ЭКГ доверяй, но проверяй.

[земский_врач]

Извините!!! Это для ЗЕМСКОГО ВРАЧА: memeto qed est homo! - помни что ты человек!

А кстати про первую бригаду- это обычный рядовой случай , и венить 1ю БСМП ну просто не разумно . У каждого из нас в практике были такие нюансы... только честно!!.

"Драгоценный мой! Брынза не бывает зеленого цвета, это вас кто-то обманул. Ей полагается быть белой"(с) М. Булгаков."Мастер и Маргарита"

 

Уважаемый(ая)! Проверяйте написание латинских изречений ,прежде чем выставить их, на всеобщее обозрение. Ведь, Вы не в ПТУ обучались ,а в медучилище( в университете).

Увы, но Вы ошибаетесь.Ибо буква "Q" пишется только в дифтонге.И написание "QED" -это бред.

А разумно ,или не разумно- смотри анамнез и следствие. Обидно, что анамнез собрали полностью.Но оргвыводов не сделали.

Хотя, больная могла отказаться от госпитализации- тогда без вопросов.

[Kinchev]

Как у вас все интересно получается. Судя по первой пленке и жалобам впервые возникшим , сколько я переотвозилтаких в БКР ,как меня учили шаблонами.И сколько я потом мата от кардио -реаниматоогов в свой адрес услышал...Их даже неволнует реакция положительная на нитраты...Ну вообщем с этими "ребятами" мне лишний раз общаться не хочется. (Ну может быть 6-7 раз несколько Врачей молча написали "что больной не нуждается в наблюдении в условиях КР и перевили в терапию")Им либо что то экс. подавай - там к теапии привяжуться..

А для первого случая , если у меня возникнут какие либо подозрения - в терапию. Без терапии. С кризом. Показываю пленку. Принимаете ? Да.Досвидос... Вообщем нет никакой приемственности. Такое ощущение что я на слесаря , а они на повара учились.

[sihi]

И, обратите внимание на 1,2,3 стандартное,aVF, V1,V2,V5,V6.Зубец Т очень коронарный. Здесь на мой взглят хорошенькая при хорошая СТЕНОКАРДИЯ!!!

 

Поясните пожалуйста, какой это коронарный зубец Т? Какие критерии "коронарности" Т?

[Sonnenlicht]

Москва, май 2009 г.

8 мая. Вызов скорой помощи к женщине 54 лет.

С 19 апреля 2009 года впервые стала отмечать появление дискомфорта и тяжести за грудиной при ходьбе. Данные симптомы проходили после непродолжительного отдыха.

Чем не обычный криз?

Ну, чем не обычный и криз ли - определились уже.

Тактика первой бригады представляется мне абсолютно не верной, госпитализация требовалась однозначно.

 

...венить 1ю БСМП ну просто не разумно . У каждого из нас в практике были такие нюансы...

Описанное "нюансом" назвать язык не повернётся. У бригады было всё для постановки верного диагноза, однако по каким-то причинам диагноз не был поставлен, и больная осталась дома. Это грубая диагностическая и тактическая ошибки. Никак не "нюанс"

 

Впервые возникшая (давностью менее месяца) стенокардия (клиника которой отчетливо видина в описании случая) относится к "нестабильной" и нуждается в госпитализации, независимо от картинки на ЭКГ.

+10

 

P.S.S.: Тромболизис в блоке ей не делали, проспали что ли.

Обидно очень, если действительно "проспали"

[ЛВС]

Ну, вот, опять все судить бросились... Чего судить-то. Это "интересный клинический случай", согласно топику, ошибка, на которой нужно поучиться. Еще раз подтверждаются прописные истины, что анамнез - это полдиагноза, что анамнез часто собирается неполно, а что еще хуже - собирается правильно и остается не при делах. Что диагноз должен вытекать из анамнеза и данных объективного исследования, а тактика и терапия соответствовать диагнозу. Кстати, не совсем понятно, на какой бригаде был автор, похоже на второй (раз профиль первой ему неизвестен). Так что же говорить о тактике первой бригады, если достоверно неизвестно, что пациентка им расказывала? Приехав активом за бригадой и "покопавшись" в анамнезе, можно полностью поменять диагноз. Разве не так?

