Еще пара ЭКГ

[MYG]

Пациентка 74 лет, доставлена с жалобами на боли за грудиной, одышку в покое.

На ЭКГ с 1986 г. регистрируется ПБЛНПГ (со слов больной). ЭКГ сравнения нет.

Тропонин Т - >2,0 нг/мл (норма - отрицат.)

ЭКГ при поступлении:

 

ЭКГ через сутки на фоне усиления слабости, гипотонии до 75/40:

 

 

Вопрос: что на второй ЭКГ и куда делась ПБЛНПГ?

[Geka]

Вопрос: что на второй ЭКГ и куда делась ПБЛНПГ?

Я так думаю, что если доснять правые грудные отведения (что несомненно было сделано), то там можно увидеть много интересного. На второй ЭКГ признаки ОИМ нижней стенки ЛЖ с вовлечением ПЖ, брадикардия с ЧСС примерно 42. ПБЛНПГ не видна т.к. синус "не пашет" и видно нарушение ВЖП V1-V3. Пострадала и перегородка, верхушка V2-V5, да и боковая стенка...Большой такой инфарктик! Еще снял бы высокие грудные - мне AVL на первой ЭКГ не нравится.

[medikkkkk]

На второй пленке ОИМ нижне-боковой локализации с блокадой ПНПГ,и вроде АВ-блокада. Может быть блокада ЛН была достаточно высоко и после ИМ возникла полная АВ-блокада. А ритм из АВ-узла или стволо пучка гиса поэтому блокада ЛН исчезла. Извините за каламбур.

[Geka]

Да точно, АВ-блок есть! Проглядел. Посмотреть бы на мониторное отведение.

[UpTaker]

Да точно, АВ-блок есть! Проглядел. Посмотреть бы на мониторное отведение.

Простите ради бога за глупость - хде???

[Geka]

Простите ради бога за глупость - хде???

На второй ЭКГ

[Dr.Guevara]

ПБЛНПГ не видна т.к. синус "не пашет"

 

Почему же? Синус "пашет", просто АВ-блокада. БЛНПГ у пациентки "со слов", анамнестических ЭКГ нет, т.е. она могла быть и преходящей. На второй ЭКГ, действительно, нижний ИМ, причём уже подострая стадия; блокада правой НПГ.

[Geka]

Почему же? Синус "пашет", просто АВ-блокада..

Ну я же сознался, что сначала просмотрел на второй ЭКГ АВ-блок. А вообще-то, так однозначно, без длинной мониторной ЭКГ не стал бы высказываться....

[MYG]

Блокада левой ноги у нее постоянная. Потом старые ЭКГ привезли. А вот на фоне полного АВ блока она уходит. На второй ЭКГ - полный АВ-блок, блокада правой ноги и нижний ИМ. Извини, Жень, правые на блокаде не сняли, просто не успели, но вовлечение ПЖ весьма вероятно. Но я повторю свой вопрос, почему на фоне полной АВ блокады проходит блокада левой ноги и откуда взялась блокада ноги правой?

ЗЫ:Пациентке в итоге, кстати, поставили ЭКС.

[чУмNick]

...полный АВ-блок, блокада правой ноги и нижний ИМ...

...почему на фоне полной АВ блокады проходит блокада левой ноги и откуда взялась блокада ноги правой?..

Де-факто нету там реальной блокады ПНПГ и исчезновения блокады ЛНПГ. Это просто так выглядит на ЭКГ из-за измененного хода по желудочкам возбуждения от эктопического замещающего водителя ритма. Который видать находится в районе ЛНПГ.

"Потому и не хромает!" (с)

[MYG]

Ясное дело, блокада не прошла. Действительно, эта ЭКГ картинка появляется из-за смены водителя ритма. Оный водитель находится в левом желудочке отсюда ЭКГ по типу БПНПГ и отсутствие картинки ПБЛНПГ. Кстати, именно на этом основан совет по диагностике ИМ на фоне ПБЛНПГ в желудочковых экстрасистолах. Там изменения ST будут видны, как и в приведенном случае.

[чУмNick]

...диагностике ИМ на фоне ПБЛНПГ в желудочковых экстрасистолах...

Видимо не во всех, а в тех, которые недалеко от ствола возникают...

[Geka]

. Кстати, именно на этом основан совет по диагностике ИМ на фоне ПБЛНПГ в желудочковых экстрасистолах. Там изменения ST будут видны, как и в приведенном случае.

Михаил, если можно, с отсюда поподробнее...

[advanced]

Если ЖЭС имеет вид q(Q)R или q(Q)Rs - это говорит за инфаркт (при ПБЛНПГ) (при инфаркте передней стенки признак работает в грудных; инфаркте нижней стенки - III и avF)

экстрасистолы типа QS диагностического значения не имеют

что касается реполяризации - внимательно смотрите на "хвост" ЖЭС - возможно, увидите смещение ST

Удачи!

[Geka]

Если ЖЭС имеет вид q(Q)R