Трубить, ор нот трубить?

[Гость Hayam MD]

Вот-вот, типичная ситуация для РФ в целом.

 

 

Это Москва, коллега, в замкадье все иначе. Кстати, ваш больной на трубе был?

 

Не всегда.

Город Омск. БСМП №1.

Реанимационный зал на первом этаже, отдельный вход. Расположен на границе гнойной реанимации и экстренного оперблока. По нему дежурит отдельный реаниматолог (вернее, анестезиолог из анестезиологии). Реанимационная бригада СМП больного сдает ему и с чистой совестью отбывает. Он уже вызывает на себя профильных специалистов, параклинику и прочих. Потом уже оттуда больной уезжает в реанимацию/операционную.

Там же, ГКБ №1. Ситуация та же, только ремзал в структуре реанимации нейротравмы. Остальное все по тому же алгоритму.

[Alexej3]

Частные заметки по поводу интубации и вентиляции легких.

 

Коллеги, тема не новая, обсуждалась много раз. Я хотел бы высказать свое мнение, как мне кажется, адаптированное к условиям "Скорой помощи". Не претендую на оригинальность, просто мне кажется, что разные мнения важны и каждый должен иметь свой опыт и свое мнение по некоторым вопросам. Если администрации текст не нравится, смело удаляйте ! Все это уже описано много раз.....

 

1. Теоретическое мнение

2. Зачем нужна интубация ?

3. Показания на ДГЭ

4. Техника ( разные варианты)

5. Обсуждение.

6. Советы по обучению технике поддержания функции дыхательных путей в больнице ( интубация и не только).

 

Работа врача приносит не только зарплату, но и какие-то личные успехи, переживания, разочарования, порой даже небольшие открытия.

Любопытно порой общаться с коллегами, даже они, люди с которыми работаем, что называется " в одной команде", порой говорят сразу об анестезиологах-интенсивистах "А...вы интубировать можете! Вы подключичку пунктировать умеете! " Как правило на этом представление о специальности исчерпывается.

Получается, что один из отличительных признаков нашей специальности - только умение интубировать и катетеризировать ? Да, мы умеем, но не только мы !

Не сомневаюсь, что врач скорой помощи, кроме массы других навыков и знаний, обязан уметь и интубировать, и катетеризировать.

 

Какие типы сотрудников скорой помощи мне доводилось видеть, вернее какое отношение у сотрудников скорой помощи к интубации, доводилось видеть ?

(Примечание 1).

Первая группа, довольно малочисленная.

"Нам все до лампочки. Интубация ? Ха-ха-ха. Всю жизнь без нее работал, довезу любого на воздуховоде, в первый раз что-ли ? Я не первый раз на линии, Вы мне тут будете рассказывать...." Самая опасная группа, агрессивный фельдшеризм, примитивность мышления, непоколебимая уверенность только в своем опыте.

Надо от них держаться подальше, глупость опасна.

Вторая группа, тоже не самая распространенная.

Интубировать всех и вся. Была бы их воля, все населения было бы профилактически интубировано. Не понимают многих нюансов, тоже своего рода агрессивный фельдшеризм, эти люди напоминают оптический прицел - поле зрения очень узкое и видят всегда жертву. Жертву или объект для лечения по "...новой, самой современной гайдлинии, схеме, по самым современным рекомендациям.." Пациента для них нет, есть только больной орган. Чем-то напоминают хирургов....

Третья группа. С удовольствием бы делали что-то, например, интубировали по показаниям, но навыков нет или есть, но посредственные. Поэтому тактика пассивно-выжидательная.

Четвертая группа. Умеют, читают, пытаются действовать исходя из ситуации.

 

Кто из вышеуказанных сотрудников будет специалистом ? (Примечание 2).

Высоко вероятно, что представители третьей и четвертой групп имеют все шансы чтобы стать специалистами в любом деле.

А теперь ближе к теме.

Получается, что интубация для специалиста не самоцель или способ демонстрации своего мастерства, а лечебное мероприятие, направленное на поддержания нормального газообмена или защищающее дыхательные пути от поражения, например, желудочным содержимым. Следовательно показанием к интубации является нарушение газообмена или угроза поражения дыхательных путей.

Остальные показания для интубации или для аналгоседирования с искусственной вентиляцией легких

рассматривать не будем.

 

Как мне кажется - в условиях неотложной медицины некоторые показания к вентиляции легких должны быть упрощены. Причиной для этого служат дефицит времени, отсутствие необходимой информации о состоянии здоровья пациента до наступления критической фазы, отсутствие лабораторных методов исследования, не всегда достаточные профессиональные навыки и техническое оснащение. В условиях скорой помощи приходится ориентироваться на сиюминутное (если не сиюсекундное) состояние пациента и НЕМЕДЛЕННО принимать решение. Экипаж машины скорой помощи при подобных ситуациях чем-то похож на команду подводной лодки в дальнем походе - помощь ждать бессмысленно, надеемся только на то, что есть на борту, все вместе или выживем или погибнем.