[Sonnenlicht]

Так что же говорить о тактике первой бригады, если достоверно неизвестно, что пациентка им расказывала? Приехав активом за бригадой и "покопавшись" в анамнезе, можно полностью поменять диагноз. Разве не так?

Согласна с тем, что "показания" пациентов порой меняются даже за время транспортировки до стационара, но в данной ситуации вторая бригада не навязала же больной бред о том, что боли при нагрузке беспокоят её в течение нескольких недель, и что раньше такого не было?

Ну, если исходить из того, понятно, что действительно сей факт имел место быть. Стало быть, даже если сама больная не посчитала нужным рассказать об этом первой бригаде - можно было конкретно и прицельно её об этом расспросить, вернее - нужно было А из анамнеза в этом случае диагноз вполне закономерно вырисовывается, согласитесь...

 

...диагноз должен вытекать из анамнеза и данных объективного исследования, а тактика и терапия соответствовать диагнозу...

+10!

[Граф]

диагноз должен вытекать из анамнеза и данных объективного исследования, а тактика и терапия соответствовать диагнозу

 

Один из основополагающих принципов оказания медицинской помощи на ДГЭ.

[ЛВС]

"А из анамнеза в этом случае диагноз вполне закономерно вырисовывается, согласитесь..."

Я с этим и не спорю. Вообще, "нестабильная стенокардия" - замечательный диагноз. Был у нас в городе военный госпиталь и много военных пенсионеров, которые в этом госпитале почти жили. Беспроигрышная ситуация для попадания на койку. Имея в анамнезе ИБС: ПИКС, стенокардию напряжения Н-ного класса, они минимум раз в квартал вызывали СМП и рассказывали одно и то же: "приступы участились, длятся дольше, нитроглицерином купируются хуже, а еще и в покое возникать повадились". На ЭКГ, как правило, ничего нового. Но против анамнеза не попрешь. Вот и привозили их в этот госпиталь. И там врачам делать нечего - клали и выписывали через 2-3 недели. В диагнозе, ес-но, ИБС: прогрессирующая стенокардия. Кстати, приемные врачи на моей памяти ни разу не смогли противостоять "нестабильному" анамнезу. Всегда госпитализируют, пусть даже в терапию.

[Referentum]

ЭКГ 18:50.

К ЭКГ вроде как претензий нет.

 

Чуток не согласен с тем, что с ЭКГ "всё нормально"!

1) з.Т считается патологическим, если его амплитуда в одном и том же отведении не превышает 1/10-1/8 амплитуды з.R (В.Н.Орлов), что в данном случае мы не наблюдаем (з.Т в отв.I, II, V2-V4).

2) Ось з.Т должна примерно совпадать с углом альфа (ЭОС), не отличаясь более, чем на 45-60гр. В данном случае - крайняя граница нормы - ось з.Т - 60гр. при ЭОС - 0гр.

3) В отведении V1 прослеживается нетипичная картина сегмента ST, хотя реального подъема пока еще не видно, но выпуклость сегмента уже кверху налицо! Это должно настораживать.

4) В данном случае желательно было бы снять ЭКГ в проекции базальных отделов л.ж. (на 2-3 р. выше) - уверен, что уже там подъем сегмента ST был бы налицо, т.к. в отведениях V5-V6 - тенденция к горизонтальной депрессии сегмента (реципрокные изменения, которые, кстати, прослеживаются и в отв.III-aVF).

5) Плюс, конечно же, клиника! Я бы госпитализировал с первого раза, предварительно проверив базальные отделы, для уверенности снял бы V7-V9 и по НЭБУ.

6) Бабку (пациента) запустили, честно говоря! А могло бы быть иначе!( Такое мое мнение. Основано на том, что подобные случаи в моей практике уже, поверьте, встречались!!!

7) Ну а на повторной пленке (от 09.05.) - уже подъем ST в V1, характерный для ОКП! Причем, заметьте, что коронарная патология началась с базальных отделов МЖП (как, собственно, и следовало из первоначальной ЭКГ). Предполагаю, что окклюзия возникла в проксимальном отделе левой передней нисходящей коронарной артерии.

