Периферический ангиоспазм

[KAS]

Очень неприятная история...будь проклят повод "онкобольной ,инъекция". Мужчина,60 лет.

Вызвали обезболить так как не помогает трамал по 100 мг четыре раза в сутки.Попросили в вену-помогает еще но-шпа со слов и в мышцу кеторол. Пообщались в том духе что надо бы пересмотреть симптоматическую терапию и просить назначение уже наркотических анальгетиков посильнее..и в вену эффект быстро пройдет.Дочь сказала-прошлый раз скорая так сделала-помогло.

Вены выражены плохо.Пункция в вены локтевого сгиба не удалась."Бабочкой" пунктировали мелкие вены на запястье.И тут странная вещь-больной закричал,жгучие боли в руке.Местно-красное пятно распространяющееся на I,II,III пальцы кисти,половину кисти,и н\3 предплечья.Введение(но-шпа в разведении) прекратили,при потягивании поршня на себя вроде как кровь алая...мелкая артерия?Пульс на лучевой хороший.Боли.Нашла вену,ввели трамал внутривенно,боли прекратились,краснота стала регрессировать,сделали компресс с магнезией,понаблюдали.Пальцы теплые.Со слов-не болит сейчас,беспокоит снижение чувствительности в кончиках пальцев.Все препараты в разведении кроме внутримышечного кеторола.Ушли с вызова с камушком на душе..через три дня заглянула сама...ужас.Кончики пальцев-некрозы.Родственники вызывали сосудистого хирурга-тот им написал про периферический ангиоспазм.Фраксипарин,лиотоном мазать...Больной в очень тяжелом состоянии по основному заболеванию,(ц-р сигмовидной кишки,метатазы в печень,средостение,4 кл.группа),добавили страданий.

Перечитала по но-шпе-ее вроде вводят и внутриартериально в том числе..что это за реакция?Препарат был разведен.Ранее больной но-шпу получал...Я расценила покраснение как экзотическую паравазальную реакцию,были подозрения на пункцию мелкой артерии,но вроде бы все регрессировало...Насчет обоснованности спазмолитика внутривенно в данном случае-знаю,что дура...как следовало поступить?Покапать реополиглюкин?Ввести гепарин?Кстати пульсация на руке (лучевая артерия )сохранялась,пострадала именно периферия,кошмар какой-то. Я знаю чтот такую реакцию внутриартериально могут вызвать барбитураты...не знаю что думать. Вид кисти-как при синдроме Рейно.Некрозы на кончиках пальцев,синюшная ладонь.

Прошу модераторов переместить тему,если это не туда. Затруднилась с разделом.

[BoB]

Сама по себе пункция артерии (в том числе и лучевой) относительно безопасная манипуляция, и хорошо изучена благодаря рентгенхирургии - это стандартный доступ для коронарографий Понять, что произошло поможет знание анатомии, и вариантов. В частности, в кисти локтевая и лучевая артерия замкнуты анастомозом, но у некоторых людей (как в данном случае) анастомоза нет (есть проба для определения его функционального состояния ). При внутриартериальном введении (в отличии от внутривенного) особенно важны концентрация и температура вводимого раствора. Возможны три варианта. Первый - Артерия реагирует на введение спазмом. Производители рентгентехники для профилактики спазма при пункции лучевой артерии рекомендуют сразу же вводить- лидокаин, затем - в разных шприцах - папаверин и гепарин, нитраты(естественно, в разведении), при продолжении - повторить ... Этого, как правило, достаточно. Однако, иногда, у онкобольных спазм продолжителен, и плавно перетекает в тромбоз...К сожалению, это можно увидеть только при рентгенконтрастном исследовании- артерия становится неравномерной, с участками сужений-расширений (напоминает чётки или бусы). Тромбоз же обусловлен глубокими нарушениями в системе гемостаза (онкология, всё-таки), возможно, хр ДВС с-м.

Второй. Пунктировали артерию под слишком острым углом, отслоив интиму на некотором протяжении. По извлечении иглы не выполнили прижатие артерии.Сфрормировалась диссекция (если пункция была сквозной, то наверняка) - кусочек интимы болтался в просвете сосуда, и стал источником тромбообразования. Вазоспазм тут вроде-как и не причем.

Третий. Просто наросла гематома, и задавила артерию. Перфузия и исходно не ахти ...

