Боли за грудиной

[docent]

Знаю, что составление задач дело нелегкое, и не каждому дано, но все же рискну попробовать. Не судите строго за мой дебют на этом поприще. К критике отнесусь с пониманием и уважением.

Итак:

Вызов Скорой к больному 69 лет, повод – п/с, были инфаркты. Время вызова 23:20. (задача выдумана, любые совпадения с реальными событиями случайны)

Жалобы: на интенсивные боли за грудиной давящего характера. Возникли внезапно около 23 часов. Тут же больной побледнел, «прошиб» холодный пот. Жена дала нитроглицерин, без облегчения, и сразу вызвала 03. Раньше таких болей мужчина не отмечал.

В анамнезе: Гипертоническая болезнь 3 ст. ИБС. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. 2 инфаркта миокарда в 1999 и 2002 году. 3 инсульта, последний в октябре 2008 года. Распространенный атеросклероз. В 2002 году был оперирован по поводу аневризмы брюшного отдела аорты. ХОБЛ. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Аденома предстательной железы, в 2005 – чрезпузырная аденомэктомия. Хр.пиелонефрит вне обострения. ХПН.

Принимает кучу препаратов – «и сердечных, и мозговых».

Объективно: В сознании, контактен, адекватен. Возбужден, мечется от болей. В неврологическом статусе – последствия перенесенных инсультов. Кожные покровы умеренно бледные, влажные. Акроцианоз. Видимые слизистые умеренно бледные. Дыхание самостоятельное, клинически компенсированное. Аускультативно проводится во всех отделах, с жестким оттенком, единичные сухие хрипы. ЧД 18-20 в мин.

АД 80/20 мм.рт.ст, ЧСС 63 уд в мин, пульс нитевидный. Тоны сердца глухие, ритм их правильный. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Перистальтические шумы кишечника отчетливые. Дизурических расстройств не отмечает.

На снятой бригадой ЭКГ – полная блокада ЛНПГ, при сравнении с ранее снятыми ЭКГ динамику проследить не удается (извините, ЭКГ предоставить не могу).

 

Какие мысли? Что делаем?

[feldsher199]

Дифф. д-з между расслаив. аневризмой восх. аорты и повторным ИМ.

[Фонендоскоп]

При предыдущих инфарктах боли такие же были?

Катетер в периферическую вену.

Физиологический раствор в/в капельно или ГЭКи, при отсутствии эффекта - Допамин 4% в/в капельно.

Аспирин(?)

Наркотические аналгетики.

 

Нитраты стрёмно давать при таком давлении.

 

Естественно госпитализация.

 

Согласен с feldsher199 по поводу диф. диагностики.

[docent]

При предыдущих инфарктах боли такие же были?

Нет. Похожие, но не такие интенсивные.

[Фонендоскоп]

Может всё-таки ОИМ.

Тактику я описал, внёс небольшие изменения.

[docent]

Врач скорой прыскает Изокетом (без эффекта), ставит периферию, вводит 2 кубика фентанила, и начинает инфузию дофамина в дозе 7-10 мкг/кг/мин. Дает 325 мг аспирина, колет 5 тыс.единиц гепарина. Боли купируются практически полностью. Больной отмечает субъективное улучшение самочувствия. АД 100/60 мм.рт.ст. ЧСС 98 уд в мин.

На носилках, при продолжающейся инотропной поддержке, больной госпитализируется в блок кардиореанимации с диагнозом:

ОИМ. Кардиогенный шок.

Боли в пути следования не возобновлялись.

 

Это не конец истории...

[Фонендоскоп]

И что было дальше?

[docent]

В блоке, в который больной доставлен в 2:30 больному снимают повторно ЭКГ – тоже самое, что и на пленке, снятой бригадой. Катетеризируют подключичную вену. ЦВД отрицательное. Начинают ингаляцию увлажненного кислорода. Берут ОАК, биохимию, коагулограмму, тропонин.

Результаты – гемоглобин 124 г/л, гематокрит 41%, лейкоцитов 17,3 тыс., глюкоза крови 4,9 ммоль/л.

В биохимии: Электролитных сдвигов нет. Умеренное повышение концентрации мочевины и креатинина. Активность АЛТ, АСТ, КФК, МВ-КФК не повышена. Тропонин (качественный) отрицательный. Тропонин Т – 0,3 нг/мл. В коагулограмме – АЧТВ 41 сек, ТВ 20 сек, ФГ – 3,1 г/л, ПТИ 83%, МНО – 3,1 (забыл сказать, что больной получает варфарин).

