Грудная клетка.

[migraineur]

Это классика. Удар грудной клеткой об руль --- разрыв или острое расслоение грудного отдела аорты (поскольку нет изменений на ЭКГ [не сердце] и живот не болит [не печень]). Не умер сразу по двум причинам: первое -- не разрыв, а расслоение; второе -- даже при разрыве возможно образование гематомы, которая будет сдерживать кровотечение.

[чУмNick]

...разрыв или острое расслоение грудного отдела аорты...

Плюсуюсь

[MYG]

разрыв или острое расслоение грудного отдела аорты

И я об этом подумал. ЭхоКГ надобно. Сразу исключим массивную ТЭЛА, тампонаду, ОЛЖН. Да и аорту можно посмотреть.

[andrey]

Не буду больше тянуть.Напряженный гемопневмоторакс оказался.Разрыв легкого.

История из жизни.

[Referentum]

Следовательно, первый вариант: необходимо было более полно осмотреть больного! НО! при травме (разрыве) легкого в любом случае должны быть плевропульмональные признаки - кашель, связь боли в груди с актом дыхания, кровохарканье (пусть и незначительное), ну и, конечно же, объективные признаки (помните, говорил о сравнительной дыхательной экскурсии левой и правой половин гр.клетки, состояние межреберных промежутков и т.д.) + положение больного.

Хотя и расслоение аорты тоже красиво, но... исход в этом случае - гемоперикард (либо тот же гемоторакс). Но в этом случае важно описание характера болевых ощущений (миграция, иррадиация и т.д.)!

Изменено 18 Января, 2010 в 08:02 пользователем Referentum

[andrey]

Нет,не было ни кашля,ни отставания грудной клетки.Обследован хирургами накануне,могли они пропустить разрыв?

В стационаре пунктировали пл.полость-кровь.....больной умирает через 6 часов.

Вскрытие-разрыв легкого,во как.

Сам я как и Вы поставил,гемоперикард,кардигенный шок.(ориентировался на хирургов)

Но развитие с разрывом,меня несколько удивило.

Вот такая ..не совсем классическая правда жизни.

[docent]

C разрывом легкого ничего загадочного нет - был сильный удар, разрыв легкого имеет полное право быть, а отсюда и гемопневмоторакс. Но, не совсем понятна аускультативная картина, а тем более напряженного -

В легких: ослабленое дыхание в нижних долях слева.

больше смахивающая на небольшое кол-во жидкости в левой плевральной полости, не более того, и совсем не соответствующее описанной клинике.

[Катямба]

а я то права оказалась!

[Referentum]

C разрывом легкого ничего загадочного нет - был сильный удар, разрыв легкого имеет полное право быть, а отсюда и гемопневмоторакс. Но, не совсем понятна аускультативная картина, а тем более напряженного -

больше смахивающая на небольшое кол-во жидкости в левой плевральной полости, не более того, и совсем не соответствующее описанной клинике.

 

Совершенно с Вами согласен, docent! Ну, убейте меня, но такая клиническая картина, которую описал автор - урезанная со всех боков!((( К тому же, напряженный гемо-пневмоторакс без аускультативной картины - казуистика!) Либо, что более вероятно, страдало качество первичного осмотра!!! Уж, простите, но диагноз гемо-пневмоторакса (тем более с такими гемодинамическими нарушениями, существенно отразившимися на общем состоянии) можно поставить при одном только поверхностном осмотре - достаточно раздеть больного до пояса (на практике видел не раз!).

 

а я то права оказалась!

 

Да все правы оказались - вопрос в диагностическом подходе, так сказать, в клиническом мышлении!))) Сказали "а", - скажите "б", т.е. обоснуйте!)))

[Катямба]

 (тем более с такими гемодинамическими нарушениями, существенно отразившимися на общем состоянии) можно поставить при одном только поверхностном осмотре - достаточно раздеть больного до пояса (на практике видел не раз!).

Так ведь ослаблено дыхание было слева!-вот вам и жидкость, какая жидкость может быть в легком после травмы?- кровь. Вот те и гемоторакс, который я предположила, а он еще и пневмо- оказался. Случай то простой! Задачка легкая.

[andrey]

Можно-то можно,Вы никогда "в поле" не работали?Я тоже не первый десяток на скорой,писал-не классическая ситуация,не по учебнику.

[Referentum]

Так ведь ослаблено дыхание было слева!-вот вам и жидкость, какая жидкость может быть в легком после травмы?- кровь. Вот те и гемоторакс, который я предположила, а он еще и пневмо- оказался. Случай то простой! Задачка легкая.

