Кардиалгия?

[Лис]

Недавний случай.

Повод к вызову - "кардиалгия". М, 19 лет.

Жалобы на боли в левой половине грудной клетке, давящего характера, с иррадиацией в левую лопатку.

Боли усиливаются при дыхании, отмечает некоторое облегчение в сидячем положении.

Болеет около недели, за это время трижды вызывал "03", на фоне проводимой терапии кеторолом - временное облегчение с последующим рецидивом болей. Последние три дня - интенсификация болей в вечерние часы, подъёмы Т до 38,0 С в то же время. Настоящий вызов в связи с очередным болевым приступом, сопровождавшимся нехваткой воздуха, общей слабостью, головокружением. К моменту прибытия бригады слабость, одышка регрессировали.

Объективно: общее состояние - удовлетворительное, кожные покровы - чистые, Т - 36,4 С, Ps = ЧСС = 75, АД 120/90 мм рт ст, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот умеренно напряжен в нижних отделах, безболезненный. Отеков нет.

Пальпация межреберных промежутков, паравертебральных точек - чувствительна, однако, со слов пациента, иного характера.

ЭКГ:

Скорость 50 мм/сек.

А вот ЭКГ трехдневной давности:

Скорость 25 мм/сек.

Ну вот, собственно, сабж. Хотелось бы услышать мнения по диагнозу, ЭКГ, тактике.

[andrey]

Ну воот, имеется клиника плеврита плюс блокада правой ножки...

Что имеем? Пневмонию...

Конечно посмотреть экскурсию г.клетки,тщательно проперкутировать

,иногда хрипы не выслушиваются.

[BIOTIN]

согласент с теми кто думает о пульмонологической патологии, собака наверняка тут зарыта

[Лис]

Что имеем? Пневмонию...

 

Хмм... Пневмония у молодых, как правило, имеет более четкую клинику.

1. Кашля нет, хрипов нет, дыхание везикулярное.

2. Боли давящие, а не колющие.

3. Температура дожна быть постоянной, кроме того - должны нарастать явления интоксикации.

4. ЭКГ - динамика: в ранней пленке - блокада выражена, в поздней - нет. Р-pulmonale выраженный на ранней пленке практически исчезает на поздней. С какого?

[andrey]

А как это-напряжен но безболезненый?Активное напряжение?

Ну все равно повышеное давление в малом круге..

[Ronin]

Хмм... Пневмония у молодых, как правило, имеет более четкую клинику.

1. Кашля нет, хрипов нет, дыхание везикулярное.

2. Боли давящие, а не колющие.

3. Температура дожна быть постоянной, кроме того - должны нарастать явления интоксикации.

4. ЭКГ - динамика: в ранней пленке - блокада выражена, в поздней - нет. Р-pulmonale выраженный на ранней пленке практически исчезает на поздней. С какого?

 

уважаемый Лис, дыхание везикулярное во всех отделах? перкуторно легочный звук?

[MYG]

Варианты: ТЭЛА, перикардит

[Bembis]

Интересны такие вопросы - Лор патология в анамнезе? Стоматология? в/в наркомания? Ревматоидная симптоматика? Генетическая предиспозиция? Аускультативная картина сердце какая - хотя там, думается, будет практически норма...

Судя по волнообразной температуре в начале - стрептококк. Я бы думал в сторону инициального эндокардита (или перикардита и медиастинита. Да и плеврит тоже вариант). Короче - в стационар.

[advanced]

4. ЭКГ - динамика: в ранней пленке - блокада выражена, в поздней - нет. Р-pulmonale выраженный на ранней пленке практически исчезает на поздней. С какого?

Очень просто. На ранней пленке - синусовая тахикардия (если я правильно разглядел примерно 115') + ПБЛНПГ.

На более поздней - нормальный синусовый ритм + НБЛНПГ. Отсюда вывод: блокада тахизависимая, как ей и положено быть. Степень блокады возрастает при росте ЧСС. То же и с "P-pulmonale" - при тахикардии зубец Р заостряется и становится высоким, но о ГПП это не свидетельствует! Просто это свойство тахикардии такое, ЧСС снизится и Р тот час придет в норму, что и наблюдаем на второй пленке. Это такое же свойство тахикардии, как характерный "якореобразный" вид ЭКГ.

Что касается тактики ведения - парня этого я бы попытался госпитализировать под любым предлогом...

А в стационаре уже разобраться... Неужели вас не терзают смутные сомнения? Жалобы на лихорадку, болевой синдром, а фактически АД - норма, t - норма, на ЭКГ - незначительные отклонения от нормы, при аускультации - норма, в легких - дыхание везикулярное, хрипов нет, кашля нет... Уж не симуляция ли это?