На будущее. Если попали случайно в артерию, не торопитесь из неё выйти. Обязательно проводим профилактику вазоспазма (только но шпы мало) и старательно отмываем всё теплым гепаринизированным физраствором (5000-10000 ед на 400,0). По окончании - старательное прижатие и хорошая давящая повязка на место пункции.

[Alkaxest]

ВоВ, большое спасибо. Очень полезно и интересно.

[Димон на зелёнке]

старательно отмываем всё теплым гепаринизированным физраствором

Капаем эти 400 мл в эту артерию? Правильно я понял?

[Medik57]

Любые варианты терапии в данном случае дискутабельны, ибо не описаны в стандатрах, протоколах. единственное что рекомендовал бы - госпитализация отдел сосудистой хирургии - часть ответственности сняли бы с себя.

[BoB]

Правильно я понял?

Нет, чтобы прокапать что-то в артерию, придется флакон поднять метра на 2-2,5 или применить какой нибудь нагнетатель. Так что руками и 20ками... Не торопясь так...

Варианты в стандартах (наших) не описаны, но есть в методичке Джонсон и Джонсон, - когда они двигали на наш рынок технику для трансрадиальной пункции (где-то в 2000 году) её было много. Посмотрю, может где и завалялась, там прописи формальные есть(чего,куда и сколько)... А с сосудологами - мысль хорошая, только не везде они есть, да и больных не всех берут. См. Дело "Сони" и покойного доктора...

[Димон на зелёнке]

Вов, благодарю за объяснение и информацию.

[BoB]

Вов, благодарю за объяснение и информацию.

Да ладно, Этим я занимался примерно 10 лет. Кстати, ещё одна маленькая тонкость. Тугая давящая повязка - это не жгут. И кровоток ниже обязательно должен быть сохранен. При этом в месте пункции диаметр артерии уменьшится, скорость кровотока - возрастет, и риск тромбоза - снизится. Если всё передавить, то наоборот...

[newzevs]

есть подобные рекомендации относительно пункции подключичной артерии?

недавно в машине катетеризировал пкв справа, и так в газели это неудобно делать, дак это тело ещё и дрыгалось, короче, попал я в артерию. и не сразу это диагностировал, т.к. давление было 0, поршень не двигался сам, как иной раз при нормальном ад.

ничего не вводил, допетрил, перекололся с другой стороны с 1 попытки. там давил минут 10. что ещё делать в такой ситуации?

[BoB]

есть подобные рекомендации относительно пункции подключичной артерии?

К сожалению, нет. Это осложнение бывает с частотой до 1%, и лечится именно так - прижатием, ну и как дополнение - холод на место пункции.

[Димон на зелёнке]

ВоВ, а именно лечится прижатием или это только профилактика, чтобы оно не возникло?

[BoB]

лечится прижатием или это только профилактика,

На самом деле доступ в артериальное русло через подключичную артерию не используется, при необходимости пунктируют подмышечную... Так что прокол подключичной артерии - ятрогения в чистом виде. Это чревато - формированием пульсирующей гематомы, кровотечением, гематораксом, возможно формирование артерио-венозного соустья (сталкивался с описанием в "сосудистое и внутриорганное стентирование" под.ред. Л.С.Кокова.) Это потребует серьёзных напрягов в дальнейшем лечении. Для профилактики этих бед и надо давить...

[Mikhail]

короче, попал я в артерию. там давил минут 10. что ещё делать в такой ситуации?

Десяти минут мало! Эмпирически установлено, что случайная пункция подключичной артерии лечится пальцевым прижатием через ватный или марлевый шарик, от места вкола по направлению к артерии, продолжительностью пятнадцать минут. До истечения этого времени, даже, не пытайтесь ослабить давление.

[MYG]

Интересно, а чего к чему прижимать надо? Подключичная артерия прижатию недоступна, равно, как и вена.

[Bullet_86]

Интересно, а чего к чему прижимать надо? Подключичная артерия прижатию недоступна, равно, как и вена.

Прижимают, как правило, к твёрдой поверхности, нас учили заламывать руку ксзади в зависимости от стороны, таким образом останавливая на момент транспортировки кровотечение из подключичной и плечевой артерии, т.е. проксимальнее.