 

Ох, никто и не спорит, что - сложная!))) "Ослабление дыхания" - честно, в академическом смысле - почти бесполезная информация!( А не подскажете, какое "оно" - это дыхание было у конкретного больного? Везикулярное? Жесткое? Бронхиальное? Бронховезикулярное? А нижнедолевая пневмония в стадии прилива с "каким дыханием" протекает? А дыхание выслушивалось в соответствии с какими анатомическими ориентирами - т.е. до какого уровня, по каким топографическим линиям?) А был ли осмотр грудной клетки, скажем, на наличие симптома Литтена? Про сравнительную перкуссию, линию Дамуазо и угол лопатки как ориентир количества патологического содержимого в плевральной полости вообще молчу! А все эти симптомы и приемы легко и быстро (!) выполняются на ДГЭ: стетофонендоскоп + палец-молоточек и палец-плессиметр!) Ну, и напоследок - при гемопневмотораксе с явлениями ДН (ЧДД - 26, по-моему, была + выраженный акроцианоз) - и без вынужденного положения???(((

[andrey]

Без вынужденого положения.Не волнуйтесь Вы так.Хрипов не было....

[Кожанов]

Спасибо за задачу.

[Referentum]

Без вынужденого положения.Не волнуйтесь Вы так.Хрипов не было....

 

Да я и не волнуюсь, просто сделал некоторые методические зарисовки, не более того! Можно на них не обращать ровно никакого внимания, серьезно!)))

[Катямба]

 А все эти симптомы и приемы легко и быстро (!) выполняются на ДГЭ: стетофонендоскоп + палец-молоточек и палец-плессиметр!) Ну, и напоследок - при гемопневмотораксе с явлениями ДН (ЧДД - 26, по-моему, была + выраженный акроцианоз) - и без вынужденного положения???(((

 

Ну это очень похвально, что Вы такой замечательный пропедевт! Респект и уважуха    

Но, это задача!

 

1)Если бы Андрей Вам тут все данные написал и перкуссии и чего Вам там еще не хватало, возможно Вы бы быстрее ее решили (шучу - шучу).

 

 

2) На работе мы очень часто сталкиваемся с не типичными случаями, чаще порой чем с типичными, и что тогда?  

 

3)При АД 80/60 вынужденным положением может быть горизонтальное  

 

 

 

Андрей, спасибо за задачку, будем ждать еще  

 

Референдум, давайте образец академической задачи.

[andrey]

Ага.я тож порешал бы Обращать внимание на Ваши замечания нужно обязательно,но то и форум.

За задачи взялся из за того что не было давно их.

Я не Пожарский и не Тараван,на что так сказать способен...вспомнил что было интересного.

[Referentum]

3)При АД 80/60 вынужденным положением может быть горизонтальное  

 

Хм, при 80/60 - и пассивное, и вынужденное, и, не поверите - активное!)

А для чего, не подскажете, в рубрике "задачник" задавать уточняющие вопросы? Для того, чтобы подтвердить/опровергнуть свою первичную гипотезу!))) Ладно, это уже дебри... Видимо, я что-то не так Вам говорил, что все сказанное мною - в штыки?!((( Почему? Не понимаю!(

[Dr_N]

 

Но развитие с разрывом,меня несколько удивило.

 

Это не очень удивительно,т.к. не редко при подобных механизмах травмы встречается разрыв легкого. Хотя клиника не совсем типичная для разрыва легкого,больше тянуло на ушиб сердца, но,как говорится,медицина-не точная наука,поэтому встречается всякое

[Фонендоскоп]

На работе мы очень часто сталкиваемся с не типичными случаями, чаще порой чем с типичными, и что тогда?  

Да, я бы даже сказал с частой периодичностью. Даже животы стали "напрягать".

 

Андрей, спасибо за задачку, будем ждать еще

Да, Андрей, спасибо за задачу! Пишите ещё! Будем ждать!

[Катямба]

Хм, при 80/60 - и пассивное, и вынужденное, и, не поверите - активное!)

А для чего, не подскажете, в рубрике "задачник" задавать уточняющие вопросы? Для того, чтобы подтвердить/опровергнуть свою первичную гипотезу!))) Ладно, это уже дебри... Видимо, я что-то не так Вам говорил, что все сказанное мною - в штыки?!((( Почему? Не понимаю!(

Обидеть право не хотела, эт наверное Ваша склонность к глубокому копанию и моя поверхностность привели к взаимонедопониманию

P.s. мож я просто так надеялась на лавры...

[Палома]

Хоть извилинами пошарили... Спасибо, вроде простая, да не совсем задачечка-то... пасибо, Андрей!

[andrey]

Меня удивило тогда что человек около 12!!!!!!!!!! часов ходил с разрывом,при обследовании хирурги патологии не нашли.Жаловался на боли за грудиной(одышки не было)Потом(через 12 часов)бац...и вторая смена упал.

Казуистический случай.

[docent]

Андрей, давай исчо!

[ЛВС]

В стационаре пунктировали пл.полость-кровь.....больной умирает через 6 часов.

Вскрытие-разрыв легкого,во как.

Гибель больного в стационаре с хирургами от разрыва легкого да еще через 6 часов не делает им чести (мягко говоря).