Прощай Ларингеальная маска, Здраствуй I-gel

[Referentum]

Насчет незаменимости интубации в некоторых отдельных ситуациях соглашусь. Несмотря на это, надгортанные девайсы позиционируются именно как альтернатива интубации в большинстве случаев. Каким образом линейный врач СМП сможет поддерживать свой навык интубации на высоком уровне? Интубируя раз в пару месяцев?

 

Я что-то не совсем "въезжаю", когда говорят, что без "ежедневной" практики интубирования навык теряется?!( Я был обучен этой процедуре 20 лет назад, проводил, правда, чуть ли не через день на догоспитальном этапе, далее - покинул медицину. И вот сейчас, возвращаясь, что-то сомневаюсь, что эта манипуляция вызовет у меня сложности! Чушь какая-то! Овладев однажды чем-то (не оч.сложным, правда), данный навык вряд ли потеряется, особенно если в голове остались твердые теоретические обоснования!

Почему наезжают на скорпомощников, считая их идиотами только потому, что они не проводят интубацию трахеи ежедневно???(

[Фонендоскоп]

Почему наезжают на скорпомощников, считая их идиотами только потому, что они не проводят интубацию трахеи ежедневно???(

 

Не поэтому наезжают! А наезжают потому, что бОльшая часть скоропомощников не осуществляет интубацию трахеи там, где это нужно!

[feldsher199]

51 ГКБ?

Она-она. И кафедра там Г.А. Рябова

[feldsher199]

но ведь и его рекомендации надо рассматривать все же под достаточно узким углом нейрореаниматологии.

А не все ли равно как этот угол называется - нейрореаниматология или как-то еще? Ведь, ничего специфического "нейрореаниматологического" Царенко делать не предлагает: всего-то интубация + ИВЛ + гипероксигенация, - так ли велик труд... умеючи, конечно же?

[Граф]

Я был обучен этой процедуре 20 лет назад, проводил, правда, чуть ли не через день на догоспитальном этапе

 

Это ключевой момент. Кто предоставит линейному врачу возможность на этапе обучения провести хотя бы 50 интубаций в идеальных условиях, на релаксированном и преоксигенированном больном (включая детей и новорожденных), т.е. при плановой анестезии, для того, чтобы спокойно освоить методику? Опыт общения с коллегами из западных стран показывает, что даже там обучение парамедиков этой манипуляции далеко от совершенства. И именно там, кстати, уже давно поднимается вопрос о как можно более частой замене интубации трахеи использованием надгортанных девайсов. Ибо последствия этих дефектов в обучении линейных врачей бывают весьма неприятные. Большинство линейных врачей знают, что нужно интубировать, хуже знают, когда это нужно делать, и еще хуже представляют, что делать в нестандартных ситуациях (сложная интубация, травмы лицевого скелета и шейного отдела позвоночника, интубация новорожденных и детей младшего возраста и т.д.) Поэтому и ставится вопрос о частичной (ибо есть ситуации, когда без интубации никак не обойтись) замене интубации более простыми в выполнении способами обеспечения проходимости ВДП.

 

умеючи, конечно же?

 

В том то и дело, коллега. На спецбригаде такое вполне возможно грамотно осуществить, но вот на линии - сильно сомневаюсь.

[docent]

Она-она. И кафедра там Г.А. Рябова

Была.

[feldsher199]

Поэтому и ставится вопрос о частичной (ибо есть ситуации, когда без интубации никак не обойтись) замене интубации более простыми в выполнении способами обеспечения проходимости ВДП.

В случае "трудной" интубации это вполне логично и оправданно - спора нет.

В том то и дело, коллега. На спецбригаде такое вполне возможно грамотно осуществить, но вот на линии - сильно сомневаюсь.

Да. Но до прихода на "линию" врач проходит интернатуру, а это, ни много, ни мало, 11 месяцев. Неужели за 11 месяцев, а это почти 250 рабочих дней, нельзя обучить врача "нетрудной" интубации, дав ему 70 тех самых интубаций, необходимых для минимального обучения? На первом году ординатуры я их в день делал 3-5 раз - за 11 месяцев это в 10 раз превышает те самые 70 необходимых. Т.е., возможности есть. Нет организации процесса.

[Граф]

На первом году ординатуры я их в день делал 3-5 раз - за 11 месяцев это в 10 раз превышает те самые 70 необходимых. Т.е., возможности есть. Нет организации процесса.