[big]

Ну ты вообще красиво так все изложил,полностью с тобой согласен.Да даже и без ЭКГ все можно было понять.А по поводу того что привозишь и много мата слышишь в ответ,так это у всех так.Я тоже в первое время побаивался возить,а потом...,лучше привезти,наорут конечно,но по голове не стукнут и не уволят,а потом пусть остаются со своим мнением и сами решают,что им делать с этим больным.А эти бригады я не осуждаю,главное,что в итоге привезли,а последствия то уже там развивались...

[Гость Мышинна]

Впервые пишу, очень волнуюсь. Хочу поделиться своим клиническим случаем, который закончился трагически и не дает мне покоя: Вызов 9.00 женщине 58 лет, страдает более 20 лет ХОБЛ, периодически при одышке исп. инг. Сальбутамол, прини для лечения ГБ эналоприл 20 мг. Жалобы на одышку, боли зв грудиной. 4 дня назад(пятница)вызывала 03 с жалобами на боли за грудиной. Была сделана ЭКГ, которая во вторник, когда женщина обратилась к участковому терапевту была расшифрована (ритм синусовый правильный, ЧСС 78 в мин. неспецифические изменения МЛЖ.Через 2 часа после приёма больная вызвала 03 с жалобами на одышку, боли за грудиной. ЭКГ - один в один сделанная в прошлый раз. Но лично моё мнение было, что все признаки ишемии (небольшая дипрессия ST в грудных отведениях, отрицательный Т ). Объективно: кожные покровы сухие, бледные АД Повышено 140/80 (раб 120/70), тоны приглушены. В легких дыхание жесткое, единичные сухие хрипы, выраженной одышки нет ЧДД 18 в мин. Данных за приступ ХОБЛ нет. Резкая болезненность при пальпации по левому краю грудины и межреберных промежутков слева - т.е. межреберная невралгия. Оказываю помощь: Нитроспрей 2 д., 1\2 т. аспирина, Кетанов в\м, и еду с новой ЭКГ на расшифровку в ЦРБ ( у нас это практикуется) и к участковому врачу которая ведет женщину о решении вопроса о гопитализации. Вызов передаю, на всякий случай, активно врачебной бригаде через 2 часа, если откажут в госпитализации. В госпитализации конечно отказали (нет данных за ОКС, что боли от грудного хондроза). Через 2 часа врачебная бригада снимает ЭКГ (изменений нет). через 30 минут после того как бригада уехала женщина посинела и умерла. как потом рассказали родственники у женщины был ОИМ задней стенки 4-5 денвной давности. вот такой непонятный случай.

[Referentum]

Случайно зашел на этот топик...повторно! И еще раз убедился: да... слабоваты мы в диагностике ИБС на ДГЭ!(((

Более подробно опишу свои представления по данному случаю (первоначально, видимо, торопился):

1.Клиника + изменения на первой ЭКГ могли насторожить еще первую бригаду (от 08.05.09). Вот ход мысли: а)Клиника (как уже говорилось ранее) - Впервые возникшей стенокардии напряжения. Давностью до 1 м-ца считается нестабильной. Лечебно-тактические мероприятия: купирование приступа, госпитализация. В данном случае - адекватная гипотензивная терапия+нитраты, госпитализация. б)По ЭКГ: Ритм синусовый, правильный с ЧСС: 79 в мин; горизонтальное положение ЭОС (угол альфа~ 0гр.). Горизонтальная депрессия ST (-0,5мм) во II,III и на -1,0мм в aVF отведениях; +Т, равносторонние, с амплитудой, превышающей 1/8 R в соответствующих отведениях: I,II,aVR (-T), V2-V5; незначительная элевация ST (+0.5mm)в V1, - данные за распространенную ишемию передней стенки левого желудочка (в задне-нижних отведениях - реципрокные изменения ST?) с возможным ишемическим повреждением высоких (базальных) отделов передне-перегородочной области (необходимо уточнить картину в грудных отведениях на 2 ребра выше!).