Поэтому вместо классической теории поддержания функции дыхательных путей и ИВЛ, приемлемой для больницы, я хочу высказать свое мнение о тактике врача на ДГЭ.

 

Показания.

 

Как выглядит пациент с нарушением газообмена ?

Чаще всего мы видим нарушение частоты дыхания ( очень быстро или очень медленно), неестественный цвет кожи лица и пальцев рук ( синюшный, чугунный, серый), неестественный цвет ушей, кончика носа и слизистых оболочек ( губы серо-голубого или серого цвета), нарушения поведения ( пациент апатичен, обессилен или возбужден, пытается стоять у окна, "ищет воздух", сидит или лежит в более удобной позе для дыхания позе).

 

 

Как выглядит пациент с потенциальной угрозой аспирации ?

А. Не всегда трезв, кашляет, икает, уже, до осмотра, несколько раз вырвал, дезориентирован, неадекватные движения, периодически глубоко вдыхает или поверхностно вздыхает.

Б. Второй вариант - пациент не доступен продуктивному контакту, после травме/падения/отравления долго лежит/лежал на спине в бессознательном состоянии, одежда, окружающие предметы испачканы рвотными массами.

 

Где можно встретить подобных пациентов ?

В местах массового отдыха - парки после праздника городского пивзавода, праздника рода войск или дня, например, металлурга или строителя, лесопосадки, где так легко жарить шашлыки, пляжи, где много солнца и хочется пить пиво и, обязательно, с водкой, а потом купаться, всякие жилища наркоманов, бомжей и прочих деклассированных личностей. Это далеко не все места, где люди развлекаются в соответствии с полученным образованием и воспитанием (Примечание 3).

Отдельная глава - одинокие старики, дома престарелых, дома инвалидов, где частота аспираций не менее высока и может стоит ввести новую нозологическую единицу - "хроническая аспирация".

 

 

Действия.

 

Как быть, если по долгу службы Вы оказались возле такого пациента ?

1. См. абзац - "Как выглядит пациент с нарушением газообмена ?"

При наличии подобных симптомов вентиляция легких имеет решающее значение. Разумеется после наложения в.венного катетера !

2. При варианте Б, после наложения в.венного катетера и обязательного осмотра и пальпации шейного отдела позвоночника, немедленная вентиляция легких является единственным верным решением.

3. А как быть, если пациент нетрезв, возбужден и Вы видете потенциальную угрозу аспирации - вариант А ? Не знаю. В Германии вызывают полицию и она помогает лечить пациента путем его фиксации к носилкам. Но, если при этом пациент достаточно адекватен и не позволяет себя лечить, то его отпускают на все четыре стороны. Святое право на личную жизнь! Это вам не шутка!

 

 

На что нужно обратить внимание перед интубацией ? Критический взгляд на пациента .

 

А. Форма шеи. Чем короче и толще, тем выше вероятность "трудной интубации".

Тонкая, длинная шея ( "девичья шея") - не всегда позволяет быстро ввести тубус.

Увеличенная щитовидная железа затрудняет не только интубацию, но и ларингоскопию.

Б. Наличие послеоперационных рубцов на шее.

После струмектоми порой интубация очень сложна, послеожоговые контрактуры ограничивают подвижность головы, рубец после трахеостомии требует внимания из-за возможного стеноза трахеи.

В. Травма шейного отдела позвоночника - требует иммобилизации, что ощутимо усложняет интубацию. Плохая реклинация/подвижность в шейном отделе позвоночника.

Г. Особенности лицевого скелета. Большая/маленькая нижняя челюсть, крупные передние зубы, маленький рот, незначительное открытие рта ( заболевания нижнечелюстных суставов ?), небольшое или, наоборот, большое расстояние между подбородком и щитовидным хрящем.

Д. Переломы нижней/верхней челюсти - кровотечение, патологическая подвижность, инородные тела во рту ( зубы).

Е. У мужчин борода и усы. Пирсинг на губах, крыльях носа, на носовой перегородке. Нередкость пирсинг на языке - при ларингоскопии можно травмировать язык и массивное кровотечение гарантировано.

Ж У женщин - крупные молочные железы. При этом порой невозможно ввести ларингоскоп, так как рукоятка упирается в грудь и ее надо сдвигать. То есть одна рука помощника уже занята.

И. Травмы мягких тканей лица с обильным кровотечением или отеком лица. Отек лица разного генеза.

К. При ларингоскопии - жидкость или инородные тела во рту во рту.

 

Как научиться видеть эти признаки ? Только непрерывно наблюдая за людьми. Везде - в городском транспорте, на собрании, в кафе можно увидеть что-то из этого списка. Научитесь с одного взгляда видеть лицо, шею и грудную клетку у прохожих, собеседника, просто у незнакомого человека. Только непременное условие - осмотр длится 2-3 секунды ! Должен выработаться рефлекс, автоматизм - увидеть что-то нетипичное и сказать себе "Возможна трудная интубация! " Кричать или громко сообщать об этом даже друзьям не следует, не каждому такое понравится.

Так работает фотоаппарат "Поляроид" - навели, нажали кнопку, через пару секунд - в руках фотография.

