КЭК

[курьер]

Вопрос к московским коллегам...

На КЭК от 10.10.05 на 03 СПб. выносился случай оказания мед.помощи больному с проникающим ножевым ранением левой половины грудной клети, обычной линейной врачебной бригадой.

В кратце: мужчина около 30 лет, обнаружен дворником, истекающим кровью, лежащим под кустом, вызвала(дворник) 03.

Общее время оказания мед.помощи 52 минуты, доставлен в стационар на костюшко в 9-58, вызов поступил в 9-00, плюс доезд. Загружен в машину через 5-7 минут со слов доктора, еще через 5 минут начата инфузионная терапия в общем объеме 800 мл хлосоля, плюс преднизолон, окклюзиооная повязка, кислород, анальгин. На осмотр ушло 10 минут. плюс на терапию еще 10 минут. ехали через пробки от (м. нарвской) около 20 минут. Локально: в проекции сердца имеются 2 -кожные раны 1,5*1,5 см, п/к эмфиземы нет.

Предупреждают стационар через диспетчера 03 по рации. (Шок 2 ст.)Бригада РХБ в помощь не вызывалась.

На пороге ОРИТ костюхи -остановка. Больной Перегружается в ОРИТ в 9-58. Реанимационные мероприятия без эффекта и в 10-15 констатирована биологическая смерть больного.

На суд.мед.вскрытии- множественные (3) проникающие ранения левой половины гр.клетки из 2-х кожных ран, повреждение нижней доли левого легкого, гемопневмоторакс слева, легочное кровотечение, кровопотеря тяжелой степени (1,5 литра крови). Геморрагический шок4.

Члены КЭК признали действия врача своевременными и грамотными, вины врача 03 в смерти больного не было. Но были небольшие споры в следующем..

Мнения зала разделились, почему не вызывалась бригада РХБ в помощь? -половина выдвинула мнение о целесобразности передачи бригаде РХБ, но тогда потеря времени неизбежна??

Другая половина-высказалась о том,что надо было "быстро хватать" больного и быстро везти на скорости 100 км/час и сиреной, не теряя времени на осмотр и терапию. ???

 

Как бы поступили наши коллеги в Москве-обычные линейные врачи???

Ваше мнение???

[Morfius]

Ну то, что никто в помощь не вызывается, это факт. Так как вызов уличный. Следовательно, хватай и вези. С "капельником", повязками и т.д. Везём в "Склиф", который предупреждён заранее. Имеется в виду торакальное. По витальным - в реанимацию ближайшего оздоровительного комбината.

Никаких других заморочек не знаю. Такие вызовы пролетают очень быстро. Только получил вызов, раз, и уже машину моешь. А потом посмотришь на время. Ни хрена себе, думаешь, три часа вызов обслуживал. Романтика.

[Dr.Nathalie]

Так, к слову: судя по тому, что на вызове была линия, "двадцатка",не иначе, как сопли лечила или БОМЖа из кустов вытаскивала...

Теперь, Курьер, пожалуйста, ответь мне на следующие вопросы:

1. больного аускультировали и перкутировали?

2. интубировали?

3. чем вентилировали?

4. по оценкам доктора СП объем кровопотери?

5. АД, ЧСС, SaO2?

На мой взгляд, надо было орать в рацию и звать РКЦ или РХБ. Почему не звали - мне кажется, просто сотояние было недооценено.

Жаль, что я в отпуске - пропустила такую интересную КЭК...

[курьер]

нет была вроде 6 или 7 п/ст, обычный линейный доктор

ответы:1) аскультировала и перкутировала до передней подмышечной линии-без особенностей со слов доктора????

В диагноз выставлен пневмоторакс!!!

2)интубации не было, показаний не было, ЧДД около 18-19

3)КИ-3М, 100% кислород через маску

4)предполагалась кровопотеря около 1 литра, тк неизвестно сколько он там пролежал 12 часов или больше

5) гипотония, тахикардия АД=90-100/60. ЧСС=110 в мин

[Dr.Nathalie]

1. торакс дренирован?

2. не было показаний? я бы трубила.

[курьер]

1)дренирование не проводилось

2)интубации не было-тк. см пункт №1

[говорящаяголова]

С такими ранениями кровопотеря литр? с учётом, что лежал 12 часов? маловато будет. АД 100/60 - это не гипотония по большому счёту, это нормально, не вяжется как то с такой кровопотерей. Где-то вы напутали, по моему, с цифрами. А в остальном - нормальная тактика. Схватил, банку поставил, заинтубировал, если нужно - и бегом, до ближайшей реанимации. А что касается "везти без осмотра и терапии" - фигня. Всё равно, и доступ на вену( по возможности) должен быть, и кровотечение остановить надо, ну и т п.

В Москве почему-то вызывать спецов на себя на улицу считается нехорошо.

На КЭКе - как карта ляжет. Если даже всё сделано правильно, а родственники пострадавшего "требуют крови" - виноватого найдут. Обычно крайней остаётся бригада 03.

