Всё, что вы хотели знать, но стеснялись спросить, Для студентов

[l-s]

1 час назад, antal сказал:

А зачем Вы все валите в одну кучу? Диагноз тромбоза был выставлен, потому что он там был, а не для того чтобы мне КСГ накрутить за вызов. Конкретно по тому вызову: мужчина 53 года, жалобы на интенсивную разлитую боль по всему животу, возникшую внезапно час назад. За этот час достигла такой интенсивности, что пациент просто благим матом матерился.

Из анамнеза удалось установить, что у пациента тромбоцитоз (ОАК на столе недельной давности тромбоциты 600, эритроциты 4,8 лейкоциты 8,1). Со слов дочери у отца за последние полгода было 2 операции, диагнозов она не знает, но обе операции по экстренности в сосудистой хирургии ОКБ3 Челябинска, на конечностях. Предположил тромбоз сосудов. Назначенную терапию не принимал, ибо "она ж печень ему садит".

По системам состояние тяжелое, кожные покровы мокрые, белые. Сознание 12 баллов ШКГ. ЧДД 25 в минуту, в легких без патологии. АД на периферии не определяется, на сонных артериях пульс слабого наполнения 120 в минуту. Тоны сердца глухие, шумы не выслушиваются, ЧСС 120 в минуту. Мочился последний раз 3 часа назад без особенностей. Живот вздут, при пальпации резкая болезненность во всех отделах, проверить симптомы раздражения брюшины не представляется возможным (при попытке их проверить пациент выражает протест матом и маханием руками). При аускультации перистальтика не выслушивается. Шум плеска не определяется.

Предположительно выставляется диагноз Тромбоз мезентериальных сосудов? Шок.

Вызов рембригады.

Установка в/в катетера, начало инфузионной терапии (физ раствор). Передача пациента бригаде 430. В диагноз добавляется перитонит. Подключение дофамина, введение фентанила. Пациент экстренно госпитализируется в ГБ1 в хирургию.

Через 5 часов оказываюсь в ПО той же больницы, с другим пациентом. Узнал у хирурга про пациента. Смерть на операционном столе. Интраоперационо уставлен диагноз некроз кишечника, разлитой каловый перитонит.

Именно, что только предположительный диагноз. По большому счету, мы видим больного в оглушении, с болевым симптомом и парезом кишечника, вся эта бодяга осложняется шоком. Тут, для пущей объективности можно поискать еще пару диагнозов. Кстати, а зачем Вы приплели ОАК недельной давности, что он нам дает?

[antal]

Только что, l-s сказал:

Именно, что только предположительный диагноз

А где я писал про заключительный клинический диагноз? Никто и не говорил что я на ДГЭ ставлю заключительные клинические диагнозы.

Только что, l-s сказал:

Кстати, а зачем Вы приплели ОАК

ОАК в сочетании с анамнезом меня и натолкнул на возможность тромбоза. Тромбоцитов у дяди многовато было, возможно это и явилось факторов спровоцировавшим образование тромба.

[Петрович]

13 часов назад, l-s сказал:

диагноз "мезентериальный тромбоз" выставляется на операционном столе и нигде иначе. И сей диагноз не имеет каких-либо патогномоничных симптомов

Что ж, давайте будем всем ставить "острый живот".

[l-s]

1 час назад, antal сказал:

А где я писал про заключительный клинический диагноз? Никто и не говорил что я на ДГЭ ставлю заключительные клинические диагнозы.

ОАК в сочетании с анамнезом меня и натолкнул на возможность тромбоза. Тромбоцитов у дяди многовато было, возможно это и явилось факторов спровоцировавшим образование тромба.

Разговор идет даже не о клиническом диагнозе. Судя по Вашему описанию, единственный диагноз, который вправе поставить СМП: Перитонит. Шок. А уж чем подобное счастье вызвано, с этим разбираться исключительно на столе. Все иное от лукавого. И еще: экстренные службы на анализы многодневной давности внимания, по большому счету, не обращают, слишком много воды утекло с тех пор.

1 час назад, Петрович сказал:

Что ж, давайте будем всем ставить "острый живот".

И как Вы собираетесь обосновывать мезентериальный тромбоз? 

[antal]

Только что, l-s сказал:

И как Вы собираетесь обосновывать

Да так же как любой другой, он выставляется предположительно по клинике. ОКС, ОНМК и другие диагнозы на СМП ставятся по клинике. А потом в стационаре они переходят в другой диагноз после проведения той же МСКТ при подозрении на ОНМК. А так по Вашей логике нужно всем просто фигачить фразу "хворь неясной причины", нихай в стационаре разбираются?