 

2.Второй бригаде уже нужно было с уверенностью выставлять ОКС с подъемом ST (или острейшую стадию ОИМ), причем достаточно было взглянуть на отрицательную динамику ЭКГ от 12:30 09.05.09, а именно: Ритм синусовый, с ЧСС 60 в мин; ухудшение проводимости по передней ветви ЛНПГ (отклонение ЭОС влево, угол альфа~ -25гр.), острое ишемическое повреждение передне-перегородочной области, возможно, и ее высоких (базальных) отделов с сохранившейся ишемией передней стенки ("ишемическая" элевация ST (+2,5мм) V1 и +1,5мм V2, резкое уменьшение амплитуды з.R в V1,V2, +-T V1) - необходимо уточнить ЭКГ-картину в грудных отведениях на 2 ребра выше (!); признаки электролитных нарушений (гипокалиемия): появление з.U в V1-V4, корытообразная "деформация" ST в I,aVL, V4-V6.

 

Ну, а дальше, что уже случилось в кардиоблоке и т.д. - результат ухудшившейся перфузии миокарда (от 08.05.09!) привел к формированию Q-инфаркта с последующей организацией в аневризму! Вот такие вот дела! Сними первая бригада дополнительные отведения (высокие грудные, по Нэбу, например), вопрос для них уже в первый визит решился бы однозначно!

 

Вывод: Лечебно-тактические мероприятия уже первой бригады были некорректны в связи с имевшим место диагностическим дефектом!!!

[555555]

Впервые пишу, очень волнуюсь. : Вызов 9.00 женщине 58 лет, Жалобы на одышку, боли зв грудиной. 4 дня назад(пятница)вызывала 03 с жалобами на боли за грудиной. Через 2 часа после приёма больная вызвала 03 с жалобами на одышку, боли за грудиной. ЭКГ - (небольшая дипрессия ST в грудных отведениях, отрицательный Т ). вот такой непонятный случай.

Только сегодня увидела это сообщение , а то бы раньше со стула свалилась. Да уж, непонятный случай!!! Женщина 58 лет как минимум трижды вызывала скорую по поводу "с жалобами на боли за грудиной", болевой синдром правда плохо описан. На экг фельдшер видела очаговые изменения

"небольшая дипрессия ST в грудных отведениях, отрицательный Т", орфография автора сохранена.

Женщину доставляли или нет в ЦРБ, это я не поняла, наверно только пленку ЭКГ возили? В конце концов она умерла. Итог закономерный. Это не прокол одного какого-то медработника, это прокол всей системы оказания помощи, ЭКГ смотреть отдельно, а больных отдельно, пленка пишется в пятницу, а к функционалисту попадает во вторник. Бардак какой-то!!! А самое главное, ну надо же анализировать характер болей в грудной клетке!!! От этой "межреберной невралгии" столько народу на тот свет отправилось!!!

[Referentum]

Бардак какой-то!!! А самое главное, ну надо же анализировать характер болей в грудной клетке!!! От этой "межреберной невралгии" столько народу на тот свет отправилось!!!

 

Согласен - бардак исключительный!((( Думаю, что и еще в приемном облажались, когда "читали" пленку - наверняка прошляпили ОИМ!!! А так, как фельдшер не типично (или без акцента) описала болевой синдром, решили, что изменения на ЭКГ - либо старые, либо просто диффузные!((( Фактически, умерла от неоказания медицинской помощи. Жаль тетю!(((

[Medik777]

Жаль тетю!(((

Жаль - не жаль, чего уж теперь... Безусловно, первая бригада накосячила

У нас даже фельдшера знают, что если выставляешь "стенокардия de nova" - то это прямой путь на госпитализацию.

[Referentum]

Кстати, на последнем дежурстве был интересненький случай. Вообще-то, я раньше с нечто подобным встречался, но ЭТО...!)))

