Проведение кардиоверсии на ДГЭ

[Doctor_Pechka]

Уважаемый Доктор Печка, верапамил используется на ДГЭтапе не для купирования пароксизма, а для контроля ЧСС, что иногда бывает необходимо (например, у пациента с БАстмой в анамнезе, у которого на фоне ПМА возникли ангинальные боли). К своему большому стыду, вынужден признать, что никогда не слышал о сравнительно более высокой частоте осложнений ЭИТ на фоне верапамила. Вы не могли бы привести ссылку на источник, из которого вы почерпнули сведения о том, что частота коллапсов и sinus arrest ПОСЛЕ ЭИТ на фоне верапамила значительно выше, чем, например, на фоне бета-блокаторов, которые также довольно часто используются на ДГЭтапе для контроля ЧСС. Я очень надеюсь, что это не личные впечатления.

Это не "личные впечатления", а личные наблюдения коллектива КРО ГКБ № 81, если уж на то пошло... Может это Вам и всё-равно, а нам нет, особенно при постановке ВЭКС, через 5 минут, после сдачи, леченного таким способом больного, бригадой... Для контроля ЧСС служит ЭКГ и ЭКП, а для урежения ЧСС можно использовать гликозиды и В-блокаторы (в зависимости от показаний), введение поляризующей смеси... И, наконец, в первую очередь кордарон или новокаинамид - чем купируют ПМА во всем мире... При гемодинамически нестабильном ПМА - ЭИТ.

[Доктор_Бандюк]

На предпоследнем дежурстве была ситуация. В 1.36 вызывает в помощь линейная бригада на отек легких у Ж 74. Захожу в квартиру - с порога слышно клокочущее дыхание. Бабка полусидит, опираясь на подушки, холодный пот, цианоз. Во время осмотра линейной бригадой - АД - 110/70, ЧСС - 130, ЧДД - 25. Пунктирована кубитальная вена (молодцы!), введен Лазикс, 100 мг в/в, Дексаметазон 16 мг в/в. Пленку не снимали.

Во время нашего прибытия - АД - 80/50, ЧСС - 140, ЧДД - 35-40. Разнокалиберные влажные хрипы по всей поверхности легких, откашливается белая пенистая мокрота. В ногах отеков нет. Жалобы на инспираторную одышку. Началось внезапно, в 1.00. До этого, с 23 чувствовала слабость, было "нехорошо". Ангинозных болей не было. Такой эпизод впервые в жизни. ГБ, ИБС отрицает. Бывыла одышка при подъеме по лестнице выше 3-го этажа. Более подробный анамнез собрать не удалось.

Даем кислород, вводим морфий 3 мг в/в. Снимаем ЭКГ - СВТ с БЛНПГ. Тем временем АД - 60/20. Больная подключена к кардиомонитору. Введено 7 мг морфина, 10 мг диазепама. Проведена синхронизированная кардиоверсия 100 Дж. Ритм синусовый - 115/мин. Однако, САД в течение 10-15 мин не поднимается выше 65 мм Рт.ст. Появляются групповые предсердные экстрасистолы и эпизоды желудочковой бигеминии. Пунктирована вторая вена, начата инфузия кордарона и дофамина (хоть он и обладает проаритмогенным эффектом, в этой ситуации другого выхода не видел). Кстати, что коллеги думают по поводу сочетания кордарона и дофамина в данной ситуации?

В течение 5-7 мин АД - 95/60, ЧСС - 100, ритм синусовый, без экстрасистол, сатурация - 85. Инфузия дофамина и кордарона прекращена. Явления ОЛ регрессировали, сохраняются хрипы в нижних отделах. Больная транспортирована в реанимобиль, доставлена в кардиореанимационное отделение, минуя приемный покой. АД - 100/60, ЧСС - 95, Sp02-90%.

 

Такая вот история

[чУмNick]

...ЧСС - 140... ЭКГ - СВТ с БЛНПГ... эпизоды желудочковой бигеминии... Такая вот история

Эта история сильно смахивает на пароксизм желудочковой тахикардии.

[MYG]

Вот бы пленочку... А то СВТ с БЛНПГ всегда подозрительна на ЖТ. Хотя ЧСС маловата.

[чУмNick]

Вот бы пленочку... А то СВТ с БЛНПГ всегда подозрительна на ЖТ. Хотя ЧСС маловата.

ЧСС при ЖТ может любая быть. Но вот "завал" гемодинамики на такой не особо большой "тахи" у исходно сохранного(?) организма, как раз дает еще одну зарубочку в пользу ЖТ.

И, думаю, миокард был все-таки скомпрометирован: либо исходно, либо это острая дисфункция на острой ишемии, которая, кстати, могла быть причиной и НРС.