[курьер]

И вообще от всякого дренирования плевральных полостей на ДГЭ я бы отказался-за большим исключением напряженного пневмоторакса-это еще бабушка надвое сказала....

зачастую, если не умеешь-лучше не лезть в дебри, а то еще не там проткнешь, не туда поставишь дрен.-а в стационаре еще одну дыдочку в больном делать хм....хм... (как у нас одна фельдшер ответила г-ну Бидерману на зачете -я не трубила, но теоритически знаю, вызову врача,пущай он трубит.....без вопросов)

пускай это лучше стационаре сделают быстро и какчественно,

да спец.бригады(РХБ и тд.) должны это знать и уметь -но все-таки. а тупо зажимом с обрезанной системой тыкать в грудь-ну не знаю не знаю

Эта тема поднималась на нашем сайте, там опять-таки все переругались

[говорящаяголова]

А у нас есть такая труба - называется "Комбитьюб". Просто и понятно: всунул, попал - не попал в трахею - не важно. Всё равно кислород пойдёт в нужное русло. Очень удобная вещь для одиночных фельдшерских бригад. Пробовал на людях - класс! Гораздо легче, чем одному с клинком мучиться: попал - не попал?

[курьер]

абсолютно полезная и нужная вещь-согласен с вами.

в некоторых случаях просто незаменима

[G`Pan]

С такими ранениями кровопотеря литр? с учётом' date=' что лежал 12 часов? маловато будет. АД 100/60 - это не гипотония по большому счёту, это нормально, не вяжется как то с такой кровопотерей. Где-то вы напутали, по моему, с цифрами. А в остальном - нормальная тактика. Схватил, банку поставил, заинтубировал, если нужно - и бегом, до ближайшей реанимации. А что касается "везти без осмотра и терапии" - фигня. Всё равно, и доступ на вену( по возможности) должен быть, и кровотечение остановить надо, ну и т п.

quote']

 

Полностью согласен, лучше 5-10 мин потратить на подготовку, чем потом участвовать в военных действиях за витальность...

[Dr.Guevara]

В Москве мнение по данному вопрсу однозначное: ВЫЗОВ СПЕЦБРИГАДЫ НА КРОВОТЕЧЕНИЕ ЯВЛЯЕТСЯ ГРУБЕЙШЕЙ ТАКТИЧЕСКОЙ ОШИБКОЙ - НЕ ТОЛЬКО НА УЛИЦУ, НО И КУДА УГОДНО!!! Продолжающееся внутреннее кровотечение является показанием к ургентной транспортировке больного в стационар. Т.е. банку, носилки, сирену - и вперёд! мне доводилось участвовать в КЭК, где обсуждался случай ножевого ранения в ягодицу со смертью в машине - действия бригады признали правильными, оргвыводов не последовало; и где обсуждалась смерть при бригаде на квартире во время ожидания БИТов с поводом "Желудочно-кишечное кровотечение, геморрагический шок" - доктору линейной бригады объявили выговор за сам факт вызова "на себя" с таким поводом, т.е. за то, что сам не повёз.

[Kinchev]

Хе. 12 -часов - хорошо ! Можно уже и СПC ставить. =)

ПОлностью согласен с Dr.Guevara .

В данном случаи решает - быстрейшая госпитализация.

Ну и естественно . терапия по пути следования.

[Geka]

В Москве мнение по ..... и где обсуждалась смерть при бригаде на квартире во время ожидания БИТов с поводом "Желудочно-кишечное кровотечение, геморрагический шок" - доктору линейной бригады объявили выговор за сам факт вызова "на себя" с таким поводом, т.е. за то, что сам не повёз.

 

 

Все правильно, только одно но: если больной(ая) категорически в письменной форме отказывается от госпитализации (не на улице), вызов спец. бригады обязателен! :twisted:

[Marik]

Кровопотеря там на вскрытии 2,5 литра оказалась. Был на момент осмотра в сознании, АД и периф. пульсация не определялись, после лечения 80/40. Сама на КЭК не была, рассказал на конференции заведующий.

 

Вызывать на себя спецов на травму и/или кровотечение куда бы то ни было, считаю полнейшим бредом. Ведь это как раз те ситуации, когда время определяет все - жизнь больного и прогноз. Никто не отменял правило "золотого часа".

 

А кстати, дренировать плевральную полость, да и средостение не так страшно, как кажется тем, кто этого никогда не делал. И потом - как можно поставить "не туда", если до нас тысячу лет назад уже придумали точки?

 

Что касается лечения в данной ситуации - объем инфузии представляется мне недостаточным, надобно больше. Наверное, можно было и декстраны, тока их у нас на линии нет. И гормонов как-то не солидно сделали, по-моему, всего 120 мг преднизолона.

 

Насчет всяких там устройств для слепой интубации - видела, не впечатлили. Предпочитаю по-старинке, клиночком. Релаксантов нет, трубим чаще всего на спонтанном дыхании. Часто я преднамеренно интубирую сначало пищевод, а затем уже собственно трахею (суть пищеводный обтуратор). Прием Селлика некоторым фельдшерам не известен, приходилось сталкиваться.