Подключают монитор – АД 90-110/50-60 мм.рт.ст, ЧСС 100-120 в мин, SpO2 – 95-98%

В реанимации больному до утра продолжают проведение интенсивной терапии, согласно установленному диагнозу. Учитывая отрицательное ЦВД проводится умеренная инфузионная терапия, продолжается инфузия дофамина. Боли не рецидивировали. Мочи с момента поступления 200 мл.

Больной за это время не хуже, и не лучше.

Идеи?

[Ветеринар]

Постараюсь придерживаться правил, высказав СВОЕ мнение по поводу описанного случая. Как и автор дебютирую в задачнике, хотя уверен, что мой пост будет пропитан духом фельдшеризма. Просто работаю фельдшером Далеко не в столице, но с чем-то похожим сталкивался.

 

Раз ЭКГ в динамике осталась неинформативна, то остается уповать на правильное тактическое решение. Пока пациент в сознании попытаемся выяснить аллергологический анамнез и болюсом вводим 90 мг преднизолона и морфин 5мг. Пытаемся организовать увлажненный кислород. Размышления во времени сводим к тому, что пациент в лучшем случаи, "поедет в больничку". Тут-то и принимаем решение либо консультация кардиологов с тропонин-тестом (что маловероятно), либо везем сами (на всё воля диспетчера). Пока звонили-выясняли, перемеряем АД и ЧДД на пол кубика морфина. При положительной динамике вводим еще 0,5 мл так-же болюсно, подкалываем сибазон0,5%-2мл-в/в. Допустим д-р сказал свободных кардиобригад нет, везите сами. Тут-то мы в зависимости от уровня АД применяем нитроглицерин повторно, причем как учили из другой пачки (лучше спрей) а в установленную систему вводим дофамин и начинаем его медленно капать. Вот мы уже в пути, пациен на носилках, но в полусидячем положении. Несмотря на наше искреннее желание помочь пациенту, ему легче не стало, и АД так и не захотело приблизиться к 100мм рт.ст., достаем из арсеналов Закись и пытаемся побороть боль наркозным аппаратом. Вот постепенно АД, ползет вверх, пациент пригрузился и от боли не мечется, даем ещё раз СВОЙ нитроглицерин. Допустим, мы не попали в пробку и вот уже подъезжаем к приемному отделению какого-либо кардиоблока где и передаем нашего носилочного пациента с диагнозом "ИБС.Нестабильная стенокардия". От введения всяческих тромболитиков естественно стоит воздержаться (ОНМК), ждать "у моря погоды" пока освободятся кардиологи большого смысла нет. С их прибытием тактика кардинально вряд-ли изменится. Может просто встретить их в пути. По поводу рекомендуемого уровня АД следует не забывать про прооперированную аневризму и АД более 120 не поднимать. И, естественно учитывая время года, как профилактику шока, реально взвесить все за и против при проведении инфузионной терапии во время транспортировки пациента не забывать о том, что растворы в идеале должны быть температуры тела и по возможности их надо укрыть и согревать!!!

Если даже боль изначально имела неишемический характер, а к примеру какой-либо неврит радикулоалгию (острую патологию дыхательной системы исключаем по условию), при таких показателях гемодинамики гипердиагностика оправдана.

[Bembis]

Какие мысли? Что делаем?

 

Выброс, как кажется, увеличили засчёт частоты. Пульс нитевидный на радиальной артерии? Интересно, что ранее таких болей не отмечал, хотя имеет постинфарктный кардиосклероз. Возможно это аневризма сердце (учитывая что в анамнезе резецирована аневризма аорты и два инфаркта).

Так как проследить динамику на Экг не удалось - следует отнестись внимательно. Может и не кардиальная патология. Я в условях ДГЭ замерил бы ЦВД. Ибо главный вопрос такой - гиповолемия или низкий выброс?

P.S.

Ах, чёрт - Цвд уже замерили. И что же - почему умеренно лечим отрицательное цвд? Зачем допамин? если снизить дозу допамина и увеличить обьём инфузии - как меняется состояние гемодинамики? В легких я понимаю сухо? Есть ли в стационаре возможность отследить другие показания? Выброс? Wedge? Показание газов крови.