ВОТ БЫ ПЛЕНОЧКУ! До и после купирования.

[Доктор_Бандюк]

эпизоды желудочковой бигеминии...

Эта история сильно смахивает на пароксизм желудочковой тахикардии.

 

Помимо желудочковых экстрасистол, были также групповые предсердные. А с них частенько и начинается пароксизм. Кроме того, продолжительность QRS была 0,12. А для ЖТ как правило бывает характерна продолжительность более 0,16. Да и ЧСС для ЖТ более характерна повыше. (хотя и не всегда, как заметил уважаемый чУмNick) Сканера у меня нет, постараюсь сфотографировать цифровиком и выложить на сайте.

 

Сфоткал и закачал в комп. А вот на сайте не выкладываются... По другому не очень то умею...

[чУмNick]

Сфоткал и закачал в комп. А вот на сайте не выкладываются... По другому не очень то умею...

Можно загрузить фото с компутера СЮДА, а потом на форуме выложить ссылку (текст ссылки, который необходимо вставить в сообщение, там появится автоматически).

[Доктор_Бандюк]

Попытаюсь... Спасибо за отличную ссылку!

 

К сожалению, всех дериваций у меня не осталось - сдал в больницу самую качественную ЭКГ. Вот то, что есть:

 

 

 

 

 

 

А это - после кардиоверсии. Только скорость записи в отличие от предыдущих - 25 мм/сек.

 

[чУмNick]

После рассмотрения художественных фото пленок, вынужден согласиться с трактовкой Доктора_Бандюка - это действительно НАДжелудочковая тахикардия.

Более того, это СИНУСОВАЯ тахикардия с полной блокадой ЛНПГ. Ребята, а ведь вы ее током по синусу стукнули.

Принципиальных различий между ЭКГ до и после кардиоверсии не обнаруживается. Разве что поменьше стала ЧСС и отчетливее зубцы Р.

Думается, что дело было так: дама с впервые выявленной полной блокадой ЛНПГ и внезапным отеком легких - дык ведь чем не ОИМ, "астматический" вариант. Синусовая тахикардия 138 в минуту - еще бы, на эндогенных катехоламинах, гипотонии, гипоксии. При подготовке к ЭИТ получает 10 мг морфия, сибазон - несколько снижается симпатадреналовая активность, разгружается малый круг, т.е. становится сердечку полегче и оно молотит чуть пореже, ~120 в минуту. RR побольше (да и наводок меньше) вот и становится видна синусовая природа ритма. Кстати, эффект введения морфия виден еще и в снижении АД, несмотря на "восстановление" синусового ритма.

Так что больную вы спасли, без сомнения. За счет купирования отека легких. Вот только ЭИТ тут получается не при чем.

Тем не менее это вовсе не камень в сторону оказывавших помощь. Как говорится, "не стреляйте в пианиста!". Бывают ситуевины (тахиМА, например), когда и тахи не настолько уж катастрофически велика, а гемодинамика ни к черту, голову сломаешь - то ли тахи на отеке (не стучать), то ли отек от тахи (стучать)... Думаю в этой ситуции лучше сначала попытаться полечить отек - м.б. и уредится.

Сам не так давно неоднократно постучал по организму током, хотя окончательной ясности с ритмами у меня так и нет (не исключено, что какие-то шоки были на синусе). Кстати и там был кордарон параллельно с дофамином. Этот случай разбирается здесь под названием "Заповедник аритмий"

[Doctor_Pechka]

После рассмотрения художественных фото пленок, вынужден согласиться с трактовкой Доктора_Бандюка - это действительно НАДжелудочковая тахикардия.

Более того, это СИНУСОВАЯ тахикардия с полной блокадой ЛНПГ. Ребята, а ведь вы ее током по синусу стукнули.

А по-моему - это трепетание предсердий, 2:1. Как считаете?..

 

Посмотрел ещё раз - точно это "треп" 2:1, изолинии то нет, и зубца р нет, а есть волны FF, а на последней пленке - синусовый ритм...

[Доктор_Бандюк]

Спасибо за высказанные мнения!

 

В начале у меня тоже были легкие сомнения по поводу генеза тахикардии, ибо в некоторых местах просматривалось некоторое подобие зубца Р, о которых упомянул др. чУмNick. Однако на кардиомониторе (там не было наводки), их не было. Кроме того, они стали отчетливо видны сразу после восстановления ритма. Внезапно. Кроме того, во время предсердной тахикардии тоже могут наблюдаться зубцы Р, видоизмененные.

Насколько мне известно, видоизменение зубцов Р после восстановления ритма говорит в пользу предсердной тахикардии. Кроме того, на данной ЭКГ лишь в нескольких местах можно заподозрить наличие зубца Р.

