Человек-загадка

[KAS]

Дано: мужчина,53 лет,повышенного питания, анамнестически имеющий ВРВ н\к,был тромбофлебит. Гипертоник.Адаптированное АД-140-130 систолическое,100-80-диастолическое, принимает энап 5 мг два раза в сутки,раза два в мес случаются кризы. Лечился в хирургии по поводу флебита четыре месяца назад. Ноги забинтованы,бинтует с тех пор всегда,на ногах-все внешние проявления ХВН.Вызывает по поводу зверских болей в шее,отдающих в правую руку("рука отнимается"),боли имеют периодический характер.Болен с утра,сейчас 23:30.На ЭКГ - прелестный синусовый ритм без острой коронарной патологии,с ЧСС 78,на высоте болей периодических учащается до 88.АД 140\90. Т - 36,8. В легких дыхание проводится во все отделы,хрипов нет.ЧДД-18. Язык чистый,влажный,живот безболезненный,ни на что, кроме шеи не жалуется.На шее внешне ничего нет. Мочится как обычно. Стул регулярный.Не рвало, не тошнило, голова не кружилась, некоторая слабость, постепенно усиливающаяся в течение последней недели. Бригада выполняет воткнутие кеторола в ягодицу.Уезжает. Через три часа будет повтор по поводу слабости и головокружение, больного увезут в неврологию, где еще через через полчаса больной остановится, и еще через двое суток погибнет в РАО на фоне кромешной полиорганки. Случай интересный. Поэтому две подсказки -1) боли в шее не принципиальны. Хотя корифеи сайта возможно найдут связь с развившимся впоследствии безобразием. 2)Если бы бригада (впоследствии выезжавшая и на повтор)на первом вызове детализировала один вопрос,а на втором связала с появившейся дополнительнй симптоматикой - наверное с диагностикой было бы проще.

[feldsher852]

как пульсация на правой и левой лучевых артериях? может все из-за тромбоэмболии?

[CORTEX]

Если бы бригада (впоследствии выезжавшая и на повтор)на первом вызове детализировала один вопрос..

Детализировать необходимо было жалобу на "слабость, постепенно усиливающуюся в течение последней недели": первые проявления, были ли изменения в течение дня, с чем связана-- может быть возникла вслед за отменой антикоагулянтов/дезагрегантов (которые больной должен был принимать)?

 

Снимала ли бригада ЭКГ на повторном вызове?

[docent]

А чего с неврологическим статусом - очаговость, координаторные пробы?

[DrAlex]

осмелюсь предположить панкреонекроз

[andrey]

Не хочется конечно гадать.Но мне почему-то кажется что аневризма это,расслаивающая.Расположение ее в близи нервного узла дает типичную картину иррадиации,назначение антикоагулянтов ускорило развязку.

[KAS]

как пульсация на правой и левой лучевых артериях? может все из-за тромбоэмболии?

тромбоэмболии не было,с пульсом все хорошо.

Снимала ли бригада ЭКГ на повторном вызове?

снимала.Синусовая тахикардия и ничего более. ЧСС 115.

осмелюсь предположить панкреонекроз

нет,не панкреонекроз.

А чего с неврологическим статусом - очаговость, координаторные пробы?

в позе Ромберга устойчив.Пальцем в нос тычет метко.

Детализировать необходимо было жалобу на "слабость, постепенно усиливающуюся в течение последней недели": первые проявления, были ли изменения в течение дня, с чем связана-- может быть возникла вслед за отменой антикоагулянтов/дезагрегантов (которые больной должен был принимать)?

детализировать надо было вопрос,а не жалобу.Хотя трудно обвинять бригаду в недетализации - ибо больной ответил неполно. Решил,что это неважно. Тромбоэмболии на вскрытии не было.

.... почему-то кажется что аневризма это,расслаивающая.Расположение ее в близи нервного узла дает типичную картину иррадиации,назначение антикоагулянтов ускорило развязку.

Нет. Не расслаивающая. Но ход мысли очень даже хорош.

Скоро в подробностях отчитаюсь о втором вызове.

[Trepalcin]

Д. Стул регулярный.

Цвэт?

[KAS]

Цвэт?

Изменения цвэта не отмечает.

[росомаха]

слабость наступила внезапно или постепенно нарастала?

с чем связывает возникновение?

[Trepalcin]

Какое-нибудь кровоизлияние...Субарахноидальное...Или там в мозжечок...Вот шея и ...побаливает

[docent]

Аневризма грудного отдела, росла, треснула - нарастала гематома, от кровопотери слабость, когда гематома начала сдавливать нервные стволы - появилась боль, а потом лопнула окончательно или что то там сдавила, она или гематома. Нет?

[medved81]

Подобный случай и у меня был,там опухоль средостения была,разрослась передавила нерв-боли,умер тоже быстро...А сдесь..то что описали,очень похоже на тромбоз артерии,но раз не тромбоз то... А боли возникали в какое время суток?Ну вместе с учащением ЧСС?

[Trepalcin]

Ну ещё кровоизлияние в интрамедуллярную опухоль спинного мозга...

[Medik57]

голосую за попухоль или анеуризьму аорты

[medved81]

Смущает вот это"...на высоте болей периодических учащается до..."на высоте болей ЧСС всегда учащается Полиорганка из-за чего?C/r-ная интоксикация,так по габитусу не подходит...Хотя наверно панкреонекроз таки...

