Банально...

[Geka]

И никакой, заметьте, боли.

Классификация клинических форм ОИМ основана на преобладающей клинической симптоматике. Это не значит, что не было характерных болей за грудиной.

[MR112]

ТЭЛА находят у 98-99% на вскрытии... Никаких данных за ТЭЛА на ЭКГ нет.

Кстати, есть же T инверсии на III и AVF. Не всегда же только на грудных V1-v3 (в нашем случае они за ОИМ и против ТЭЛА), ну да и RBBB нет. Хрен знает в общем. Я бы бегал между ОИМ и ТЭЛА. Конечное решение сбросил бы кардиологу в сердечную реанимацию факсом.

 

Но терапию как и говорил выше, + с добавлениями сейчас, предложил бы:

 

-Ringer Ac (подход к вене)

-Метопролол 15-20mg i.v.

-Диазепам (только если пойдут судороги, белки и.т.п.)

-Аспирин

-По возможности гепарин или клексан

-Кислород однозначно (кстати коллеги так и не написали про сатурацию (SpO2).

-Наркота (у нас Oxanest 2-5mg (кстати очень советую, отличный препарат. Не блюют, эффет хороший, сильный и мягкий одновременно, сильнее Морфина раза в 3 как минимум))

-С мигалками в стационар широкого профиля.

[Фонендоскоп]

-Наркота (у нас Oxanest 2-5mg)

Зачем этому больному наркота?

[MR112]

Зачем этому больному наркота?

А вот это уже наши стандарты.

 

Буть добр раз сказал А, сделай Б. Тут все четко и конкретно. Раз вы ставите ОИМ, наркота показана. А вы что, не делали? Был сильно пьян и побоялись?

[drlys]

Зачем этому больному наркота?

Ну, если ставить ОИМ- для уменьшения преднагрузки. А если Sd отмены с судорогами, то не показана.

[нарколог]

И все-таки откуда ОИМ??? Алкогольная кардиомиопатия - согласен, но ОИМ... сомневаюсь,однако...

В стационаре тропониновый тест проводили???

Я так понял,что в блоке болезного у Вас приняли,но диагноз ОИМ установлен не был. ОИМ выставлялся уже ретроспективно. Неизвестной давности... Где рубцовые изменения???

[drlys]

А кто сказал, что ОИМ не может быть на фоне абстиенции, алкогольной, или другой кардиомиопатии. Если брать в рассчет клинику- наркологический больной, если взять ЭКГ, я бы госпитализировал в кардиологию.

Алкогольная кардиомиопатия - согласен, но ОИМ... сомневаюсь,однако...

ОИМ- диагноз динамический, что мы и имеем в данной ситуации- ухудшение ЭКГ налицо. Но окончательно, есс-но уточнят в стационаре (морге)- отсюда и тактика.

[MYG]

Раз вы ставите ОИМ, наркота показана.

Зачем наркотики, если нет болей??? Вовсе не всем пациентам с ОИМ показана наркота. Госпитализация - дело правильное, но вот насчет инфаркта... Есть гипокинезы по Эхо, какой тропонин? Без этого по одной ЭКГ диагноз ИМ не поставить. Болезней много, а зубец Т - один.

[Фонендоскоп]

1. Раз вы ставите ОИМ, наркота показана.

2. А вы что, не делали?

 

1. Наркота показана при болевом синдроме.

2. Нет, не делали.

[drlys]

Зачем наркотики, если нет болей???

Меня учили так- нет болей- не факт,что инфаркта нет- делай наркотики для снижения преднагрузки. Аналогично, если политравма в коме- делай наркотики для уменьшения афферентнтой импульсациии.

[Фонендоскоп]

делай наркотики для снижения преднагрузки.

Для этого у нас есть Нитропрепараты.

[MR112]

Для этого у нас есть Нитропрепараты.

А вот и несогласная я.

 

PS

Тут нашел. Очень странные впечатления от прочитанного. Убивает использование анальгина при инфаркте... в общем избитая тема, но вот почему то упорно пишут про Анальгин. Наверно в стране нужно больше трупов.

http://www.medeffect.ru/first/first-0033.shtml

[Neuron]

....Кардиоблок, конечно, счастлив был безмерно.... поставили ОИМ .....

 

Как чувствовал. Что-то меня "сердечное" свербило с самого начала. Я не зря подчеркнул "найти или ислючить ... инфаркт" в моём перvом ответе. Всётаки мною предложенный кислородик так и да оказался бы сдесь очень даже кстати.

