Всё, что вы хотели знать, но стеснялись спросить, Для студентов

[ФОРМАлин]

Ой, не трогайте рибоксин! Это моё больное место Скажу, что в инструкции к нему написана чистейшая правда

А какая из подписей Вас позабавила?

[эмилия]

тоесть получается еслли сочетанная травма с ЧМТ то делаем, а если с-м Боголепова то неделаем

А я поняла, что делаем и там и там, только фентанил, которого все равно у нас нет... А что делать в этом случае, так и не поняла...

[Фонендоскоп]

Если ОНМК + ОМИ не делаем.

[alex2]

Если ОНМК + ОМИ не делаем.

 

А если онмк + оИм то делаем?

[lenivomanila]

Ситуация, когда больной находится на операционном столе, заинтубирован, катетеризирован куда только можно, совершенно иная, чем та, когда он лежит на асфальте, дома, на полу аптеки и т.п. Мне так кажется. Госпитальный этап помощи может себе многое позволить того, что непозволительно для ДГЭ.

Кома должна быть интубирована,венозный доступ обязан быть,а по сему-ЧТО тут непозволительного в отличие от стационарных условий?

[ФОРМАлин]

Имеем чёткое противопоказание к применению НС. Этим сказано всё. Все ли заинтубированные и катетеризированные на ДГЭ больные доживают до стационара?

[Dr.Suvorowww]

...про тупую травму живота с повреждениями ОДА и тяжелейшим ушибом головного мозга - если Вы не хотите в этой ситуации делать наркотические средства из-за того, что Вы боитесь смазать клиническую картину острого живота - так больной уже без сознания, и тупая травма живота по сравнению с множественными переломами и ушибом ГМ выходит на второй план.

Тупая травма живота может выйти на первый план при вашем общении с прокурором, когда пациент погибнет от внутрибрюшного кровотечения (в результате чрескапсульного разрыва селезенки или печени, например), а в вашем пассиве: 1) отсутствие адекватной инфузионной терапии (т.к. для вас на первом плане ТЧМТ и, ес-нно, "капать нельзя") + 2) отсутствие обезболивания при множественных переломах (т.к. вы боялись "скрасить картину острого живота" + кома "не нуждается") + 3) отсутствие интубации и ИВЛ при ТЧМТ (потому что это "непозволительно для ДГЭ" (с) ФОРМАлин). В общем, классический Моспогруз... Я не понимаю, какая ситуация может быть профильней для скорой, чем политравма? Это первая нозология, ради которой скорая создана как служба, и последняя нозология, ради которой скорая помощь будет существовать. Если вы не хотите/не умеете работать при самом что ни на есть "профиле", подумайте: нужна ли вам вообще работа на скорой? Тактика "грузи-вези" в случае летального исхода и последующего разбирательства может плохо сказаться на вашей свободе, потому что экспертам, рецензирующим ваши действия, нечем будет вас оправдать. А в ситуации такой вы можете оказаться легко: про качество диагностики на ДГЭ я уже писал. Дети "коварно" могут при кровотечении доооооолго "держать" приличные цифры АД/ЧСС, а потом неожиданно для вас резко все рухнет и закончится весьма печально и для ребенка, и для вас.

 

К сведению отдыхающих: на госпитальном этапе при диагностике ТТЖ "позволительно" использовать не только физикальные, но и инструментальные методы диагностики (УЗИ, рентген, КТ, эндоскопия и т.п.). Так что ваша боязнь "скрасить картину" ОЖ при политравме - не более, чем ваш непрофессионализм.

[Фонендоскоп]

Д-р Суворов, так я как раз "За" применение НЛС в этом случае.

[lenivomanila]

Все ли заинтубированные и катетеризированные на ДГЭ больные доживают до стационара?

Не все....а что,они все как один умирают от НА???Или от их отсутствия??

[Bembis]

Больной с ОИМ и ОНМК с комой должен быть заинтубирован и по возможности обезболен. Безболевых инфарктов мало. В зависимости от глубины комы проводим дозацию НЛС. Критерии - отсутсвие признаков болевого синдрома, стабилизация гемодинамики. Вопрос конечно в некоторых случаях не совсем однозначен - всё может зависить от ряда факторов. Например - есть ли признаки ЛЖ недостаточности или нет. От глубины комы. От того осложнён ли ОИМ чем либо кроме ОНМК. При ситуации с глубокой комой и кардиогенным шоком у пациентов в крайне критическом состоянии начинание ИВЛ может плохо отразится на гемодинамике. Тем не менее обезболивание должно проводится, только более аккуратно. Короткодействующим, менее угнетающим спонтанное дыхание и гемодинамику НЛС. Выбор и дозацию НЛС фактически следует делать по гемодинамическому статусу.