[Айрат]

Возможно аневризма дуги аорты.А как насчёт данных аускультации и перкуссии.

[росомаха]

кава-фильтр ему ставили? (в смысле, 4 месяца назад или еще раньше)

варикотромбофлебит как лечили - консервативно или...

снять бинты и посмотреть

 

за последний месяц травмы были?

 

боли имеют периодический характер

с чем связано изменение характера болей? перемена положения,(с какого? в какое?),дыхание,лекарства?

 

что еще беспокоит?

 

рука немеет, покалывает, нарушения чувствительности, парестезии или что?

 

закидал вопросами автора =)

[QRST]

Вопрос - а что там с ногами? Были ли боли какое-то время назад?

Чем нибудь болел в последние месяцы (типа простуды - гриппа)?

Сахар на всякий случай тоже надо померить.

Я предполагаю флотирующий тромб, который в конце концов пришвартовался в нужном месте, дальше кома, сепсис и ex. letalis

[andrey]

Я всеж думаю что это будет кровотечение . Антикоагулянты и нвпс сделали свое дело.

[fazer11]

Не может ли это быть тромбоз сонной артерии? Отсюда вам пожалуйста боль в шее (как её списать, все же, просто так?) и нарастающая слабость и головокружение-впоследствие может быть и потеря сознания

[KAS]

Вопрос - а что там с ногами? Были ли боли какое-то время назад?

Хороший вопрос) Ребята,я практически на грани провала)))Усуглубляю провал.Расскажу вторую часть этой душераздирающей истории.

Итак - повтор 3 часа спустя. Обслужившая первый вызов бригада с песнями радости(2:24 часа ночи)движется в ночь, ветер и снег. Отметим-фельдшер бригады грамотен и вообще старый боевой товарищ.Его санитар - пытливый и быстроумный молодой человек,намеревающийся поступать в медвуз.На вызове:больной лежит(голова кружится и болит...побаливает, шею тянет...не того как-то, доктор...а после укола полегчало,ога,вот только руки ослабели чтой-та...),в сознании.Адекватен.Ориентирован.Несколько рассеян.Кожные покровы прежнего цвета-лицо багровое(но не гиперкризово-багровое),все остальное-физиологическое.Т-36,8.В легких дыхание проводится во все отделы,ЧДД-18,хрипов нет.АД 160\100(гипертоник,а фигали?),ЧСС 115.Сняли ЭКГ:синусовая тахикардия. Пытливый санитар говорит первому номеру:

-Санреич,а вот это что?-и тычет в левую руку больного.

Фельдшер задумчиво обозревает две геморрагические полоски от манжеты при предыдущем измерении АД.Высыпания уже приобрели сексуальный лиловатый оттенок.

-Набери-ка магнезии, Дима. -некоторое время спустя выдал Александр Андреич. - пять на пять.Снизим давление...Хотя нет,Дима...

И фельдшер присел на диван,заглядывая больному в зрак(зрачки Пр=Лев,фотореакция живая),стукнул молоточком по коленкам и локтям(снижение сухожильных рефлексов с верхних конечностей(Пр=Лев),проверил симптом Кернига(отр),а вот насчет ригидности затылочных мышц...то ли шея болит,то ли есть оно-РЗМ 3п\п.А Керниг?Неврологов звать себе дороже,ибо дежурил в ту ночь невролог весьма скандальный.Особенно в два часа ночи.

-Собирайте вещи больному.Полис и паспорт.В больницу поедем.-резюмировал фельдшер и обреченно зарисовал в сопроводиловку:ОНМК?Потому как диагноз был несколько натянут,а такого Санреич не любил и не любит. Но посмотрев прописку воспрянул духом. Приписан больной был к единственной адекватной больничке в городе(с точки зрения скоропомощника и процентов на 50%-обывателя).

Когда больной присел одеться,фельдшер цыкнул на него чтоб лежал и супруга побрела по носильщики.Таковые нашлись без приключений - сын и двое его друзей. По дороге в больницу Санреич продолжал мучительно выспрашивать у больного подробности - а вот давление до высоких цифр(выше 160)поднималось?Нет.А слабость сегодня наросла?Сегодня сильно,а до этого постепенно-общая такая,противная...А ноги как? да вот побаливать стали недели три назад, все до поликлиники добраться недосуг, дак помню чем лечили-мазь купил, детролекс,еще что-то - полегчало. А кава-фильтр ставили в хирургии? а что это,доктор? Таак,понятно...А голова когда заболела? да третий день болит,от шеи наверное. Хондроз у меня. Дорсо...эта..как ее там.У меня серьезное что-то? Разберемся.

Доехали тоже без приключений.Невролог был ворчлив вполне в меру,и после осмотра сказал:-Оставляйте. Мутный какой-то. Пункцию сделаем,анализы возьмем. Поглядим.

Через пятнадцать мин фельдшер догадается в чем дело не без помощи своего пытливого и зоркого помощника.И памятливого,как оказалось. Но в это время невролог будет звонить чертыхаясь в РАО.

[feldsher199]

В House M.D. на такие случаи был дежурный диагноз: системный васкулит

[KAS]

В House M.D. на такие случаи был дежурный диагноз: системный васкулит

Угу.Еще красная волчанка, паранеопластический синдром и капец всего мозга. Но мы не Хаусы какие-нибудь,мы сами догадались,без биопсии мозгов.Правда на прогноз и исход сие не повлияло(

[andrey]

Ндаа-Верльгоффф,пурпура.