[Лис]

уважаемый Лис, дыхание везикулярное во всех отделах? перкуторно легочный звук?

Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Перкуссия грудной клетки не проводилась.

 

Bembis, в плане анамнеза единственное, что может сообщить - эпизод гематурии около 15 лет назад, "лежал с почками". Ни выписок, ни развернутой формулировки диагноза предоставить не может.

Аускультативная картина сердца такая, как Вы и предполагали ;).

 

Аdvanced, я допускаю, что блокада ПНПГ может носить преходящий тахизависимый характер, соглашусь даже с "p-pulmonale", хотя лично меня смущает, что на фоне такой, скажем так, не слишком уж выраженной тахикардии (110) у молодого парня на кардиограмме возникают выраженные явления перегрузки правых отделов сердца (кстати, что имелось в виду под "якореобразным" видом ЭКГ?).

 

Но я ожидал, что кто-нибудь обратит внимание на то, что собственно "p-pulmonale" имеет место в II, III, avF, в то время как в грудных отведениях особенно с V2 по V6 зубец Р имеет форму "Р-mitrale" - он значительно расширен, двугорбый, причем, если присмотреться внимательнее к V2, V3, V4 заметно, что он - разный.

Вот это мне непонятно.

 

Не совсем Вас понял - если Вы подозреваете симуляцию, зачем "госпитализировать под любым предлогом"?

Мысли об аггравации/симуляции меня посещали с того момента, как взял в руки карту вызова, однако...

1. А зачем ему это? На ВСД-шного невротика с потными ладошками и онемением пальцев он совсем не походил.

2. Третий вызов 03 за неделю - ну, ладно, бабка в маразме, но молодые все-же нечасто злоупотребляют повторами.

3. Нет оснований не верить больному относительно фебрилитета.

4. Как, все-таки, объяснить динамику на ЭКГ?

5. Был еще один косвенный повод в пользу объективности оценки пациента своего состояния, но пока о нем умолчу.

[doktor_Anna]

Можно предположить ТЭЛА мелких ветвей, рецидивирующую, с последующей мелкоочаговой инфаркт-пневмонией. Отсюда и температура и боли, но не исключён и миокардит. Еще я считаю, что мудр тот приказ , что при повторах нужно госпитализировать, особенно "непонятного" молодого пациента.

[advanced]

кстати, что имелось в виду под "якореобразным" видом ЭКГ?

Косонисходящая депрессия РQ и косовосходящая депрессия ST. Комплексы QRS с "прилегающими" интервалами напоминают якорь, неужели не видно?

Но я ожидал, что кто-нибудь обратит внимание на то, что собственно "p-pulmonale" имеет место в II, III, avF, в то время как в грудных отведениях особенно с V2 по V6 зубец Р имеет форму "Р-mitrale" - он значительно расширен, двугорбый, причем, если присмотреться внимательнее к V2, V3, V4 заметно, что он - разный.

Вот это мне непонятно.

Наиболее вероятная причина расширения - зубец Р слился с предшествующим зубцом U, кроме того, косонисходящая депрессия сегмента РQ не дает возможность померить продолжительность зубца Р точно.

Насчет "выраженной" перегрузки правых отделов - тут все зависит не только от ЧСС, но и от длительности эпизода тахикардии - если приступ затянувшийся могут появиться все эти признаки. Самое главное, на последней пленке с нормальной ЧСС все ОК. Так что не морочьте себе голову этими зубцами Р.

Не совсем Вас понял - если Вы подозреваете симуляцию, зачем "госпитализировать под любым предлогом"?

Что бы, например, измерить температуру в присутствии медицинских работников - сразу станет понятно есть лихорадка или нет. Кроме того, человек уже неделю болеет, точный диагноз так и не поставлен, существенного облегчения состояния так и не наступило - а вдруг что-то серьезное? Тут сколько уже страшных диагнозов понаставили.

P.S.Кстати, диагноза ВСД не существует.

[QRST]

А эпиданамнез у этого больного есть?

Есть ли связь болей с приемом пищи (ГПОД?)?

Диспепсические растройства?

Язык? Моча? Стул?

[Лис]

Косонисходящая депрессия РQ и косовосходящая депрессия ST. Комплексы QRS с "прилегающими" интервалами напоминают якорь, неужели не видно?

advanced, я как-то с трудом представляю себе "косовосходящую депрессию". Где описан такой синдром?

Честно говоря, никаких смещений сегмента PQ ни на первой, ни на последней пленке не наблюдаю...

