поднялось 170/100 (как говориться патогенетическая терапия отека мозга.. оксигенация ) в стационаре в приемке дышал уже через трубу самостоятельно. в стационаре сделали пункцию ликвор кровь

 

перед интубацией пытались вену найти с целью введения стандартных препаратов при онмк, да еще и перестраховаться в сумке есть седуксен, если уж дисфагии кокретной нет чтоб седуксеном рефлексы задавить --- сделал внутреннюю ярему G16 (т.к. не нашли переферию, наружную ярему ), попал сразу без осложнений. но еще попало от старшего врача подстанции.. )))) необосновано )))

 

говорит ... если не уверен что сделаешь интубацию без седуксена зачем лезешь... говорит что для интубации не обязателен внутривенный доступ .. так что доктора делайте интубацию нативом (посути все равно миорелаксантов нет)!!!

а ярему делайте только в случаях клин смерти...

[papaR]

 

говорит ... если не уверен что сделаешь интубацию без седуксена зачем лезешь... говорит что для интубации не обязателен внутривенный доступ .. так что доктора делайте интубацию нативом (посути все равно миорелаксантов нет)!!!

а ярему делайте только в случаях клин смерти...

Дурак ваш старший врач.

[drlys]

Нам выдали вот такие наборы для КЦВ, так уж лучше периферическим во ВЯ , чем заморачиваться с таким набором

[Граф]

Неплохие, кстати, наборы. Чем-то напоминают аналогичные бибрауновские. Для внутренней яремной самое то. Чем Вам не нравятся?