Умирание с электрокардиостимулятором

[mefod]

Уважаемые коллеги, помогите, пожалуйста, разобраться в ситуации.

Недавно пришлось быть на вызове по поводу "умирает" у мужчины с ПИКС и т.д. 79 лет. При осмотре,кратко-кома, дыхание патологическое с апноэ до 15-20 сек. Давление 20-30 мм рт ст. Данное состояние около 12 часов,в последнюю неделю тенденция к гипотонии. А сердце, соответственно, работает неплохо, динамики по экг нет.

Помогите-1.сколько длится такое состояние

2. Есть ли нормативные документы, в т.ч. по констатации

3. Тактика в случае разной степени вменяемости родственников

 

Заранее спасибо

[MR112]

...Недавно пришлось быть на вызове по поводу "умирает" у мужчины с ПИКС и т.д. 79 лет... состояние около 12 часов,в последнюю неделю тенденция к гипотонии...

А от чего умирает то?

[mefod]

Создается впечатление, что от старости и болезней, но сердечко работает красиво и чуть давления поддерживает, грубой очаговости, других значимых нарушений не обнаружено

[Medik777]

А кардиостимулятор при чём?

[mefod]

Извиняюсь за серость, поэтому и задаю вопрос- человек практически умер, а сердце работает

[Medik777]

Так стоит у него ЭКС или нет?

[mefod]

стоит и работает

[Teal]

Давление 20-30 мм рт ст. Данное состояние около 12 часов,в последнюю неделю тенденция к гипотонии. А сердце, соответственно, работает неплохо, динамики по экг нет.

Вопросов возникает масса, задам один. Судя по тексту - пациент находится дома, соответственно катетера в артерии для измерения АД инвазивным способом у него нет. Т.е. АД "20-30" измеряется по методу Короткова? Я не Станиславский, но - "Не верю!". Независимо от наличия искусственной электрической активности миокард должен еще иметь и достаточную перфузию для обеспечения работоспособности... Короче - уважаемый автор - что-то Вы мудрите, ИМХО...

[Medik777]

стоит и работает

Вот поэтому то дедушка еще жив. Хотя назвать это жизнью нельзя.

[чУмNick]

Пока сердце работает - человек еще не умер (ну за исключением "мозговой смерти", подтвержденной цереброангиографией и другими "карманными" методами). Потому как-то о "констатации" говорить несколько преждевременно.

Но это если "работает" именно "сердце" - т.е. есть на ЭКГ имеется не просто стимул ЭКС, но и электрический ответ на него миокарда (т.е. комплекс QRS).

Кстати, в Вашем примере, при АД "20-30 мм рт ст." говорить, что "сердце работает неплохо" как-то тоже не вполне комильфо. "Неплохо" работающее сердце не только отображает свою электрическую активность на ЭКГ, но и способно поддерживать более приличную гемодинамику (в отсутствие других причин арт. гипотензии - например гиповолемии).

Так что приведенная клиническая картинка независимо от ЭКС вполне может рассматриваться просто как случай выраженной артериальной гипотензии у дедушки. Так может попробовать полечить, исходя из этого, глядишь и получится? Или ну его наф, "померла так померла"?

Впрочем, если не трогать его, то "такое состояние" долго не продлится... Довольно быстро при таком недостаточном для перфузии тканей и органов (голова уже "отъехала") от гипоксии загнется и миокард - перестанет отвечать на стимулы ЭКС.

Останутся на ЭКГ одни лишь спайки ЭКС (в зависимости от заряда батарейки лет на несколько еще) - вот тогда уже можно будет и о смерти говорить, и законстатировать побыстрее.

Хм...

[Teal]

Пока сердце работает - человек еще не умер (ну за исключением "мозговой смерти", подтвержденной цереброангиографией и другими "карманными" методами). Потому как-то о "констатации" говорить несколько преждевременно.

Но это если "работает" именно "сердце" - т.е. есть на ЭКГ имеется не просто стимул ЭКС, но и электрический ответ на него миокарда (т.е. комплекс QRS).

+! Спасибо, коллега, полностью поддерживаю, поленился сам писать настолько подробно, тем более, что нутром чую какую-то косячину в изложении топикстартера

[чУмNick]

...в изложении топикстартера

В изложении топикстартера мне вообще какой-то криминалоидный душок мерещится.

Типа приехал к тяжелому, как бы его не диагностировать ("да чего уж там, помирает он от старости и от болезней", "а чего ж вы хотели - Бог дал, Бог взял", "помер Максим, да и ладно с ним"...), и уж тем более не лечить, а законстатировать по быстрому. Но так, чтоб потом по попке не влетело...

Ага, блин...

...подушку наложить! И не кислородную!

 

 

И кстати, общее впечатление, довольно нередко многие коллеги плохо/вообще_не представляющие себе принципы работы ЭКС любят на них списать все что угодно - "от холеры и проказы, до чумы и плача детей". И госпитализировать под шумок "нарушение работы ЭКС".

 

*************************************************

Лично у меня (даже в таком скудном изложении) почему-то мерещится гиповолемия и идея подлить дедулю, э? Чего скажете, коллеги?

[mefod]

Как иногда бывает- "СП" вызвали родственники с целью сделать "хоть что-нибудь". Уже заявлял, что к данной ситуации был ( и остаюсь)не готов. Насчет криминала- не могу твердо возразить, так как нет опыта в данной ситуации. Еще раз вопрос к Корифеям- конечно, можно было нагрузить деда объемом, (как по-вашему, сколько времени может уйти на лечение в описанной ситуации?). Вопрос о госпитализации с вероятно мертвым мозгом- гипотония,отсутствие мочи 12 часов, патологическое дыхание,кома ближе к глубокой.