Поэтому не спешил бы ее с ТАКОЙ уверенностью называть синусовой.

 

Принципиальных различий между ЭКГ до и после кардиоверсии не обнаруживается. Разве что поменьше стала ЧСС и отчетливее зубцы Р.

 

При СВТ (не синусовой) принципиальных различий кроме уменьшения ЧСС, появления/видоизменения зубцов Р и не должно быть. Это и есть главные критерии восстановления синусового ритма.

 

При подготовке к ЭИТ получает 10 мг морфия, сибазон ... и оно молотит чуть пореже, ~120 в минуту.

 

А после морфия и релахи ЧСС ничуть не сократилась. Сократилась одномоментно, после КВ.

 

Что касается ИМ - в стационаре делали ферменты, результат отрицательный (интересовался на следующий день).

 

Будет любопытно услышать побольше мнений, ибо ЭКГ интересная.

[чУмNick]

А по-моему - это трепетание предсердий, 2:1. Как считаете?..

Пересмотрел - хм! А ведь и правда трепещет болезное! Конечно, вся полнота информации у того, кто рядом с больным - много разных фактиков, которые идут в общий зачет диагностики, но теряются при пересказе. Например - "скачковое" уменьшение ЧСС.

Но - надо было бдительнЕе смотреть пленку (эт я себе)

Так и что получается - чисто аритмогенный отек легких? На ЧСС 136-138?

 

2Бандюк:

[Доктор_Бандюк]

Но - надо было бдительнЕе смотреть пленку (эт я себе)

Так и что получается - чисто аритмогенный отек легких? На ЧСС 136-138?

 

2Бандюк:

 

 

С кем не бывает... Но аритмогенный ОЛ на такой ЧСС - действительно, увидишь нечасто. Быть может, ритм у больной нарушился часов так 5 назад и за это время она декомпенсировала?

 

Тут, как мне кажется, дело не в величине ЧСС, а в водителе ритма. Ведь при одинаковой ЧСС гемодинамика будет отличаться в случае синусового ритма и ТП/СВТ и пр.

Кроме того, звонили с благодарностью родственники, упомянули при этом, что в стационаре обнаружен порок "какого-то" клапана.

 

чУмNick, а форум интересный. Надо будет зарегистрироваться.

[чУмNick]

...Тут, как мне кажется, дело не в величине ЧСС, а в водителе ритма. Ведь при одинаковой ЧСС гемодинамика будет отличаться в случае синусового ритма и ТП/СВТ и пр.

Кроме того, звонили с благодарностью родственники, упомянули при этом, что в стационаре обнаружен порок "какого-то" клапана.

При НЖТ гемодинамика будет отличаться от той же частоты синуса за счет выпадения предсердного вклада в диастолическое наполнение ЛЖ. Что действительно может оказаться критическим в случае митрального порока. ИМХО.

[Doctor_Pechka]

Какая разница, что было - с Вами , уважаемммая, произошел уникальный факт, Вы выжили... Doctor Banduk, ваше фото слишком "молодое", Вы врач слишком молодой, как и я. (соообщайте мне в Аську, я тоже пью...)

[чУмNick]

чУмNick, а форум интересный. Надо будет зарегистрироваться

А то! Будем рады услышать Ваши мнения.

...я тоже пью...

И это видно по стилю сообщения!

Присоединяюсь!

[Доктор_Бандюк]

Какая разница, что было - с Вами , уважаемммая, произошел уникальный факт, Вы выжили... Doctor Banduk, ваше фото слишком "молодое", Вы врач слишком молодой, как и я. (соообщайте мне в Аську, я тоже пью...)

 

Придется, видимо, бороду дорисовать для пущей важности

 

Присоединяюсь!

 

Жаль только, что мы в разных точках СССР - Питер, Москва и Вильнюс. Пока что присоединяюсь с виртуальным бокалом. И асю придется делать. А вот скайп уже есть.

[Doctor_Pechka]

Жаль только, что мы в разных точках СССР - Питер, Москва и Вильнюс. Пока что присоединяюсь с виртуальным бокалом. И асю придется делать. А вот скайп уже есть.

Ужас, а я и не посмотрел, что мо мы кардиовертируем (это слово, что бы быть в теме) - в разных городах...А чё такое скайп?(тока не говорите ни кому, что я у Вас спрашивал, а то подумают- чё за не продвинутый чувак...)

[Dr.Guevara]

А чё такое скайп?(тока не говорите ни кому, что я у Вас спрашивал, а то подумают- чё за не продвинутый чувак...)

 

Скайп (Skype) - примерно то же, что и Аська, весьма популярен в США и вообще на Западе. Можно скачать из Сети совершенно бесплатно, в т.ч. и русифицированную версию..