[l-s]

1 час назад, antal сказал:

Да так же как любой другой, он выставляется предположительно по клинике. ОКС, ОНМК и другие диагнозы на СМП ставятся по клинике. А потом в стационаре они переходят в другой диагноз после проведения той же МСКТ при подозрении на ОНМК. А так по Вашей логике нужно всем просто фигачить фразу "хворь неясной причины", нихай в стационаре разбираются?

Чушь не порите, ей же больно! Основой для того же ОКС являются соответствующие изменения на ЭКГ, при ОНМК вылезает очаговая симптоматика. Какими патогномоничными симптомами Вы собираетесь обосновывать мезентериальный тромбоз? 

[antal]

Только что, l-s сказал:

Основой для того же ОКС являются соответствующие изменения на ЭКГ

А если их нет? В 100% случаев будут изменения на ЭКГ при начале заболевания? Нет! Ставится по клинике, на ЭКГ ни миллиметра в сторону. Оказываем помощь, госпитализируем, и вот в ПО уже появляется подъем. Так что не надо все время на ЭКГ коситься, ОКС в 90% случаев именно клинический диагноз. А если там старая БЛНПГ? Интересно чего Вы на том ЭКГ насмотрите?

[l-s]

1 час назад, antal сказал:

А если их нет? В 100% случаев будут изменения на ЭКГ при начале заболевания? Нет! Ставится по клинике, на ЭКГ ни миллиметра в сторону. Оказываем помощь, госпитализируем, и вот в ПО уже появляется подъем. Так что не надо все время на ЭКГ коситься, ОКС в 90% случаев именно клинический диагноз. А если там старая БЛНПГ? Интересно чего Вы на том ЭКГ насмотрите?

Кто Вам рассказал подобные сказки? Это при выраженном болевом синдроме нет изменений на ЭКГ?! Это, во-первых. Во-вторых, куда Вы его повезете? В Самаре, например, ОКС подъемом ST госпитализируется только в кардиодиспансер, без подъема - в другие стационары. И как Вы предлагаете действовать в данном случае, куда везти и какой объем помощи оказывать?

[Петрович]

22 минуты назад, l-s сказал:

Кто Вам рассказал подобные сказки? Это при выраженном болевом синдроме нет изменений на ЭКГ

Если бы всё всегда было ясно по ЭКГ-не появилось бы понятие "ОКС".Сколько инфарктов оставлено на дому с диагнозами типа "невралгия",кто нибудь считал?

А подъём ST-точно ли стопроцентный инфаркт?

[l-s]

1 час назад, Петрович сказал:

Если бы всё всегда было ясно по ЭКГ-не появилось бы понятие "ОКС".Сколько инфарктов оставлено на дому с диагнозами типа "невралгия",кто нибудь считал?

Какие конкретно изменения на ЭКГ Вы ждете? Мне сейчас вспомнился один случай: один не в меру зазвездившийся фельдшер высосал из пальца диагноз ОКС без каких-либо изменений на ЭКГ. Далее, ширнул больной морфин и все, что полагается и вызвал на себя АРБ. Вызов перепал мне. Приехал, смотрю, а клиника ни в какие ворота не лезет. В-общем, минут сорок я потерял на данную больную (в-основном, детальный опрос). Итог: больная оставлена дома с диагнозом "межреберная невралгия, фельдшер получил кучу благодарностей от начмеда в виде лишения всего, что можно на длительный срок. Вот и диагноз, основанный только на клинике...

[lex]

21 час назад, antal сказал:

Так, например,За работу в одиночку каждый вызов стоит +100 рублей, при обслуживании КСГ 5 в августе в одного, я получил за этот вызов +200 рублей, разница все таки видна.

м-да , везет же кому-то с начальством...у нас  про такие "стимуляции" слыхом не слыхивали. стимулируют у нас от обратного, т.е. все эти заморочки- и работа по одному, и тромболизисы  с шоками- и так входят в обязанности, вот ежели что не так- подставляй и получай с размаха...но доплачивать? на вас что, тезисы премьера-министра  не распространяются?

[Петрович]

15 минут назад, l-s сказал:

Мне сейчас вспомнился один случай: один не в меру зазвездившийся фельдшер высосал из пальца диагноз ОКС без каких-либо изменений на ЭКГ

От того,что,как Вы изволили выразиться,"зазвездившийся фельдшер" перебдел и ошибочно 

 

18 минут назад, l-s сказал:

ширнул больной морфин и все, что полагается

беды не случилось(и больной,видать,непростой был,если даже Вы сорок минут на больного потратили).Беда случается,когда доказательных изменений ЭКГ ещё нет и лекарь,врач ли,фельдшерюга,зазвездившийся или нет,в упор не видит ничего,кроме "плёнки".