[ФОРМАлин]

3) отсутствие интубации и ИВЛ при ТЧМТ (потому что это "непозволительно для ДГЭ" (с) ФОРМАлин).

Я не писал, что именно это непозволительно для ДГЭ. Непозволительно использовать БАБ при ОИМ+бронхиальная астма. Непозволительно использовать аспирин при ОИМ+язвенное кровотечение. Непозволительно использовать ИАПФ при повышении АД у беременных. Непозволительно использовать лекарственный препарат, если имеются противопоказания для его применения. Для НС, в частности, я уже часть из них писАл. Удивляюсь, насколько легкомысленно относятся коллеги к описаниям препаратов. Будто бы они пишутся только для того, чтобы стращать больных.

[Фонендоскоп]

Так показания делятся на абсолютные и относительные.

 

Противопоказания

 

Морфин противопоказан при общем сильном истощении, недостаточности дыхательного центра, в старческом возрасте (у людей старческого возраста замедлены обмен и выведение морфина, наблюдается более высокое содержание в плазме крови).

 

Это единственное что я нашёл о противопоказаниях к морфину.

[Bembis]

Удивляюсь, насколько легкомысленно относятся коллеги к описаниям препаратов. Будто бы они пишутся только для того, чтобы стращать больных.

 

 

Хорошо, для любителей инструкций задам вопрос - можно ли использовать Фентанил епидурально или субарахноидально.

[ФОРМАлин]

Допустим, лежит себе больной. Щека "парусит", гемиплегия, зрачки на свет реагируют вяло, на внешние стимулы не реагирует. На снятой ЭКГ - ОИМ. Вопрос. Как мы узнаём, что имеется ангинозная боль? Кроме того, помнится, боль - это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание (согласно определения Международной ассоциации по изучению боли). Больной находится без сознания и достаточно глубоко. Ощущает ли он эту боль (при условии, что она у него есть)? Вот подход Bembis мне кажется более взвешенным. У меня, кстати, вопрос. А что у Вас используют в качестве анальгетика в таких случаях?

[lenivomanila]

Для НС, в частности, я уже часть из них писАл. Удивляюсь, насколько легкомысленно относятся коллеги к описаниям препаратов. Будто бы они пишутся только для того, чтобы стращать больных.

А что?Вы четко-пречетко все описания соблюдаете?Да,я учитываю вероятность возникновения того или другого (предупрежден-значит вооружен)на фоне применения препарата,я знаю что можно одидать от него.....но это не говорит о том,что я открываю описание препарата и забываю о самом препарате-здоровых-то людей вообще нет.....и скажите мне,насколько будет критично состояние того же пациента с подкравливающей скрыто язвой,когда я дам таблетку аспирина на ИНФАРКТЕ....и насколько будет критично его состояние,если я побоюсь ему назначить аспирин из соображений "кабы что не вышло","ведь в инструкции написано".....все на том же инфаркте.Просто надо правильно расставлять приоритеты.И чего я буду бояться при введении наркотика на ЧМТ или на ОНМК в сочетании с чем-то там,требующим введения Н Л С ,когда больной у меня уже в коме,уже на трубе и состояние его,скажем,не самое подходящее для каких-то экспериментов с подрывом остатков компенсаторных механизмов болевым синдромом...примеры с реакцией коматозных на разные раздражители уже приводились...Простите,если кажусь резкой,это не так,просто увлеклась

[Trepalcin]

Думаю.что можно.Раз парентерально-могут быть и разные пути (вплоть до ингаляционных.как при теракте).Но:риск велик?Значит,там,где нет ИВЛ-нельзя.

[lenivomanila]

С таким же успехом можно обсуждать надо ли применять при кетаминовом наркозе у маленьких детей диазепам.....А что такого?Они ведь все равно ничего не могут сказать толком!

 

Как мы узнаём, что имеется ангинозная боль?

Точно так же,как и не узнаем,что ее нет!