 

 

 

Практические действия.

Что делать, как обеспечить функцию легких ?

При наличии вышеуказанных симптомов Вы сразу должны осознать, что вы все СОТРУДНИКИ. Не время и не место рассказывать о похождениях бывалых, о том как "..я лет пять назад такое уже видел..." . Честное слово, был не раз свидетелем, как при стрессовой ситуации во время каких-то медицинских мероприятий, типа реанимации, сложной интубации или катетеризации, у кого-то из участников начинался словесный понос. Стресс проклятый....

 

Вариант А. Взрослый пациент без сознания, никакого сопротивления. Мы пытаемся заинтубировать при помощи ларингоскопа с изогнутым клинком.

 

Что должны делать сотрудники ? Один, как правило самый опытный, занимает место у головы пациента. Одной рукой ощупывается шейный отдел позвоночника. Можно ли определить при пальпации какие-то деформации или гематому ? Нет ? Очень аккуратная реклинация головы. Двумя руками попытка выдвинуть вперед нижнюю челюсть так, чтобы нижние зубы были чуть впереди верхних. В это время второй участник готовит лицевую маску, воздуховод и мешок Амбу. Первый начинает вентиляцию маской. Маска удерживается на лице левой рукой, а мешок сжимается соответственно правой. Какая должна быть глубина или объем вдоха ? Очень большой объем приводит к попаданию воздуха в желудок и чреват рвотой. Малый объем просто неэффективен. Есть простой критерий - движение грудной клетки. Есть мнение, что если мы видим движения грудной клетки, то объем вдоха уже около 300 - 500 мл. А как быть если пациент одет ? Я, проводя такое дыхание, считаю в уме "Раз-два-три-четыре". Мешок при этом сжимается медленно и равномерно. При счете" Четыре" в мешке должна оставаться примерно половина или две трети его объема. Второй участник готовит отсос ( механический или ручной или электрический, если он вообще есть). Катетер фиксируется на гибком шланге так, чтобы вентиль на нем был закрыт. Это дает возможность отсасывать жидкость изо рта ОДНОЙ рукой, а вторая в это время держит ларингоскоп. Я надеюсь,что перед дежурством Вы проверили состояние ларингоскопа ? Если все в порядке, то медленно, под контролем зрения, введите примерно треть клинка в полость рта. При сопротивлении немедленно останавливаемся и выводим клинок немного назад. Я не сторонник ревизии полости рта пальцем. Если Вы травмируете перчатку и кожу, а пациента во рту, скажем, шанкр ? Или СПИД ? Почему медленно вводим клинок ларингоскопа ? Пирсинг на языке, зубные протезы, выбитые зубы, травма языка или нижней челюсти могут Вам очень помешать ! Вы не видите ничего подозрительного ? Под контролем зрения вводите клинок дальше, не опираясь на передние зубы. Если у пациента протезы, а Вы их не заметили и не удалили, то можно их сломать ! Фрагменты протеза очень мешают, а Вы в это время волнуетесь и теряете время.

Вы ввели в полость рта почти весь клинок. Теперь время правой рукой ввести катетер отсоса и, освещая полость рта ларингоскопом, быстро оценить ситуацию. Что находится в полости рта ? Кровь? Жидкость ? Остатки пищи? Немедленно удалять. Если отсасывание длиться непрерывно и жидкости меньше не стало, то оставьте катетер лежать во рту или попросите помощника просто держать катетер. При подобных условиях я не сомневаюсь, что пациент уже аспирировал желудочное содержимое.

Что я считаю самым важным во время интубации ? Ответ простой - анатомические ориентиры.

Уже до меня описан такой ориентир - надгортанник. Если Вы видите надгортанник, то кончик клинка должен быть введен ВЫШЕ надгортанника, между надгортанником и корнем языка ( это очень важно !) и очень аккуратным движением, клинок должен быть поднят вверх и вперед. Можно попытаться поднять надгортанник только за счет движения левой рукой, так чтобы рукоятка ларингоскопа отклонилась чуть назад ( относительно невидимой горизонтальной оси, проходящей через место крепления клинка к рукоятке), а клинок приподнялся вверх.

А вот теперь самое важное. Привожу мою статистику, прошу не требовать цитаты или источники, - в 95 % случаев, голосовая щель находится, условно говоря, в положении "двенадцать часов", в, примерно, 3 % в положении "десять или одиннадцать часов". Остальные проценты указывают положение "тринадцать или четырнадцать часов". У меня почему-то такая статистика. Объяснить такую ассиметрию я не могу, но у меня чаще было так, что голосовая щель была слева-вверху, а не справа-вверху. Почему подчеркнута положение "десять часов" ? Как правило, никто не ждет , что голосовая щель лежит в этом месте и не применяет специальный маневр об этом позже. Иллюстрации будут представлены позже.