 

26 минут назад, l-s сказал:

фельдшер получил кучу благодарностей от начмеда в виде лишения всего, что можно на длительный срок.

-наказали несправедливо.

[l-s]

1 час назад, Петрович сказал:

От того,что,как Вы изволили выразиться,"зазвездившийся фельдшер" перебдел и ошибочно 

 

беды не случилось(и больной,видать,непростой был,если даже Вы сорок минут на больного потратили).Беда случается,когда доказательных изменений ЭКГ ещё нет и лекарь,врач ли,фельдшерюга,зазвездившийся или нет,в упор не видит ничего,кроме "плёнки".

 

-наказали несправедливо.

Я сорок минут потратил именно на то, чтобы детально доказать необоснованность диагноза. Поймите одно: при выраженном болевом синдроме при ИБС на ЭКГ будут, хотя бы, отрицательные Т. Если нет ничего вообще, то надо детально проводить диф. диагностику, Вы явно где-то ошиблись, принимая за ИБС иное заболевание. И наказание в данном случае было абсолютно обоснованно, ибо не хрен дергать на стабильного больного АРБ. Тем более, на больного, которому поставлен полностью ошибочный диагноз.

[Лис]

50 минут назад, l-s сказал:

не в меру зазвездившийся фельдшер высосал из пальца диагноз ОКС

В чем "зазвездитость" то выражалась? Исключительно в дерзкой попытке заподозрить у пациента ОКС? В противном случае, выглядит, как предвзятость.

53 минуты назад, l-s сказал:

ширнул больной морфин и все, что полагается и вызвал на себя АРБ ... Приехал, смотрю, а клиника ни в какие ворота не лезет.

Что вполне объяснимо, учитывая проведенную до вашего прибытия терапию.

55 минут назад, l-s сказал:

В-общем, минут сорок я потерял на данную больную (в-основном, детальный опрос). 

То есть там, где вам, врачу спецбригады потребовался почти час только на сбор анамнеза, чтобы разобраться в происходящем, линейный фельдшер должен был поставить диагноз без всяких затруднений?

21 минуту назад, l-s сказал:

Поймите одно: при выраженном болевом синдроме при ИБС на ЭКГ будут, хотя бы, отрицательные Т.

В 100% случаев?

22 минуты назад, l-s сказал:

не хрен дергать на стабильного больного АРБ.

С этим можно согласиться, если пациентка действительно была стабильна. Но зависит от регламента для таких ситуаций в каждом регионе.

Может, у вас приказ главного врача, или негласное распоряжение заведующего, запрещающее перевозить пациентов с ОКС фельдшерским бригадам, тем более - в одного.

 

[l-s]

1 час назад, Лис сказал:

Что вполне объяснимо, учитывая проведенную до вашего прибытия терапию.

 

 

Шедевр! Это каким же образом такая терапия снимает клинику ОКС?!

1 час назад, Лис сказал:

В 100% случаев?

 

 

Да! Ибо выраженный приступ дает, как минимум, ишемию, которая, как известно, выражается в отрицательных Т.

[Петрович]

40 минут назад, l-s сказал:

не хрен дергать на стабильного больного АРБ

Неужели в этом всё дело?Нет-нет,не верю.

 

40 минут назад, l-s сказал:

Поймите одно: при выраженном болевом синдроме при ИБС на ЭКГ будут, хотя бы, отрицательные Т

Понимаю.Я ведь неспроста выше вопрос задавал-

 

1 час назад, Петрович сказал:

А подъём ST-точно ли стопроцентный инфаркт?

Вот приехал я недавно к мужичку-40 лет,жмёт в груди.Приехал быстро-от начала боли 10 минут.По анамнезу-здоров,как бык,не пьянь,любые нагрузки переносил без проблем,боль впервые,возникла в покое.ЭКГ во время боли (успел!)-подъём(!) ST на 1-1,5 мм в III,avF,снижение ST в I,аvL .Да,отрицательные Т в III,avF.Пока смотрю ЭКГ, говорит,что боль отпускает.Делаем вторую ЭКГ через две минуты после первой-НОРМА!Приехал бы на пять минут позже-увидел бы только абсолютно нормальную ЭКГ.Лечим как ОКС(кроме морфина).Через 10 минут-появление боли меньше чем на минуту.Благополучно госпитализировали в РСЦ,где в дальнейшем мужичку поставлен стент.Инфаркта не случилось.