[Mikhail]

Картинка выглядит так: отнимаешь собственный пальчик от павильона иглы, а оттуда - фонтанчик метра на полтора - два алой крови. Или, сразу же, заброс крови в систему и флакон. Убираешь иглу, а из вкола - фонтанчик, чуть меньше. Даже, инстинктивно возникает желание зажать место пункции пальцем. Это и делается с достаточной силой. При необходимости, подключичная артерия прижимается к первому ребру, при этом, давление осуществляется пальцем в области надключичной ямки, но это, к делу не относится и применяется при ранениях плечевых артерий. BoB Вам с высокопрофессиональной точки зрения всё объяснил. Я же, с чисто практической. Все, виденные мною, случайные пункции подключичной артерии, а это, порядка шести случаев, кровотечение останавливалось именно, так, и без каких-либо последствий. Тот же совет давал знакомым при экстренных звонках: прижать место вкола на пятнадцать минут и не пытаться отпускать раньше. И, тоже, всё закончилось благополучно. Не, ну, слышал достоверную информацию и о пневмо- гемотораксах, вплоть, до смертельных исходов. Однажды, даже, коллега распорол стенку артерии на значительном протяжении, так, что спасали сосудистые и торакальные хирурги. Но, мне - везло. Никогда не пытался делать боковые движения кончиком иглы. Только, вдоль оси, в одном направлении.

[MYG]

Мой скромный опыт подключичных пункций говорит о том, что пункция артерии как правило проходит без последствий. Повторюсь, прижать подключичную артерию крайне затруднительно в силу ее анатомического расположения. Но это не особо и нужно, место пункции само закрывается. Прижимая место вкола на коже, артерию Вы не прижимаете. Чтобы кровь перестала сочиться из места вкола, хватает и 5 минут.

[BoB]

пункция артерии как правило проходит без последствий

Роузен М , Латто Я.П., Нг У.Шанг, - "Черезкожная катетеризация центральных вен" М, Медицина, 1986г. Стр70-72 в таблице приведены абсолютные и относительные цифры осложнений как для под-так и надключичным доступом и артерия - это только начало... Сравните, интересно.

[MYG]

Да, осложнений немало. Но, повторюсь, пункция артерии - вещь относительно безобидная.

[BoB]

Но, повторюсь, пункция артерии - вещь относительно безобидная.

Эх, покойный доктор Пилипенко думаю, не согласился бы... Да и девчёнке как-то без руки дальше жить... (см Краснодарское дело)

[земский_врач]

Когда в универе читал пособие по экстренной помощи Ожильви ,там указывалось, что сама пункция артерии ,более-менее безопасна .Кровотечение останавливается длительным прижатием.

Основная опасность- если успел ввести медикамент в артерию!

[MYG]

Эх, покойный доктор Пилипенко думаю, не согласился бы... Да и девчёнке как-то без руки дальше жить... (см Краснодарское дело)

Мы с Вами немного о разном, видимо, говорим. Случайная пункция подключичной артерии - вещь относительно безопасная (я именно об этом). Пункция лучевой артерии при незамкнутости пальмарной дуги может привести к потере руки.

[BoB]

Случайная пункция подключичной артерии - вещь относительно безопасная (я именно об этом)

Случайная пункция чего-бы-то-ни было на самом деле штука опасная, так как неожиданна... К сожалению, сводную статистику по отдаленным последствиям этого осложнения я привести сейчас не могу, но так, на вскидку без цифр- чаще - пульсирующие гематомы ( лечат гафт-стентированием или сосудистые хирурги скальпелем), реже - посттравматическое артерио-венозное соустье (проявится лет через 10 в виде сердечной недостаточности, практически не лечат), ещё реже - различные рубцовые стенозы - от ишемии до синдрома обкрадывания вбб... Оно вам надо? По ближайшим осложнениям - тут проще, и понятнее.

[Димон на зелёнке]

За три с половиной года учёбы в училище на фелбдшера не разу не слышал о таких осложнениях после (пусть и случайной) пункции артерий. Всем спасибо за объяснения возможных ослажнений и как их предотвратить.

[MYG]

Я честно говоря, не очень понимаю в чем Вы меня убеждаете. В том, что осложнения плохи? Так кто бы спорил. Но при случайной пункции подключичной артерии ничего Вами описанного я не наблюдал, хотя мой опыт, конечно, скромен. Что касается артерио-венозных соустьев, то я краем уха слышал об использовании эндоваскулярной эмболизации ложных аневризм...