Не думаю, что мог бы его вытянуть ( хотя ,верю и знаю...надо) Но когда руки опустятся- полный конец, а батарея с сердцем могут продолжать работать-что делать? Насчет "по попке"- близко, а транспортабельность и перспектива?

[Trepalcin]

Если пожилой человек ,,затяжелеет" дома,он обречён...Столько жидкости,сколько надо-они никогда не получают...Спросишь родственников-поите,кормите? -Да,да!Целых три ложки воды выпил за сутки!И пол-яйца скушал!

[Medik777]

почему-то мерещится гиповолемия и идея подлить дедулю, э? Чего скажете, коллеги?

Ню, оно подлить, конечно, не мешает.

 

 

 

а транспортабельность и перспектива?

Думаю, что вы не Господь, чтобы такими вопросами задаваться. Лейте и везите. Конечно, в дороге может быть все что угодно, но это уже не Ваша головная боль. Во всяком случае, прокурору Вас упрекнуть будет не в чем.

 

Спросишь родственников-поите,кормите? -Да,да!Целых три ложки воды выпил за сутки!И пол-яйца скушал!

Чур меня чур от таких родственничков

[Trepalcin]

Ну так ведь они не медики...Да и в больницах-то же самое...В реанимацих с недоливом-переливом ещё более-менее,а в обычных отделениях в этом вопросе-полный сумбур...

[mefod]

Спасибо за точки зрения, есть над чем подумать, но,все таки-есть ли ссылки на оф. бумаги?

[Medik777]

Ну так ведь они не медики...

Уважаемый коллега, дык ведь для этого медицинского образования не требуется.

 

но,все таки-есть ли ссылки на оф. бумаги?

Официальные денежные бумаги Вам прокурор пришлёт, причем заказным письмом.

[mefod]

И еще... Диагноз направления при удачной транспортировке???

[Trepalcin]

Да? Хм...Ну,на свадьбе,например,заниматься подсчётом литража залитого унутрь и тут же у забора выписанного-выблеванного не надо...А у тяжёлого больного надо считать...

[чУмNick]

...к данной ситуации был ( и остаюсь)не готов...

...когда руки опустятся- полный конец, а батарея с сердцем могут продолжать работать-что делать?...

Чтобы руки не опускались, надо быть готовым к "данным" ситуациям. А чтобы быть к ним готовым (да проститься мне тавтология) надо готовиться к тем ситуациям, в которые есть немаленькая вероятность попасть.

И отстаньте Вы в рассуждениях от ЭКС! Пока сердце работает (неважно от стимулятора или от синуса) - больной живет (еще раз - за исключением некоторых отдельных ситуаций). Пусть даже и низенько живет. Потому - надо не "опускать руки", а лечить (опять же за исключением отдельных ситуаций, когда "еще живого" лечить не надо).

Для того, чтобы лечить, нужно представлять себе возможные патомеханизмы чуток более подробно, чем просто "от старости и болезней". Вот например ежели "от старости" - то какие вероятные механизмы танатогенеза?

 

Насчет "сколько времени уйдет на лечёбу" я не скажу - как дела пойдут. А Вы куда-то торопитесь?

 

Насчет "с мертвым мозгом", тут, знаете ли, не нам с вами судить (не имея в кармане цереброангиографа). Делай что должно, а там будь что будет.

 

Кстати навеяло мемори про вызов на "помирает" к одному престарелому пациенту с кучей всякой терминальной патологии. И "ХСН 7-8 стадии", и вроде как "рак инкурабельный"... И поплохел дед не счас, а уже сколько-то часов назад, и при осмотре был уже в полной несознанке, с АД чуток повыше плинтуса и прекращающимися неэффективными агональными подвздохами... Но вот ведь "беда" - сердце у него ра-бо-та-ло! Плюнули, затрубили, вентилировать стали, в вену полили - в РО свезли. А назавтра из РО он вполне себе ожившим до прежнего уровня поехал в отделение. И выписался таки потом домой! Потому как в РО в анализ крови сахар у него оказался 1,9. Подсластили деду жисть, он и решил еще чуть пожить...

Такие "опытные целофанопаты" зачастую гораздо устойчивее к гипоксии, чем "молодой-здоровый". За остатки своего энцефалона они держаться покрепче.

[Medik777]

Да? Хм...Ну,на свадьбе,например,заниматься подсчётом литража залитого унутрь и тут же у забора выписанного-выблеванного не надо...А у тяжёлого больного надо считать...

Коллега, да я не про жидкость. Меня пол-яйца скосило

 

И еще... Диагноз направления при удачной транспортировке???

Ну, батенька, Вам мёд, да еще и ложкой. А подумать?

[mefod]

Спасибо,но не то..

[Medik777]

 

Потому как в РО в анализ крови сахар у него оказался 1,9.

Ай-ай-ай! А не вариант был дедуле сахарок на ДГЭ измерить?

[Bembis]

Создается впечатление, что от старости и болезней, но сердечко работает красиво и чуть давления поддерживает, грубой очаговости, других значимых нарушений не обнаружено

 

Определитесь что работает сердце или стимулятор. Это две разные вещи. Если на ЭКГ видны только комплексы стимуляции - то это остановка. Если есть ответы на комплексы - оценивайте их. Т.е. в этом случае, если адекватные ответы миокарда на стимуляцию есть, то возможно ваш пациент умирает от кровотечения например.