[Doctor_Pechka]

Скайп (Skype) - примерно то же, что и Аська, весьма популярен в США и вообще на Западе. Можно скачать из Сети совершенно бесплатно, в т.ч. и русифицированную версию..

Спасибо за информацию. Теперь бум знать...

[ast]

Такая вот история

А самое интересное. что было на кардиомониторе?

По поводу сочетания кордарона с дофамином я думаю вот что: дофамин начинает действовать практически моментально, во всяком случае можно оттитровать его скорость для коррекции АД и ЧСС, но кордарон начинает работать тогда, когда произошло насыщение, т.е. как минимум часа через 2 после начала насыщения. Т.о. для коррекции АД дофамин, конечно, сыграл свою роль, но большую роль, как мне кажется сыграл восстановленный сердечный ритм. А кордарон, наверное, потом, в кардиоблоке, обеспечил Ж. профилактику нового пароксизма, а может и нет...

 

Вызов к мужчине 47 лет. В анамнезе ИБС, ПИКС, хроническая аневризма передней стенки ЛЖ, постоянная форма мерцания предсердий, НК 2Б. По выписке за 2004 г. ФВЛЖ 38%. Получает дигоксин. На момент осмотра - АД не определяется, цианоз, "клокочущее" дыхание, кашель с пенистой мокротой. ЭКГ - регулярная тахикардия с широкими комплексами, ЧСЖ 220 в 1 мин. (Расценено как пароксизм ЖТ). Линейной бригадой до прибытия КРБ введено 300 мг кордарона в/в струйно на глюкозе, начата инфузия 300 мг кордарона в 200 мл. глюкозы с панангином в/в капельно, пароксизм тахикардии не купирован. С учётом крайне тяжёлого состояния пациента, несмотря на наличие в анамнезе постоянной формы мерцания предсердий и приём дигоксина, проведена электрическая кардиоверсия разрядом 160 Дж в асинхронном режиме, наркоз - реланиум+кетамин. Пароксизм тахикардии купирован, на ЭКГ мерцание предсердий с ЧСЖ 80 - 120 в мин., конфигурация комплексов QRS сравнении с анамнестическими ЭКГ без динамики. АД 130/80 мм рт.ст, явления отёка лёкгих регрессировали без дополнительной терапии. Госпитализирован, в дальнейшем из БИТ переведён в палату общего типа.

Понимаю, это было очень рискованное дело. Нам и больному просто повезло, а ведь результат мог быть совсем иным. Коллеги, ваше мнение: мог быть альтернативный подход? Какой?

В данном случае проведена терапия отчаяния, и она оказалась единственно правильной, если бы Вы этого не сделали, то больной бы умер, если бы не помогло, то не выжил-бы. Таким образом, победителей не судят! Я Вас поздравляю, Вы реально спасли жизнь человеку!

Однако у меня вопрос у линейной бригаде: а почему не лидокаин?

[Dr.Guevara]

Потому что доктор линейной бригады побывал незадолго перед этим на курсах усовершенствования, где его совершенно правильно научили, что с 2000 г. в США, а с 2004 г. уже и в России официальными регламентирующими документами по кардиологии в качестве средства выбора при желудочковых нарушениях ритма указан именно кордарон.

[Doctor_Pechka]

Такая вот история

 

А самое интересное. что было на кардиомониторе?

По поводу сочетания кордарона с дофамином я думаю вот что: дофамин начинает действовать практически моментально, во всяком случае можно оттитровать его скорость для коррекции АД и ЧСС, но кордарон начинает работать тогда, когда произошло насыщение, т.е. как минимум часа через 2 после начала насыщения. Т.о. для коррекции АД дофамин, конечно, сыграл свою роль, но большую роль, как мне кажется сыграл восстановленный сердечный ритм. А кордарон, наверное, потом, в кардиоблоке, обеспечил Ж. профилактику нового пароксизма, а может и нет...

В данном случае проведена терапия отчаяния, и она оказалась единственно правильной, если бы Вы этого не сделали, то больной бы умер, если бы не помогло, то не выжил-бы. Таким образом, победителей не судят! Я Вас поздравляю, Вы реально спасли жизнь человеку!

Однако у меня вопрос у линейной бригаде: а почему не лидокаин?

А почему, собственно, терапия отчаяния??? Помоему, единственное правильное решение...

[Dr.Guevara]

Да, но если бы насыщенный дигоксином больной с постоянным мерцанием после того, как его треснули током, помер бы или "нарушился", скандал был бы неописуемый, и про то, что без ЭИТ он бы со своей ЖТ точно помер бы, никто б и не вспомнил!

[Doctor_Pechka]

Не наю, у нас, если есть обоснование для ЭИТ, тем более экстренной. ни чего не будет...