 

Если Вы видите голосовую щель, то можно вводить тубус. Интересный вопрос - надо ли предварительно вводить в тубус проводник ? Не раз слышал мнение, что проводник опасен, так как можно перфорировать трахею. А кто-то утверждает, что без проводника тубус, а особенно его кончик, очень подвижен, и смещается в пищевод. У нас в больнице очень опытный врач перфорировал трахею два года назад. Именно проводником. Мой опыт - проводник обязательный компонент интубации, но его кончик выглядывает только на 1 ( один) сантиметр из тубуса. Для того, что бы не соскользнуть в пищевод ! Итак, Вы видите голосовую щель, тубус не болтается как тряпка на ветру, проводник торчит на один сантиметр, осталось ввести все вместе в трахею. Но, почему-то не получается.

Причина - кончик упирается в голосовую складку, тубус крупнее чем голосовая щель, тубус упирается в верхние зубы, тубус изогнут в полукруг, а голосовая щель лежит чуть дальше и чуть ниже, чем обычно и полудуга не вмещается во рту. Или тубус выпрямлен в прямую, как струна, линию, но голосовая щель лежит чуть выше и чуть ближе к Вам и не хватает кривизны для плавного введения. Я изгибаю тубус так, что его форма напоминает бумеранг или русскую букву "Г". Ту часть тубуса, которая присоединяется к дыхательному шлангу, я держу между первым и вторым или вторым и третьим пальцем правой руки, прямой угол, изогнутого тубуса, находится на ладони, а дистальный участок тубуса зажат между четвертым и пятым пальцем правой руки, первый палец выполняет специальное задание. Если во время ларингоскопии я вижу, что голосовая щель находится ближе к передней поверхности шеи ( так сказать "вверху"), то, не вынимая тубус изо рта, я сгибаю его путем надавливания большим пальцем на второй и третий до нужной мне степени кривизны. Осторожно - зубы ! Если надо срочно выпрямить тубус, то я извлекаю тубус изо рта и удерживая дистальную часть, надавливаю верхней, проксимальной частью тубуса на свое левое предплечье до его полного разгибания. ФОТО будут в конце текста.

Таким образом, не вынимая тубус изо рта, я могу его согнуть, а при необходимости быстро извлечь изо рта и выпрямить в зависимости от высоты положения голосовой щели. Непросто !? Если не получается, то вынимайте тубус изо рта и сгибайте/выпрямляйте его без этих анестезиологических штучек.

 

 

 

ПРИМЕЧАНИЯ

 

 

1. Вместо слова "врач" или "фельдшер" используется термин "сотрудники", то есть люди которые вместе трудятся, могут друг другу подсказать, помочь, заменить коллегу.

2. Специалист в моем понимания, это человек, который обладая специальным образованием, знает предел своих возможностей и ясно представляет себе последствия своих действий.

3. Как-то складывается впечатление, что чем ниже уровень образования и культуры, тем выше вероятность всяких несчастий и несчастных случаев, типа аспираций. Еще не доводилось видеть профессора университета, который бы напившись водки с "пивасиком", знатно вырвал, аспирировал и потом лежал в интенсиве на ИВЛ. А вот пролетариат, он такой.... А в Германии есть еще такой признак социально неблагополучных ( по опыту скорой помощи) - съемная квартира или на первом этаже или на самом высоком этаже, но обязательно в доме без лифта.

 

 

ПРОДОЛЖЕНИЕ СЛЕДУЕТ

[Alexej3]

ЧАСТЬ 2. Продолжение

 

В[b]ариант В.

 

Взрослый пациент без сознания, не сопротивляется или взрослый после адекватного введения лекарств релаксирован. [/b]

При выполнении всех предыдущих действий, найден надгортанник, но голосовая щель не видна. С этого момента начинается демонстрация мастерства не на словах, а на деле.

Ситуация номер один. Помощник, по просьбе интубирующего, очень аккуратно, надавливает на щитовидный хрящ, так чтобы он опустился на 1- 2 см. Ларингоскоп остается на месте, клинок тоже. Видна голосовая щель ? Если да - интубация. При этом возможно, что тубус необходимо дополнительно изогнуть, для придания ему формы полудуги.

Ситуация номер два. Несмотря на подобный маневр, голосовая щель не видна.

Согласно моей статистике щель лежит на "одиннадцати " часах. Помощник сдвигает щитовидный хрящ на один сантиметр вправо-вниз. Видна щель ? Если да - интубация.

Если нет - ситуация номер три. Помощник сдвигает щитовидный хрящ в направлении влево-вниз. То есть в противоположном направлении.

Ситуация номер четыре возникает если даже после этих двух движений интубирующий не видет голосовой щели. Повторно сдвигается щитовидный хрях в направлении влево ( но не вниз). Это движение предполагает положение голосовой щели на "десять часов". Редко, но бывает.

Если врач или фельдшер тренировался в операционой, есть надежда, что подобные ситуации уже встречались. Частота трудных интубаций на ДГЭ в два-три раза выше, чем в операционной.

 

Вариант С.Невзрослый пациент не сопротивляется попыткам интубировать.

Чем младше пациент, тем больше у него надгортанник и меньше открытие рта.

То есть клинок номер три /четыре просто не вмещается во рту.

Надо все начинать сначала, но с другим клинком. При введении его в полость рта следует снова найти надгортанник и ожидать, что голосовая щель будет несколько глубже чем у взрослых.