[Bembis]

А что у Вас используют в качестве анальгетика в таких случаях?

 

Ув. Формалин - любая инвазия у больных находящихся в критических ситуациях чревато не приятностями и усугублением тяжести состояния. Тем более при не умелых действиях. Но это не значит что они не должны обезболиватся. Выход только один - осторожность и предусмотрительность. Стандартно для этапа скорой выбор стоит как правило из НЛС - морфина и фентанила.

[Dr.Suvorowww]

Д-р Суворов, так я как раз "За" применение НЛС в этом случае.

Да это я не лично вам, сколько всем остальным в полемическом задоре, дабы ситуацию на себя "спроецировали". Меня просто искренне удивляют вопрос ытакого рода и настойчивость в их "отстаивании".

 

 

..Госпитальный этап помощи может себе многое позволить того, что непозволительно для ДГЭ...

Зато ДГЭ длится час, ну от силы полтора, и есть куда спихнуть больного, а госпитальный - часы, сутки, недели и даже месяцы... и не спихнешь на скорую...

[Bembis]

Хорошо, для любителей инструкций задам вопрос - можно ли использовать Фентанил епидурально или субарахноидально.

 

Хорошо - сам задал вопрос, сам отвечу. Достаточных исследований по такому введению фентанила, чтобы позволить вписать в инструкции, не проводилось. А значит не разрешен такой путь введения. Тем неменее все ползуются и радуются. Какова мораль?

[ФОРМАлин]

То Фонендоскоп

http://img-fotki.yandex.ru/get/3210/drshel...fdb8_bdecd9b2_L Фрагмент листка - вкладыша на Морфина гидрохлорид. Рег. номер Р№001645/01-2002 Весь листок выкладывать не стал. Кстати. Там есть графа "Особые указания" . Это - что-то вроде относительных противопоказаний. Видимо, те, которые написаны выше - абсолютные.

То lenivomanila Представляете, стараюсь придерживаться. Аспирин при свежей, кровоточащей ЯБЖ?! Сильно! Ещё раз скажу. На суде (Не дай нам всем Бог!!!) эти противопоказания всплывут, как оно в проруби. Написано "Не влезай! Убьёт!!!" А вы говорите "Ну, при определённых условиях, при определённых обстоятельствах, это не будет так критично..."

 

Какова мораль?

Мораль такова: 100 раз использовал - молодец, 1 раз налетел - врач-убийца! Россейская действительность.

Изменено 6 Февраля, 2009 в 21:31 пользователем ФОРМАлин

[Фонендоскоп]

Спасибо за выкладку инструкции. Всё-таки я так понимаю, в инструкции имеется ввиду случаи, когда при изолированной ТЧМТ мы начнём применять наркотические анальгетики. А так, если есть политравма или сочетанная травма, где необходимо применение НС, необходимо их сделать.

Про травмы живота - там так и сказано что они смазывают клиническую картину... Ну пусть у больного не будет болеть его живот, но в стационаре есть, как сказал уже Доцент УЗИ, рентген, лапароскопия, КТ и прочее, так что при изолироанной травме живота я естественно тоже не буду делать НС, но вот при политравме или сочетанной травме (например перелом бедра и тупая травма живота) я сделаю НС.

 

При коматозном состоянии, ТЧМТ НС можно вводить дробно, избегая негативных последствий.

[Видящий_ясно]

Мораль такова: 100 раз использовал - молодец, 1 раз налетел - врач-убийца! Россейская действительность.

Как не крути, а прав ФОРМАлин. Посодют, в случае прокола.

[lenivomanila]

Иногда риск от НЕПРИМЕНЕНИЯ превышает риск от применения....

 

Посодют, в случае прокола.

Ну ведь точно так же,как "посодют" при неприменении,когда найдут,что были показания.Никто ведь и не говорит,что на кому (без сочетанной патологии) надо делать наркотик,речь идет о состоянии,требующем введения Н Л С,сопровождающем ОНМК или там ЧМТ....

[docent]

Как не крути, а прав ФОРМАлин. Посодют, в случае прокола.

У нас, конечно, все возможно. В конечном итоге все будет от эксперта зависеть. Но есть стандарты, протоколы, руководства авторитетных авторов, на которые можно ссылаться; а так же правильно обосновывать назначение препаратов, тогда, я думаю, и проблем не будет.