[l-s]

1 час назад, Петрович сказал:

Вот приехал я недавно к мужичку-40 лет,жмёт в груди.Приехал быстро-от начала боли 10 минут.По анамнезу-здоров,как бык,не пьянь,любые нагрузки переносил без проблем,боль впервые,возникла в покое.ЭКГ во время боли (успел!)-подъём(!) ST на 1-1,5 мм в III,avF,снижение ST в I,аvL .Да,отрицательные Т в III,avF.Пока смотрю ЭКГ, говорит,что боль отпускает.Делаем вторую ЭКГ через две минуты после первой-НОРМА!Приехал бы на пять минут позже-увидел бы только абсолютно нормальную ЭКГ.Лечим как ОКС(кроме морфина).Через 10 минут-появление боли меньше чем на минуту.Благополучно госпитализировали в РСЦ,где в дальнейшем мужичку поставлен стент.

Я же не зря сказал, что изменения при выраженном болевом синдроме.  

[antal]

2 часа назад, l-s сказал:

Во-вторых, куда Вы его повезете?

В Челябинске имеется 3 РСЦ: ОКБ№3, Железно-дорожная больница и ЧОКБ, все ОКС доставляются туда, там экстренно проводится анализ на тропонин, далее решается вопрос об экстренной КАГ. Если диагноз ОИМ снимается, пациент переводится в ПСО, которых по городу 6 штук.

2 часа назад, l-s сказал:

В-общем, минут сорок я потерял на данную больную

Надо жа, прям переработали они. А через пару часиков на повторы не ездили после невралгий? Q инфаркты не получали на повторных ЭКГ? А мы ездили, вот тогда точно приветы от начмеда будут по самые гланды.

2 часа назад, lex сказал:

у нас  про такие "стимуляции" слыхом не слыхивали.

Попозже выложу свой расчетку с пунктом "оплата без помощника."

[l-s]

1 час назад, antal сказал:

 

 

Цитата

Надо жа, прям переработали они. А через пару часиков на повторы не ездили после невралгий? Q инфаркты не получали на повторных ЭКГ? А мы ездили, вот тогда точно приветы от начмеда будут по самые гланды.

Нет, на повторы  не ездил по причине отсутствия таковых. Четче надо работать. У меня жена поработала на скорой, сейчас работает в кардиореанимации,  когда дежурит,  то всегда смотрит ОКСы в приёмнике. И примерно каждого третьего больного отправляет домой. Вот такое качество гипердиагностики  скорой...

[antal]

Только что, l-s сказал:

Вот такое качество гипердиагностики  скорой...

Только буду рад, если выставленный мной ОКС окажется тем самым третьим случаем гипердиагностики.

3 часа назад, lex сказал:

.но доплачивать?

Код 95 работа без помощника за 18 вызовов в одну каску (два из которых с диагнозами ШОК, т.е. КСГ 5) доплата 2 тысячи с копейками. К слову один фельдшер работает только до 17 часов вечера, далее приходит помощник или фельдшер переходит в другую бригаду. В ночные смены одиночных бригад не бывает.

Сори за размеры, но возможности форматирования изображений тут нету.

[l-s]

49 минут назад, antal сказал:

Только буду рад, если выставленный мной ОКС окажется тем самым третьим случаем гипердиагностики.

Для слабенького фельдшера простительно, но если человек позиционирует себя врачом...

[lex]

1 час назад, antal сказал:

работа без помощника за 18 вызовов в одну каску (два из которых с диагнозами ШОК,

т.е. два вызова были на тяжелых больных, которых  в одну каску можно было бы и  уложить   к прозектору на стол?видимо, доплачивают . что бы если чЁ- на адвоката хватило 

[antal]

Только что, l-s сказал:

себя врачом..

Ой, я Вас умоляю. Не ошибается тот, кто ничего не делает. Работа на СМП тем и плоха, что редко видишь свои ошибки, потому что пациенты остаются дома или едут в стационар, не поверю, что у Вас процент расхождения диагнозов стремится к нулю.

[Мяхалыч]

1 минуту назад, antal сказал:

процент расхождения диагнозов стремится к нулю

А вот на это явление (процент расхождения, и расхождение вообще), вообще дОлжно быть накласть кучу с рыжий ап примерно. 

[antal]

Только что, lex сказал:

т.е. два вызова были на тяжелых больных

Поводы были: Одышка (бронхиальная астма) Диагноз Анафилактический шок (бронхиальная астма у пациентки реально была, и приступ удушья тоже был)

Второй повод боль в животе, по факту мезентериальный тромбоз, шок (описан выше). То есть изначально ехал на рядовую фигню. А доплата идет за двойную нагрузку без помощника. Хотя к слову сказать, работа с некоторыми помощниками тоже самое что без них, но без доплаты....

Только что, Мяхалыч сказал:

вообще дОлжно быть накласть кучу с рыжий ап примерно. 

Ну как видим, коллега из Самары очень даже трепетно относится к этому и похоже все его диагнозы верны в точности до запятой....