 

Вариант D. Пациент с травмой нижней/верхней челюсти, языка, зубов, десен.

Особенности интубации - во рту находится кровь, отломки зубов, разможженые ткани языка. Из-за массивного кровотечения и отека тканей интубация часто невозможна. Альтернатива - кониотомия, трахеотомия, комбитубус, ларинкстубус. Самый худший вариант - ларинксмаска при непрерывном отсасывании содержимого полости рта.

Пациент уже аспирировал, проблема в сохранении проходимости дыхательных путей.

Очень непростая ситуация. Учитесь технике кониотомии !

 

Вариант Е. Пациент после повешения.

Трахея значительно деформирована, ткани отечны. Не удивляйтесь если после интубации ( в случае ее возможности) появится эмфизема тканей шеи. При такой травме даже кониотомия не всегда помогает. Мне кажется, что это один из самых сложных случаев в практике скорой помощи. Я два раза интубировал подобных пациентов - удалось, но только седьмой номер тубуса и было очень трудно. Примерно такая же ситуация после аллергических отеков. Опытные врачи говорят, что можно при помощи комбитубуса/ларинкстубуса добиться более-менее стабильной вентиляции. Опыта нет.

 

 

ПРОДОЛЖЕНИЕ СЛЕДУЕТ

[Alexej3]

Обсуждение

 

Каждый из нас читал, слышал, видел что-то по поводу интубации, а может даже пытался сам интубировать. У каждого есть определенное мнение.

Мое мнение по этому вопросу.

1.Если вопрос стоит так - сломать зубы, но заинтубировать, я выбираю интубацию.

2.Если вопрос стоит так - неинтубировать или интубировать, то я выбираю интубацию. Пусть меня ругают за расширение показаний, за гипердиагностику, за ...., пусть возмущаются врачи профильных отделений или интенсива, но. Если есть сомнение - я выбираю интубацию на месте моего вызова. Именно так, а не в пути, когда надо остановить машину, когда надо созваниваться с центральной подстанцией и менять направление и длительность поездки, так как свободные койки в интенсиве есть не везде.

3.Интубация и соответствующие мероприятия для пациента, а не для демонстрации крутизны !

4.Самые сложные случай для интубации - короткая, толстая шея, "лошадиные зубы", крупная нижняя челюсть, малое открытие рта.

5.При введении клинка ожидайте увидеть что-то интересное - кровь, желудочное содержимое, куски пищи, инородные тела. Каждая интубация на ДГЭ это интубация пациента с полным желудком ! Катетер для отсасывания содежимого полости рта всегда в правой руке ! В Германии, на основании статистики, установлено, что если первым на место вызова приезжает средний медперсонал и вызывает врача, то последний прибывает через 15-18 минут. Сколько времени проходит между вызовом скорой помощи и оказанием врачебной помощи ? Минут через 10-15 приезжает парамедик, еще через 15 минут врач. То есть минимум 30 минут потеряны. Вывод - обучение среднего персонала не менее важно, чем обучение врача. То же можно сказать о техническом оснащении. Если парамедик не смог заинтубировать, то он в состоянии 15 минут дышать при помощи маски. Аспирацию вылечить можно, а гипоксичесике повреждения нет. Генерал силен своей армией.

6.Анатомия пациента плюс фармакологичекая поддержка плюс опыт сотрудника - три компонента успеха. Анатомию вы изменить не можете, учится нужно. А вот лекарства....

Что, когда, кому, в какой дозировке ?

Одна из главных проблем для "не анестезиологов" - правильная дозировка и выбор медикаментов. В учебниках по анестезиологии дозировка часто указывается по принципу "на килограмм массы тела" . Моя тактика - чем меньше препаратов, тем лучше и вводить препараты короткого срока действия или препараты которые можно легко антагонизировать. Плохая релаксация - почти всегда трудная интубация.

 

Моя схема для подготовки к интубации.

Разумеется в.венный катетер и солевой раствор.

После того как катетер уже наложен и фиксирован, в.венно бенодиазепины ( например, дормикум, мидазолам) не менее 2 мг. Потом кетанест не менее 50-75 мг. Потом только сукцинил 100 мг. Если пациент выглядит грузным, вес более 80 - 90 кг, то сукцинил 120 - 150 мг после кетанеста и бензодиазепина. В этой схеме предусмотрено то, что в случае трудностей действие сукцинила заканчивается через 10 - 15 минут, бензодиазепин можно нейтрализовать. Кетанест обезболит пациента и в случае неудачи можно эффективно дышать маской с воздуховодом. Место опиатов. Только после успешной инубации, при наличии показаний. Не всякая травма заслуживает введения фентанила в дозе 0,3-0,5 мкг. Введение опиатов означает быстрое снижение АД. Но и хорошую анальгезию. То есть, или титровать или вводить препараты для поддержания адекватного давления.

Что делать после успешной интубации ? Транспортировка в больницу при обязательном мониторинге, разумеется. А если пациент начинает дышать ? Я ввожу снова кетанест и бензодиазепины.Дозировка не в миллиграммах на килограмм, а по состояния пациента. Повторное введение требует снижения дозировки на 50 % ( личное мнение). Релаксанты повторно нужны не всегда.