[Dr.Nathalie]

Спецов можно было вызвать "навстречу", в принципе. Времени и так много потеряли - зато бы отдренирован был и затрублен - соответственно, был бы диагностирован гемоторакс и нормально оценены тяжесть состояния и объем кровопотери. 20 минут от Нарвской до Костюшко????????? У них что, сирены не было???? Я понимаю, что нас плохо пропускают на дороге, но наши водители тоже не пальцем деланные, а если надо, если больной дуплиться собирается, так я из окна высовываюсь и ближайшего гаишника для сопровождения хватаю - ни разу никто не отказал! А уж то, как я ору в матюгальник.... Народ, разве что, на фонарные столбы не залезает, лишь бы я заткнулась.

Пунктировать тораксы надо на догоспитальном этапе! Уметь это делать НЕОБХОДИМО! Тем более, что манипуляция элементарна - возьмите, в конце концов, самый жирный катетер или трахеотом одноразовый!

[Marik]

Вся проблема в том, что многие спецы наши в силу неких местных обстоятельств тоже придерживаются, к сожалению, правила - бери и вези. Так что, может и лучше самим, всяко быстрее будет, да и перекладывать больного лишний раз не надо.

 

А пневмоторакс катетером 14G дренируется "на ура". Хороший размерчик, всегда надо в кармане иметь ;) , дополнительно к микроскопическим "бабочкам" для детишек и безвенных бабушек.

 

И потом у нас народ боится инициативу проявлять, она наказуема. Получается, что на вызове больше думаем о соблюдении всяких начальственных распоряжений, чем о больном.

 

Вот говорят, что у нас запретили врачам РХБ ставить центральные катетеры, типа много осложнений. Поправьте, если ошибаюсь. Я, правда, лично не видела, что это где-то написано, но ваще-то ЭТО БРЕД КАКОЙ-ТО. Разве можно сравнить риск от пресловутого пневмоторакса при катетеризации ПВ, которого все почему-то панически боятся, и риск от геморрагического шока? Или предлагается погибающему от о. кровопотери венки на руках и ногах поискать??

Ясное дело, что всякие осложнения стационар будет по делу или нет, но на скорую валить, но жизнь больного все же важнее разборок между больницей и СМП.

 

А так вот вытащишь из заначки, поставишь - и начинается потом - а где вы подключичный катетер взяли, у вас его нету на оснащении, и ваще вы линейный доктор и ваше дело пьяниц возить... как будто для постановки подключичного катетера супер образование требуется!

 

Я, может, резковато высказываюсь, но прям больной вопрос.. да еще лекарства. :evil:

[курьер]

Я бы хотел все же Москву услышать, а не питер, дорогие марик и наташа.

с питером понятно. трубить направо и налево -принцип терапии 03 с показаниями и без. дорогая наташа, мне объяснять не надо как дренировать плевральную полость-спасибо за назойливое ЦУ.

в стационаре то не каждый хирург решиться отдренировать средостение-только по строжайшим показаниям-и после Rg, а вы вслепую направо и налево дренировать предлагаете и точка.

с питером тема закрыта

[курьер]

Кстати, а какие показания для вызова БИТа тогда в москве????

разъясните коллеги!!!!

и на что БИТ едет??

[Geka]

А я вообще не понял, зачем на ДГЭ средостение дренировать? Ну а РХБ "навстречу"... :D :D :D

[GRP170]

Общее время оказания мед.помощи 52 минуты, доставлен в стационар на костюшко в 9-58, вызов поступил в 9-00, плюс доезд.

Извините, что влезаю в ваше обсуждение, но почему так долго оказывалась помощь?

[Контролер]

А я вообще не понял, зачем на ДГЭ средостение дренировать?

Согласен. Тем более - в городе, когда до стационара - минут 30 езды. Соглашусь с одним из ранее высказавшихся коллег - "золотой" час еще никто не отменял.

[курьер]

тык 20 минут только ехали до больницы

плюс осмотр+капельница+....много чего

еще бы время потеряли бы если трубили и дренировали -как предлагалось выше

[курьер]

GRP 170

Кстати, коллега из Штатов-ваши действия в данной ситуации, дренируют ли на ДГЭ пневмотораксы и средостения у вас??

а в питере представьте направо и налево -во как у нас круто-то.

оказывается Питер-то в переди планеты всей, вот только летальность не снижается на ДГЭ почему-то

[Morfius]

Курьер, ну ты спросил. В смысле, у американского коллеги по поводу дренирования. Это не серьёзно. Не в обиду было сказано.

Значит, БИТы. Начнём с того, на что не вызывают:

- на кровотечения;

- на улицу, общ. места, рабочее место;

Не знаю на что ещё, дополните меня.

Вызывают, в принципе, на все неотложные случаи кардиологического, неврологического и др. характера.

Дело в том, что у нас на п/ст 8-ки нет уже давно, года четыре. Существует 67 бр.(кардиореаним). Поэтому, я сравниваю с этой бригадой. Их вызывают, в случае отсутствия другой бригады, на все перечисленные случаи. Непрофильные вызовы бывают каждую смену.