Мужчина, 72г. Повод: п/с, ПИКС. На вызове: А/Д 180/95mm.Hg., адаптирован к АД 140/80mm.Hg. ЧСС: 75 в мин. Жалобы на общую слабость, головные боли на фоне подъема АД, боли в левой половине грудной клетки. Объективно: Положение активное, состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы бледноваты, чистые. Соr - тоны приглушены, ритмичны, I тон на аорте акцентирован. В легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. По остальным органам и системам - без особенностей. Локально: при поверхностной пальпации болезненность по ходу 5-6 межреберья на площади от средино-ключичной линии до средней подмышечной линии, усиливающиеся при движении, а также небольшая болезненность при пальпации грудной клетки по левой грудиной линии со 2 межреберья по основание мечевидного отростка. Но это - не самое интересное. А самое интересное вот в чем: в Анамнезе: ПИКС от 2006г., "распространенный передний крупноочаговый", ну и, понятное дело, ИБС, стенокардия и бла-бла-бла. Снимаем ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, ЧСЖ 72 в мин; нормальное положение ЭОС (угол альфа~ +50), вольтажные признаки ГЛЖ... и ВСЁ!))) Ни намека, ни пол-намека на ПИКС, тем более крупноочаговый (с Q)!((( ST, T - почти идеальные, даже перегрузки левых камер (хотя бы связанных с ГБ) НЕТУ!((( Я сначала подумал, что прочитал не ту выписку из стационара. Проверил его паспорт - все верно, выписка его! А куда делись изменения на ЭКГ??? Причем, что характерно, ТЛТ не проводилась!((( Последний раз обращался к врачам три года назад! Вот такие бывают у нас больные! Хотите верьте, хотите - нет! Я еще напарнице сказал: "шоколадку тому доктору, кто найдет на этой ЭКГ хоть 1/100 намека на ПИКС"! Доктора остались голодными!(((

[Dramamin]

"Ложноположительная" динамика. Исчезновение признаков рубца или хр. аневризмы на ЭКГ может говорить о повторном инфаркте в ранее пораженной области. Потому и мозолим языки, втемяшивая больным, хранить старые пленки у себя. А они их упорно сдают в поликлинику .

[Medik777]

Потому и мозолим языки, втемяшивая больным, хранить старые пленки у себя. А они их упорно сдают в поликлинику .

Это в лучшем случае, т.к. в п-ке кардиограмму можно отыскать. А вот когда ЭКГ выбрасывют

[Фонендоскоп]

т.к. в п-ке кардиограмму можно отыскать.

Ну Вы же на вызове не пойдёте в поликлинику отыскивать предыдущую ЭКГ. Так что, что в поликлинику сдал, что выкинул...

[чУмNick]

...в Анамнезе: ПИКС от 2006г., "распространенный передний крупноочаговый"...

...Ни намека, ни пол-намека на ПИКС, тем более крупноочаговый (с Q)!..

...А куда делись изменения на ЭКГ?..

Причин тому м.б. несколько:

1) Everybody lies! (с) Мало ли нам рассказывают про перенесенные в анамнезе 5 (10-20...) ОИМ?..

Мало ли кто там что в стационаре решил... Коллегам, конечно доверяем, но в разумных пределах.

2) "Крупночаговым" передним ОИМ стационар мог обозвать ОКС с подъемом ST, независимо от того чем он закончился (а бывают разные варианты)

3) Для передних рубцов крупноочаговость (ПИКС) на ЭКГ может проявляться не только появлением патологических Q, но отсутствием нарастания R...

4) Рубцы от Кашпировского рассосались!

n)...

 

Вот если была б предыдущая пленка или хотя бы полноценное описание, тогда б можно было сравнивать...

[Referentum]

Вот если была б предыдущая пленка или хотя бы полноценное описание, тогда б можно было сравнивать...

 

Дык, в том то и дело, что в выписке не было описания ЭКГ, просто ДЗ: ОИМ такой-то!(((

Ну а на ложно-положительную динамику тут не похоже, ибо... блин, даже прицепиться не к чему, и зубцы R растут так, как надо!((( И у деда нет клиники повторного!)))

[Medik777]

Ну Вы же на вызове не пойдёте в поликлинику отыскивать предыдущую ЭКГ. Так что, что в поликлинику сдал, что выкинул...

Несколько раз, когда это было принципиально, посылал родственников больного в поликлинику. Так что Вы отчасти не правы

[чУмNick]

Дык, в том то и дело, что в выписке не было описания ЭКГ, просто ДЗ: ОИМ такой-то!..

Ну, тогда мне кажется наиболее вероятным:

..."Крупночаговым" ОИМ стационар мог обозвать ОКС с подъемом ST, независимо от того чем он закончился (а бывают разные варианты)...

...и не все из них с формированием отчетливой очаговости на ЭКГ.

Кроме того,

...Мало ли кто там что в стационаре решил...

М.б. описАлся коллега стационарный, дрогнула рука и "вкралась" ошибка в записи... Думаете не бывает?