Итак, что нужно иметь обязательно ?

Кетанест, бензодиазепины, сукцинил, иногда опиаты. Нужны ли трапанал или окибутират ? Трудно сказать. Не всегда преимущества очевидны, но недостатки бросаются в глаза. Кетанест применяется как анальгетик и, в частности, при астматических состояниях. То есть, при возможной астме он не повредит ( всегда ли Вы можете собрать анамнез?) . Окибутират во многих странах Европы считается эквивалентом экстази, то есть из больниц он почти изъят.

7. Где находится тубус после интубации ?

Если Вы не уверены в положении тубуса, то кроме капнографии ( есть везде ?) я знаю только один способ контроля - аускультация в 5 точках. Два раза симметрично сразу под ключицами, два раза симметрично в подмышечной области и в эпигастральной области. При этом дыхание проводится только мешком Амбу. Запотевание трубки при дыхании не является аргументом - подумайте, что происходит если пациент перед нарушением жизненноважных функций пил, например, Кока-колу или газировку, а потом тубус ввели в пищевод ?

Глубина введения определяется только при аускультации после интубации. В среднем - 23-25 см от передних зубов. Если Вы не уверены что после вытягивания тубуса он по прежнему будет находится в трахее, то односторонняя интубация при 100 % подаче кислорода лучше чем переинтубация с возможность аспирации или кратковременной гипоксии.

8. Как фиксировать тубус ? Только лейкопластырем. Почему ? Потому что в дороге возможно его смещение, потому что пациент может неожиданно открыть глаза и выплюнуть тубус. Обязателен воздуховод для отсасывания !!

 

ПРОДОЛЖЕНИЕ СЛЕДУЕТ

[Dramamin]

Как выглядит пациент с потенциальной угрозой аспирации ?

А. Не всегда трезв, кашляет, икает, уже, до осмотра, несколько раз вырвал, дезориентирован, неадекватные движения, периодически глубоко вдыхает или поверхностно вздыхает.

Б. Второй вариант - пациент не доступен продуктивному контакту, после травме/падения/отравления долго лежит/лежал на спине в бессознательном состоянии, одежда, окружающие предметы испачканы рвотными массами.

Добавлю:

В. Пациенты с бульбарными нарушениями - могут быть абсолютно контактны и адекватны, но при глотании поперхиваются.

[Граф]

Коллега Alexej3, спасибо за содержательные посты. Вы заострили внимание на некоторых чисто практических моментах, некоторые из них я упустил в своей статье. Вроде как сам знаешь, а вот когда писал - написать об этом не додумался.

 

Небольшие возражения по двум пунктам.

 

Прием BURP вполне может выполнять сам интубирующий свободной рукой, передавая оптимальное положение потом ассистенту. Вы также не написали про Селлик, вместе с тем он должен выполняться при вентиляции больного маской обязательно.

 

Фиксация ЭТТ на мой взгляд рациональнее с помощью кляпа и завязки. Более надежно, нежели лейкопластырь. Это очень актуально в условиях ДГЭ.

[drlys]

1 не опираясь на передние зубы.

2 Вы видите голосовую щель, тубус не болтается как тряпка на ветру, проводник торчит на один сантиметр, осталось ввести все вместе в трахею.

1 Что за пациенты у вас с передними и задними зубами, вы в Чернобыле работаете?

2 Зачем проводник торчит на один сантиметр?! Проводник должен быть утоплен на один сантиметр.

[555555]

1 Что за пациенты у вас с передними и задними зубами,

Мне кажется "передние резцы" это правильная фраза, официально-стоматологическая.

[drkris]

Угу. Резцы вроде бы существуют передние и боковые...

[Bembis]

вы в Чернобыле работаете?

 

Модераториум. Устное предупреждение. У вас есть все возможности откомментировать так же подробно и без оговорок.

[Граф]

Зачем проводник торчит на один сантиметр?! Проводник должен быть утоплен на один сантиметр.

 

Совершенно верно, кстати. Точащий проводник - одна из самых частых причин травм (и достаточно серьезных) при интубации.

[Alexej3]

Совершенно верно, кстати. Точащий проводник - одна из самых частых причин травм (и достаточно серьезных) при интубации.

 

 

По поводу зубов. Нет я не в Чернобыле работаю, а что там какие-то особенности ?

Привожу сылку , в ЯНДЕКС вел фразу - "передние зубы", а там такое ..... "Виды зубов у человека: передние зубы, клыки, жевательные зубы"

ссылка http://www.center-vita.ru/Text-seriy/-8-stroenie-zuba-tipy-zubov/ или "Достижение идеальной эстетики передних зубов с использованием нового микрогибридного композита" http://www.medafarm.ru/php/content.php?id=4494 и так далее. Хотя, согласен - термин ен очень надо было как-то научнее выразиться.