 

Коллега, я так понял, Вы проходили ординатуру по анестезиологии-реаниматологии. Это совсем другое дело. Но кто даст врачу, проходящему интернатуру по СМП, возможность провести в белее-менее спокойных условиях, имея за спиной опытного наставника, эти самые 70 интубаций? Где он их будет проводить? И как это будет официально закреплено? Где он научится интубировать детей и новорожденных, и кто даст ему это делать? Даже если выделить из этих 11 месяцев один месяц на прохождение обучения в анестезиолого-реанимационном отделении (а это маловероятно), то в идеальном варианте интерн за этот месяц выполнит 20-30 интубаций, учитывая, что сразу ему интубировать никто не даст. Этого мало для уверенного владения манипуляцией, хотя все же лучше чем совсем ничего. Коллеги из Британии говорят, например, что у них парамедики должны провести в условиях операционной 10 интубаций, и сами же подчеркивают, что этого мало. Так что Вы правы, нет организации процесса, особенно учитывая нашу практически разваленную систему высшего профессионального медицинского образования.

[Alexej2]

Возможно-это была как раз та ситуация ,где нужна ларингеальная маска.

Если бы одышка усилилась, несмотря на лечение - что делали бы ?

 

Это именно та ситуация при которой показано неинвазивное дыхание ( NIV) при помощи, так называемого, CPAP аппарата с маской или шлемом.

 

Мой опыт использования i -gel масок говорит мне, что она хороша только в нескольких случаях. Например, при неэффективном дыхании при помощи обычной ларинксмаской ( анатомические особенности типа "готического" нёба ). В принципе ничего нового в ней нет, устройстов несколько модернизированно. А интубация была и есть самым эффективным способом поддержки функции дыхательных путей.

[drlys]

Я когда еду на ДТП молюсь: только бы не ребенок и не прелом шейного отдела. Детей (больных/травмированных) я вообще боюсь. А если взрослый со сломаной шеей и ЧМТ? Вот!, как мне кажется, для чего эти девайсы сделаны, но у меня их, к сожалению, нет, поэтому в такой ситуации предполагаю: воздуховод и аспирацию отсосом в рот?!? Или интубировать не смотря на опасность повреждения спинного мозга?

[БРИТый]

Отношение к детям почти как к взрослым.Просто перед собой как-то ответственности больше.

 

А по поводу масок-очень даже не отказался бы.

[Е.Спиридонов]

Ну, насчет разовости можно спорить

Но все-таки на СМП максимально все должно быть одноразовым

 

Потому, что засунуть то ее они засунут, а вот случись что, что делать будут? Ну сместиться она, "сифонить" начнет, а если аспирация.....? В больницу приехали - заново интубация..Суета какая то... Мне кажется, действительно проще интубировать научить. Это совсем не сложно..Хотя, может я и ретроград в этом отношении и переубедить меня совать вместо ЭТТ какую-нибудь другую фигню, пока еще никому не удалось.

Есть все-таки один серьезный плюс в сторону "не трубить", особенно, если ты не АиР, особенно на ДГЭ - это существенно меньшее количество осложнений, а именно - именно ятрогенных осложнений, нежели, чем при использовании ЛМ и прочего. Как ни кощунственно звучит, отбиваться на всяких разборках от аспирации, например (пусть даже она возникла из-за того, что Вы неверно установили ЛМ) гораздо проще - ибо доказать, была она или нет до Вас, крайне сложно. А вот проткнутая ЭТТ трахея - это реальный "попадос". Так что давайте думать не о нас, АИР и т.д., а о тех, кто будет пользоваться всякими эрзацами эндотрахеальной интубации - линейных врачах и фельдшерах.

Да, я согласен, что все должны уметь и т.д. и т.п., но реалии таковы - что умеют единицы, а хотят - единицы из этих единиц.

Да, непрофессионалам в области жизнеспасающих манипуляций на СМП не место, но куда деть весь остальной балласт, который, при этом, как ни странно, вполне себе остальную рутинную работу СМП в ее нынешнем варианте делает (АД,БЖ ит.д.)? Так что корень проблемы тут не в девайсах, а в системе - обучения, аттестации и организации самой службы.

[Е.Спиридонов]

Я готов поспорить что в месяц на ДГЭ получается не мало ситуаций для треннинга.

Возможно, что-то изменилось, но вспоминая ситуацию года четыре назад на московской линии - если раз в месяц было хоть что-то, отдаленно требующее ЭТИ - это уже круто!

[Граф]

Да, я согласен, что все должны уметь и т.д. и т.п., но реалии таковы - что умеют единицы, а хотят - единицы из этих единиц.

Я уже писал где-то, что когда работал на СМП, то во всем 400-тысячном городе из всех работников СМП интубировал только я. Не сочтите за хвастовство, здесь на самом деле плакать нужно.