[docent]

Потому что кардиологи (не все, конечно) вообще очень боятся инфузий, потому и умеренная. А дофамин - гемодинамика то нестабильная, кардиогенный шок никто пока не снимает, а тем более на дофамине и давление поприличнее, и ЧСС так себе, да и больному не хуже.

Газы крови при поступлении в норме. Всякие-разные исследования можно будет сделать утром. Пока есть то, что есть.

[Bembis]

Повышение креатинина - расклад далеко не лудший и не приятный. ...ну чтож - будем следить за диурезом, главное до утра поддержать гемодинамику на уровне адекватной почечной перфузии.

Не забудем - больной гипертоник.

ув. Доцент - какие адаптивные цифры АД?

Самое интересное у этого больного - изначально низкая ЧСС. Но об этом потом. По Кирклину - похоже, что мы имеем дело с пациентом с шоком с низким давлением в предсердиях. Скорее всего это не кардиогенный шок, следует в первую очередь искать кровотечения и плазмопотерю и причины несоответсвия внутрисосудистого обьёма (коллапс). (В качестве менее вероятно, но теоретически может быть возможно речь об механической окклюзии в системе нижней полой вены). Если систолическое давление в ЛА низкое - а скорее всего так - то это гиповолемия. Вести больного в стационаре с диагнозом КШ без данных давления в ЛА мне думается не верно. Для дгэ достаточно ЦВД или право предсердного давления.

По поводу тактики - нарастить инфузию до цифр ЦВД (если уж другое не дано) на уровне 8 - 10 мм. И конечно контролируя признаки перегрузок желудков. Легочное поле в первую очередь. Повторно -гематокрит, гемоглобин. Да, и что же на рентгене? Впрочем я бы позвал хирургов.

[Trepalcin]

Расслаивающая?

[Фонендоскоп]

А хирургоиды консультировали?

[andrey]

В общем что имеем:Боли за грудиной ,пот, упало АД.

Конечно я бы тоже подумал сначало про ИМ.

Но поскольку он отметается, смею предположить ТЭЛА мелких ветвей.Конечно и на ЭКГ нет ничего порхожего, но ведь четких критериев нет.Зато имеем снижение интенсивности болей от гепарина.

Конечно нет одышки и сатурация в норме, но ведь не бывает все как в учебнике.

В самом начале была мысль насчет камня в желчном пузыре,но так-же никаких зацепок нет.

[Trepalcin]

Возможно,аневризма грудного отдела аорты.Началась и пока ,,затаилась".

[Фонендоскоп]

При ТЭЛА разве ЦВД не большое будет? А тут оно отрицательное.

[doctor-4ert]

может это ГПОД??? за полной блокадой ЛНПГ ОИМ можно и не увидеть. в принципе тактика бригады правильная, учитывая анамнез лучше перебдеть, чем недобдеть

[andrei608]

Уважаемый Доцент, задача составлена правильно,не переживайте Единственное-у меня вопрос: как себя ведет симптом Пастернацкого у данного индивидуума (если проверялось), и нет ли каких-либо дизурических расстройств?Просьба к форумчанам: не спрашивать меня о мотивации моих вопросов, я этого не люблю, если задаю-значит,мотивация есть, если подтвердятся мои подозрения - отвечу позже, зачем задавал.Форумчане, к которым я обращаюсь, поймут

[DoctorЗло]

Зато имеем снижение интенсивности болей от гепарина.

Ага, ставили до этого фентанил, а обезболили гепарином.

"Вначале мы пили водку, потом вино, потом пиво, а потом я отравился печенькой"

Уважаемый Docent, а имелись ли признаки централизации кровообращения?

И ещё вопрос - диастазу в стационаре смотрели?

[docent]

Добрый день, уважаемые коллеги.

ув. Доцент - какие адаптивные цифры АД?

120-140/80 мм Hg.

давление в ЛА

Эхо позвали, едут. Инвазивно измерить нет возможности.

Да, и что же на рентгене?

Слышим, едет наша фотолягушонка с рентгенкоробченкой, сбивая двери и углы отделения.

А хирургоиды консультировали?

Вызвали, идут.

как себя ведет симптом Пастернацкого у данного индивидуума (если проверялось), и нет ли каких-либо дизурических расстройств?

Отрицательный. Не было, но сразу при госпитализации в БИТ поставили уретральный катетер.

Уважаемый Docent, а имелись ли признаки централизации кровообращения?

Да, при поступлении была некоторая мраморность кожных покровов, но когда начали "капать", она ушла.