[Катямба]

Буть добр раз сказал А, сделай Б. Тут все четко и конкретно. Раз вы ставите ОИМ, наркота показана. А вы что, не делали? Был сильно пьян и побоялись?

Не были уверены, что ОИМ, вот и не сделали. Трезв он был, поэтому и тряхануло.

 

побоялись?

Обижаешь, Раймо.

 

'[/size]Как чувствовал. Что-то меня "сердечное" свербило с самого начала. Я не зря подчеркнул "найти или ислючить ... инфаркт" в моём перvом ответе. Всётаки мною предложенный кислородик так и да оказался бы сдесь очень даже кстати

Справедливости ради, надо отметить, что чуйка сработала у doktor-chert, у Вас. Ток ведь кислород Вы предлагали дать на абстинушку. Да и уверенности полной нет, в том что же это было..

[MR112]

Справедливости ради, надо отметить, что чуйка сработала у doktor-chert, у Вас. Ток ведь кислород Вы предлагали дать на абстинушку. Да и уверенности полной нет, в том что же это было..

 

Ну, там многие требовали ЭКГ. Не просто так же. И ритм урядить предлагали, тоже не просто так.

[Катямба]

Есть гипокинезы по Эхо, какой тропонин? Без этого по одной ЭКГ диагноз ИМ не поставить. Болезней много, а зубец Т - один.

 

Наверняка не знаю, как предположение, что тропониновый тест отрицательный, трансаминазы повышены ( но человек то пил), на ЭХО-гипо- или акинезия. Вот они и поставили неизвестную давность.

[andrey]

Извините не все просмотрел...панкреатит такую штуку может выдать.Какая амилаза?

[чУмNick]

...панкреатит такую штуку может выдать...

А уж какие штуки может выдавать мощный и длительный прием алкоголя... Или всякая разная психиатрия! Мммм! Закачаешься!

Можете полюбопытствовать в коллекциях Irene!

[andrey]

Смотрел конечно, и книжку ее прочитал...хотелось "привязать" к этому больному.

[Катямба]

Закачаешься!

 

Я надеялась на более развернутое Ваше мнение.

[Neuron]

Справедливости ради, надо отметить, что чуйка сработала у doktor-chert, у Вас. Ток ведь кислород Вы предлагали дать на абстинушку. Да и уверенности полной нет, в том что же это было..

 

Вы тут не всовсем правы. Если чесно подайти к воросу, то алкогольныю абстененцию я не рассматривал вообще. У меня другие мысли были по поводу его состояния относящегося к алкоголю. Что касается моей рекоменданции дать ему кислород, то это как раз отнсилось больше к подозреваемым мной за кулисами "сердечных" проблем. Если вы внимательно следили за моим последующими ответами (особенно за моей с Наркологом перестрелкой) то на 2й странице (3й пост сверху) я изложил свои мысли относительно моей рекоменцаии дать этому больному кислород. Но и конечно же я не был уверен что с больным. Это, по-моиму, естественно когда кейсы обсуждаются виртуально. Я не вижу/не видел этого больного. Могу только догадываться/подозревать ссылаясь на тот лимит информации который изначально был предоставлен.

[чУмNick]

Я надеялась на более развернутое Ваше мнение.

"Так тут уже столько мнений было высказано! С некоторыми я согласен!" (с) Ну хорошо, счаз развернусь!

 

В чем вопрос: чем болеет пациент или есть ли ОИМ? Или что с ним делать?

 

Базовая диагностика ОИМ строится на трех китах - клиника, ЭКГ, лаборатория. В последнее время - с акцентом на лабораторию. Доп. методжы - ЭхоКГ, сцинтиграфии, КАГ, ЯМР и прочие прИмудрости...

 

Типичной для ОИМ клиники тут не было. Что его конечно не отрицает, однако ж не добавляет баллов в его пользу.

 

Данных лабораторной диагностики нет. Данных дополнительных методов - тем более.

 

Динамика ЭКГ, скажу прямо, конечно же монструозна, но вот есть в ней некоторые нестыковки для ОИМ. Попробую описать свои ощущения:

- прямых признаков за ОИМ, т.е. некроза миокарда ("падение" R->Q->QS) нет. QRS вроде как не меняется.