 

Возможно, что-то изменилось, но вспоминая ситуацию года четыре назад на московской линии - если раз в месяц было хоть что-то, отдаленно требующее ЭТИ - это уже круто!

Так и есть. В глубинке таких ситуаций еще меньше.

[drlys]

Но все-таки на СМП максимально все должно быть одноразовым

Есть все-таки один серьезный плюс в сторону "не трубить", особенно, если ты не АиР, особенно на ДГЭ - это существенно меньшее количество осложнений, а именно - именно ятрогенных осложнений

С первым тезисом согласен на все 100 %, но... не все то одноразовое, что было им задумано, у нас, например, стали одноразовыми (только после нескольких месяцев склок и ругани с аптекой) назальные катетеры, а воздуховоды и по сей день обрабатываются и применяются вновь, поэтому не удивлюсь, если и ларингеальные маски и прочие I-gel будут также превращены из одноразовых в многоразовые.

Со вторым тезисом не согласен вовсе. Я вовсе не АИР, а простой врач СМП: интубирую, конечно не каждый день- по случаю, но ни разу никаких перфораций, аспираций и прочей жути не наблюдалось, единственный раз было осложнение- плохо фиксировали трубу и, при транспортировке, она ушла в првый главный бронх, но без последствий для больного. Мне кажется не так страшен черт, как его малюют.

Просмотр сообщенияЕ.Спиридонов (20 июня 2011 - 13:43) писал:

Возможно, что-то изменилось, но вспоминая ситуацию года четыре назад на московской линии - если раз в месяц было хоть что-то, отдаленно требующее ЭТИ - это уже круто!

 

Так и есть. В глубинке таких ситуаций еще меньше.

А что, в глубинке другие люди живут, или структкра заболеваемости другая? Вы видимо основываетесь на статистических данных, которые из глубинки подают? А как эту статистику делают- не мне вам объяснять.

[Anitt]

интубировать в тёмном подьезде или у помойки в -20 в одни руки..... эт конечно весело, но достаточно ли это реально? да, во многих ситуациях интубация намного выгоднее по сравнению с надгортанными средствами протезирования дыхательных путей, но достаточно часто не слишком применима в реальности.

 

А есть ещё один замечательный фактор: обучение. и если обучение врача манипуляциям в условиях стационара хоть как-то происходит, то нас, фельдшеров в училище не то что интубировать не учили.... было одно занятие, даже маникен лежал на столе.... разрешили на него посмотреть с расстояния в 3 метра дабы не испачкали и не поломали, разрешили самостоятельно один раз ларингоскоп собрать, показали в шкафу за стеклом трубку интубационную. ВСЁ ПОНЯЛИ? и ждали когда класс дружно кивнёт головами.

 

Да на подстанции есть маникены - приходи, учись. приходим, пробуем.... но маникен - это маникен. на живом человеке инубацию видела 2 раза. один раз в ОРИТе куда нас во время практики занесло и привезли мальчика с ДТП: попросили не мешаться под ногами и стоять в сторонке молча, и на линии один раз. работаю уже 3 года без 15 дней. где набраться практики? идти на курсы за денежку? а где бы енту денежку ещё раздобыть да ещё время, работаю через день?

 

ларингиальную трубку самостоятельно применяла 5 или 6 раз. один раз "реанимация" в одно лицо до прибытия врачебной бригады, остальное - передозы. быстро, просто, достаточно эффективно. минимум времени на постановку. достаточно герметично для ивл и ввл с аппарата, если он в рабочем состоянии и для АДР подавно. с аспирацией не сталкивалась ни разу. может просто повезло.

[БРИТый]

Занесло меня в ближнее забугорье на "скорую". По сравнению с нами тут есть все. Есть и ЭТТ, и ларингеальные трубки или канюли,как они говорят. Так вот, в стационарах предпочитают видеть больных после КПР с ларингеальной трубкой, чем с ЭТТ, так как постановка первой проще и быстрее, а значит перерывы в НМС были минимальны. Надежность этого дэвайса при правильной постановке лишь немного уступает ЭТТ. В их ОРИТах 85% обеспечения проходимости ВДП при неотложных ситуациях обеспечивается изначально ларингеальными канюлями, а потом после стабилизации состояния пациента интубируют.

[R99]

Классная штука, отпробовано неоднократно, быстро, удобно , результативно!

[antidep103]

(тихо, в сторонку):

 

...а может проще научиться интубировать?

Как-то на прошлой неделе проводил дентологическую реанимацию, решил не интубировать, а i-gel поставить. Был очень шокирован качеством ивл. Штука очень хорошая, но у нас пе престижно ей работать. Интубация у нас в респекте.

[Граф]

у нас не престижно ей работать

Это не аргумент.