И ещё вопрос - диастазу в стационаре смотрели?

Смотрели, но активность её не повышена.

Что получается дальше:

На ЭхоКГ – по сравнению с ЭхоКГ от мая и октября 2008 года без существенных изменений, сохраняется гипокинез в зоне старых инфарктов, фракция выброса без динамики, за левым предсердием выявлено гипоэхогенное образование размерами 6х6 см без признаков кровотока в нем (жидкость в перикарде? образование в средостении?). СДЛА 41 мм.рт.ст (в прошлый раз 40).

На рентгенограмме ОГК (в палате, лежа на спине, мобильным аппаратом) без очаговых и инфильтративных изменений, подключичный катетер, установленный справа, находится в проекции верхней полой вены, в правой плевральной полости признаки наличия умеренного количества жидкости, правое легкое расправлено, однако создается впечатление, что средостение несколько смещено влево (а может укладка больного?).

В утреннем анализе крови снижение гемоглобина до 93 г/л, и гематокрита до 30% (кровотечение? гемодилюция??? - [все же капали, а мочи мало]). Пришли хирурги, позвали нас - общих, так сказать, реаниматологов. Подозрение, закравшееся в наши реанимационные души, на расслаивающуюся аневризму восх, дуги, нисх. или грудного отдела аорты хирурги отметают сразу и начисто, говоря, что эти отделы, в отличие от брюшного, рвутся моментально, т.е больной бы уже вмер. Рекомендация – выполнить ЭГДС. Реаниматолог, в свое время, рекомендует увеличить объем и скорость инфузии, подключить ГЭК (хоть и кардиологи возражают, мол, перельем, в отек вгоним), но тем не менее - изменяется инфузия, подрастает давление, уменьшается тахикардия, снижается доза инотропов. При гастроскопии – в желудке небольшое количество жидкости с примесью гематина, эрозивный гастрит, некоторые эрозии прикрыты вишневыми тромбами, признаков продолжающегося кровотечения нет. Per rectum – на перчатке кал обычного цвета. При проведении ЭГДС отмечена резкая отрицательная динамика состояния – потеря сознания, остановка дыхания, резкая бледность кожных покровов, падение АД до 0/0, в связи с чем исследование прекращено, интубирована трахея, начато проведение ИВЛ, начата струйная инфузия коллоидов и кристаллооидов. На этом фоне некоторая стабилизация гемодинамики.

[ФОРМАлин]

А почему инфаркт отмели? Сонография сердца проводилась? Про R-грамму уже спросили. Я бы сделал грудную клетку+обзорно живот. Тропонины надо повторить часов ч-з 6. Тактика пока, ИМХО - правильная. НГ прыскать не стал бы, ежели АД меньше 100. Рабочий диагноз - ОКС. Блокада ЛН не исключает ИМ. А как насчёт реополиглюкина?

 

ЭГДС зря делали у такого тяжёлого кардиологического (как мне кажется) больного.

Моча-то по катетеру отходит? И сколько?

[docent]

ЭГДС зря делали у такого тяжёлого кардиологического (как мне кажется) больного.

Моча-то по катетеру отходит? И сколько?

Поиск источника кровотечения, а снижение гемоглобина, да и низкое ЦВД, навело всех на эту мысль, предполагает проведение ЭГДС.

Да, мало, 200 за ночь, и еще около 100 с утра.

[ФОРМАлин]

А подозрение на ИМ её проведение исключает. Ситуация...

ИМХО, достаточно было бы обзорной R-граммы живота. Было бы прободение жел-ка, были бы серпы под диафрагмой. Больного, правда, пришлось бы поставить... А ЖКК... ну на перчатке же не было мелены. Если учесть, что клиника шока развилась, то кровило бы интенсивно и давно. Уж мелена бы появилась...

[docent]

1. ...достаточно было бы обзорной R-граммы живота. Было бы прободение жел-ка, были бы серпы под диафрагмой. Больного, правда, пришлось бы поставить...

2. А ЖКК... ну на перчатке же не было мелены. Если учесть, что клиника шока развилась, то кровило бы интенсивно и давно. Уж мелена бы появилась...

1. Больной и лежа то помирает, а Вы говорите поставить. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная, с-мов раздражения брюшины нет - подозрения на "катастрофу" в брюшной полости нет.

2. Не факт, могло и сразу струей выкинуть несколько литров крови, до ампулы не успело бы дойти.