Проводник - зачем его бояться ? Надо бояться неуверенных, грубых движений интубирующего. Проводник в Германии сделан так - проволока из алюминия,упакованная в прозрачную изоляцию. Так вот - его кончик лишен этой проволоки, то есть подвижен и гибок. Как разместить фотографии ? Или в понедельник выложу где-нибудь на сайте типа www.photofile.ru

[Граф]

Коллега, а зачем Вам выступающий за конец трубки проводник?

[Фонендоскоп]

Коллега, а зачем Вам выступающий за конец трубки проводник?

Вот и я сижу, и думаю...

У нас один раз таким вот проводником перфорировали трахею у ребёночка при экстренной интубации. Благо, всё хорошо закончилось.

[Граф]

У нас один раз таким вот проводником перфорировали трахею у ребёночка при экстренной интубации. Благо, всё хорошо закончилось.

 

У нас тоже было два случая разрыва задней стенки трахеи у женщин при плановой интубации из-за использования выступающего проводника. Примечательно то, что оба случая произошли с промежутком в несколько дней.

[Bembis]

Проводники действительно бывают разные, но чтоб российских коллег не вводить заблуждение (кто то писал на одном форуме про проводник от ручки ведра гыыы) - всегда имеем ввиду, что его твердая основа не должна выходить из трубки. Т.е. на 1 - 3 cm до конца самой трубки. А то ещё кто нить забабахает выступающим проводником от ручки верда. А вообще то для нормальных трубок и в хорошых условиях проводник не нужен (у тех с лентой в самом корпусе). Согнули, посмотрели - если форму держит, то проводник не нужен.

[Alexej3]

Чем может помочь анестезиолог ?

 

Не один раз читал жалобы сотрудников "Вот если бы в больнице поучиться.."

Представьте себе , что такая возможность появилась. Что вы должны обязательно увидеть и сделать ?

Пишу на основании своего опыта. К нам в больницу часто приходят парамедики для практики, периодически обращаются терапевты с просьбой научить/подучить навыкам интубации и т.д. На основании нескольких бесед, нескольких совместных интубаций я составил для себя такой план обучения ( "экспресс курс" ).

1. Обучение интубации начинается с совместного осмотра пациента.

Условно говоря, "курсант" должен осмотреть пациента:

А. в профиль, обратив внимание на форму лица ( размер челюстей, губ, расстояние от подбородка до щитовидного хряща, степень открытия рта, одышка при разговоре, форма и особенности шеи).

Б. "Курсант" должен осмотреть сидящего/лежащего пациента. Пи этом курсант находится сзади пациента и внимание акцентируется на движениях грудной клетки при спокойном вдохе и форсированном вдохе, а также на лице, шее пациента - свисающие жировые складки, борода и усы, отсутствие зубных протезов, участие вспомогательной мускулатуры в акте вдоха-выдоха.

В. Важен взгляд сбоку на лицо пациента. Тут надо "сфотографировать " контур лица - нос, рот, подбородок, шея. Важным является расстояние от подбородка до щитовидного хряща и размер нижней челюсти.

2. Пациент, осмотренный накануне, находится в операционной. После наложения в.венного катетера - аускультация легких и начинается вводный наркоз. Если анестезиолог демонстрирует так называемую "краш-интубацию" или "илеус-интубацию", то необходимо обратить особое внимание на время наступления релаксирующего эффекта сукцинила и сопровождающие его мышечные подергивания. Частью такой интубация является применение приема Селлика. Где находятся пальцы помощника, с какой силой нужно надавливать на трахею, как долго ? При этом курсант располагается сзади у головного конца стола. На этом этапе важно научиться проводить искусственное дыхание маской. В это время помощник проверяет ларингоскоп и тубус.

3. Непосредственно интубация. Обратить внимание на способ открытия рта пациента - двумя пальцами, не ломая зубы и протезы (!). Где, в каком направлении вводится ларингоскоп, гле находится язык. Надо сразу приучать себя при введении клинка, в правой руке держать катетер работающего отсоса.

4. Анатомия полости рта. Важнейший ориентир - надгортанник. Где должен находится кончик клинка ? Как действовать если:

- не виден надгортанник,

- если видна лишь небольшая часть надгортанника,

-если виден надготанник, но не видна голосовая щель,

- если виден надготанник и интубирующий может идентифицировать только треть или четверть длины голосовой щели.

5. После несомненно успешной интубации повторный осмотр полости рта при помощи ларингоскопа. Где находится тубус ? Где находится его манжетка - полностью за голосовыми складками или частично ? После повторного визуального контроля обязательная аускультация в пяти точках при дыхании мешком Амбу.

Продолжая дышать мешком ( умеренный объем вдоха), обратить внимание на наличие или отсутствие дополнительных шумов. Раздута ли манжетка ?

 

Если возможно, то следует обратить внимание на изменение сатурации крови в процесс интубации.

 

Я убедился, что научить интубировать можно только после, минимум, 100 интубаций. При этом должно быть примерно 50 % пациентов-женщин и примерно 10 % детей разного возраста.

По поводу женщин - обязательно надо интубировать

А. молодых девушек с длинной тонкой шеей,

Б. пациенток с избыточной массой тела

В. пациенток с грудью как у Памелы Андерсон.