- есть изменения реполяризации в виде инверсии Т, но это не является абсолютно специфичным признаком ОИМ. Как справедливо цитироовал MYG "болезней много - зубец Т один"

- сама по себе динамика изменений реполяризации (углубления Т) типична для ОИМ. НО! Скорость таковой - абсолютно нехарактерно. Подобную динамику неQ-ОИМ по передней стенке претерпевает обычно за дни, а не за часы!

- есть изменения реполяризации в виде нарастающей элевации ST в правых грудных отведениях - трансмуральный ОИМ? НО! Где подтверждающая элевация в отведениях от конечностей? Где, в конце концов внятные реципроки по нижней стенке?

 

Таким образом, я не то чтобы категорически отрицаю тут наличие ОИМ, я просто не вижу достаточного количества аргументов в его пользу.

В то же время изменения реполяризации на фоне токсических влияний могут приобретать крайне причудливые и фантастические очертания! Об этом даже отдельная книжка есть, вот Andrey ее читал

 

Ergo: 1) Чем болет пациент? - Несомненно наличие алкогольной болезни (ну, тут её гораздо профессиональнее меня уже потолковали), а также связанной с ней (как я понял) эпилепсией.

2) Есть ли ОИМ? - Докладываю: А пёс его знает! (см. выше)

3) Что с ним делать? - я б от греха сволок бы его в больничку с диагнозом "ОКС". Там диагностических возможностей поболее, а риска ему крякнуться (а СП сесть на отполированную скамью) поменее.

[Катямба]

Вы тут не всовсем правы.

 

Не хотела Вас обидеть, перечитала все Ваши посты по данной теме, Вы действительно советовали снять ЭКГ, для исключения ОКС, аритмий. Видимо я (и Нарколог) решила, что кислород Вы предлагаете дать для лечения ААС, потому что остальные предложенные Вами препараты в зачет к алкогольным делам. Вы же не предлагали аспирин с метопрололом.

 

 

To чУмNick: Дело ясное, что дело темное (С)

Спасибо за развернутый ответ.

[Neuron]

...остальные предложенные Вами препараты в зачет к алкогольным делам. Вы же не предлагали аспирин с метопрололом.

 

Катямба,

Да я не обиделся. Всё нормально!

Я, скорей всго, сам с самого начала должен был дать более детальный ответ и подробней аргументировать свою предложенную тера-тактику.

 

Вы совершенно правы и очень правельно подметили. Я ничего "сердечного" не предлогал! Моё личное отношение к аритмиям такое - не знаеш / не уверн что у больного (нет результатов ЭКГ- нет лечения) - ничего кроме общей физиологической поддержки (пока не будет определён/уточнен диагноз) не давай. Госпитализация с дальшим уточением диагноза и соответстующее фианльному диагнозу лечение. Это моё такое мнение.

 

Что касается предложенной тактики в зачет к алкогольным делам. Я не думал о ААС вообще. Я не такой профи с алкоголиками как Нарколог и ему тут виднее больше со своей профессиональной колокольни, но мне кажется за такой мизерный промежуток/паузы между приёмом алкогля абстенентный сидром ну никак не мог развиться. IMHO!

Моё предположение было просто - перепой который стал тригером его неврологичеких проблем и вызвал аритмию (или OИМ). Или интоксикация каким-то алкоголь-заменителем с теме же последствиями. Я не зря Вас спросил (и даже подчеркнул) не узнавали ли Вы у больного что именно он пил. Моя тактика была направлена не только на общую физ. поддержку, но и на недифференцированную алкогольную детоксикацию. В слjuбом случае, был или не был у него ИМ, мной предложення тактика для ДГ этапа хуже ему не сделала. Лучше - возможно.

[нарколог]

А где тут аритмия,коллеги??? Тахикардия,алкогольная кардиомиопатия со снижением кровоснабжения по передней стенке - согласен, но ни ОИМа,ни аритмии я не вижу!!!

Кидайтесь тапками,но мне совершенно непонятно чем сей болезный отличается от тех сотен поцев ,которых госпитализируют в наркологию??? В моей богоспасаемой больничке он дальше отделения неотложной наркологической помощи не пошел,даже в реанимацию нашу его бы брать не стали...

То состояние,которое имеет место у больного, обусловлено токсическим влиянием алкоголя на миокард. Это не аппендицит - этой патологии не 2 часа от роду,все это благоприобретенное за годы пьянства. На фоне длительного запоя и на высоте абстиненции кардиальная патология несколько подобострилась, но ... купируйте абстиненцию и все пройдет...

Для полноты ощущений неплохо было бы взглянуть на старые пленки...