Мужчины - тут не все так сложно, но и не все так просто.

А. Вентиляция маской бородатых,

Б. Интубация пациентов с ожирением.

Дети - если вам разрешат интубировать, то вы быстро поймете что дети всех возрастов это предмет тщательного анализа. Особенности лицевого скелета, размер головы, физиологические сужения трахеи, объем вдоха, частота сердечных сокращений и температура ребенка. Тут есть над чем задуматься.

 

Если исходить из того, что для получения устойчивых навыков желательно сделать около 100 интубаций, то практика в больнице должна длиться не менее 1 месяца, при условии ежедневной работы в операционной и ежедневных осмотров пациента в палате. После предварительного осмотра пациента и последующей интубации необходимо еще раз "прокурутить" пленку назад - еще раз вспомнить как открывался рот, была ли возможна реклинация, была ли одышка и т.д. Самоанализ обязателен !

[Гость Crocodil]

Абсолютно, согласен! На все 100%.Горько созновать, что не только средний медперсонал не желает учится интубировать трахею, но нет заинтересованности и поддержки со стороны руководства обеспечить обучение манипуляции интубации трахеи. Когда же в США этим владеют парамедики!

[Geka]

Коллега, а зачем Вам выступающий за конец трубки проводник?

А я вообще без проводника интубирую!

 

Ж У женщин - крупные молочные железы. При этом порой невозможно ввести ларингоскоп, так как рукоятка упирается в грудь и ее надо сдвигать. То есть одна рука помощника уже занята.

Alexej3, скажите, а как большая молочная железа может помешать анестезиологу??? Они же свешиваются по разные стороны на груди! Или вы силикон имеете в виду? И еще вопрос: амбушку обычно держат левой рукой,фиксируют маску ко рту и челюсть выводят правой..нет? Вы левша???

[Bembis]

А я вообще без проводника интубирую!

 

 

 

 

Ну это зависит тоже какая трубка, не со всеми такой номер красиво получаеццо. Правда, я давно не видел трубок, которые совсем форму не держут, но допускаю мысль, что у вас там такие есть кое где. По рассказам коллег - раньше, ещё в советское время, у нас вообще пользоватся проводниками по идее было запрещено.

 

Alexej3, скажите, а как большая молочная железа может помешать анестезиологу???

 

 

Возникает мысль - то ли рукоятки ларингоскопов оооочень особенные, то ли груди. Я такого не видел никогда.

[Geka]

Правда, я давно не видел трубок, которые совсем форму не держут, но допускаю мысль, что у вас там такие есть кое где.

Совсем "апатичные" трубки были давным-давно, я таких уже не застал, но в руках держал.Кстати, они импортного производства были. Не помню чьи.

[Susannka]

Необходимо обратить особое внимание на время наступления релаксирующего эффекта сукцинила и сопровождающие его мышечные подергивания. Частью такой интубация является применение приема Селлика. При этом курсант располагается сзади у головного конца стола. На этом этапе важно научиться проводить искусственное дыхание маской. В это время помощник проверяет ларингоскоп и тубус.

 

ИМХО, но проверять исправность используемого оборудования и расходников следует до начала индукции, а не во время ИВЛ маской...

[KDE]

Разрешите несколько советов и от себя. Не судите строго, просто советы....

1. При введении клинка соблюдать последовательность. Не выполнив один пункт правильно- дальше не переходишь пока не сделаешь. Спешка и как попало- может привести к безуспшной попытке интубации: ввел клинок в рот-убрал язык ровненько на выемку клинка- продвигаеь вперед до визуализации надгортаника неспеша- занимаешь правильную позицию в валекуле

 

2. когда клинок на месте, а картина непонятна, будь готов к встречи с спазмированной щелью, картинка весьма иная, распозновай по черпаловидным хрящикам.Причина- недостаточная индукция или прием Селика. Ища щель не забывай про свою правую руку- атктивно смешая гортань снаружи ей в разные стороны чтоб поймать взор. Если помошник выполняет маневр Селика- манипулируй своей рукой поверх его.

 

3. "не жалейте заварки" - недостаточная индукционная доза значительно затрудняет манипуляцию, вплоть до ее невозможности.

[Граф]

А я вообще без проводника интубирую!

Как правило, я тоже. Берусь за проводник в заведомо непростых ситуациях, при быстрой последовательной индукции или при возникновении сложностей. А так, трубочка, свернутая предварительно в колечко - самое то.

[KDE]

Как правило, я тоже. Берусь за проводник в заведомо непростых ситуациях, при быстрой последовательной индукции или при возникновении сложностей. А так, трубочка, свернутая предварительно в колечко - самое то.

Ключевое слово про RASI и трудностях. На догоспитальном этапе все интубации экстренные, поэтому терять время на "дай попробую в колечко и всетаки дай с проводником"- иногда может быть вредно для пациента. Иногда готовим заранее трубку в ящик рем укладки или столика в индивидуальном пакетике , но через прокол упаковки введя проводник. Чтоб все сразу под рукой было.....