 

Наиболее вероятная причина расширения - зубец Р слился с предшествующим зубцом U, кроме того, косонисходящая депрессия сегмента РQ не дает возможность померить продолжительность зубца Р точно.

Позволю себе не согласиться. Зубец U - это небольшой положительный зубец, регистрируется довольно редко. Даже теоритически он скорее "сольется" с зубцом Т. А здесь довольно четко видны расширенные зубцы Р.

Так что, на мой взгляд, есть, все-таки, над чем "поморочить себе голову" - чем измысливать казуистические варианты, в первую очередь исключить наиболее вероятную "органику".

 

Что бы, например, измерить температуру в присутствии медицинских работников - сразу станет понятно есть лихорадка или нет.

Гм. А сотрудников "03" Вы за "медицинских работников" не считаете, что ли?

Понять "есть лихорадка, или нет" при однократной термометрии нельзя. Существует, например, так называемая интермиттирующая лихорадка, которая характеризуется волнообразным течением, и т.д.

 

QRST, эпиданамнез - не отягощен. Стул, моча - в норме. Диспепсии нет...

[Bembis]

Про описаную гематурию сначало улыбнуло... (А потом думаю - кстате боли за грудиной, волнообразная фебрильность и P mitralis... Вспомнилась больная с о. лейкозом... )

Резюме - молодой пациент с явной анемичностю (!) и неясной фебрильностю. Тактика СМП - стационар. В приёмном - РТГ пулм, кровь клиника подробная формула л. , биохимия, стерильность иммунология. моча . ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия. А предварительный диагноз - не особо важно какой, например тот же инф. ендокардит? - ищем инф. и орг. процессы в грудине.

Лис, а есть ли какие то признаки позволяющие подумать о ювенильном артрите? Абсцессах? tbc ? Да и самое главное - как с алкогольным анамнезом? Ну и неплохо бы неврологический статус подробнее. Травмы недавно? (Т.е. такая экг может и при субарахноидальном к.и.)

To Advanced - Изменения зубца P, депрессия ST, ИМХО, в данном случае признак миокардита . Тем неменее практически согласен с Вами по Экг.

[advanced]

advanced, я как-то с трудом представляю себе "косовосходящую депрессию". Где описан такой синдром?

Ну, право слово, чего тут непонятного? Депрессия, уменьшающаяся по мере удаления от QRS, т.е. направленная вверх...

Честно говоря, никаких смещений сегмента PQ ни на первой, ни на последней пленке не наблюдаю...

Ну тогда посмотрите скажем 2 отведение... Оно заметно не во всех отведениях.

 

Позволю себе не согласиться. Зубец U - это небольшой положительный зубец, регистрируется довольно редко. Даже теоритически он скорее "сольется" с зубцом Т. А здесь довольно четко видны расширенные зубцы Р.

Ну, U своей начальной частью налезает на Т, а терминальной - на Р, имитируя удлинение электрической систолы желудочков и зубца Р одновремено. Кроме того, интервал ТP несколько приподнят по отношению кРQ и ST - тут тоже зубец U "постарался". Это видно не во всех отведениях, сразу предупреждаю.

Так что, на мой взгляд, есть, все-таки, над чем "поморочить себе голову" - чем измысливать казуистические варианты, в первую очередь исключить наиболее вероятную "органику".

Гипертрофия левого предсердия в данном просто исключена - во-первых для нее характерна выраженаая двугорбостьв1,2, avL, которая здесь не наблюдается, во-вторых - увеличение продолжительности отрицательной фазы Р в V1 - его здесь не наблюдается; в конце концов посчитайте индекс Макруза - мне это очень сложно сделать, т.к. картинки мелкие, но по моим прикидкам он где-то 1,2-1,3 - т.е. норма.

Гипертрофию правого предсердия по второй ЭКГ исключить нельзя. На первой ЭКГ этой гипертрофии нет. Отсюда вывод - либо признаки гипертрофии вызваны затяжным приступом тахикардии (т.е. гипертрофия мнимая), либо все же присутствует перегрузка правого предсердия - на этот вопрос должны ответить сотрудники СМП, снимавшие вторую пленку - о перегрузке предсердия говорят, когда признаки гипертрофии возникают в острой ситуации - поэтому они должны ответить на вопрос: была ли там острая ситуация, вызвавшая перегрузку (ТЭЛА, пневмония, инфаркт, отек легких и т.д.)? По одной ЭКГ в данном случае трудно давать заключение.

Казуистические варианты я не измышляю, всего лишь констатирую факты - по прибытии бригады СМП - все в норме, а больной утверждает, что болеет уже неделю.

В стационар ему нужно, это однозначно. Т.к. органика безусловна может присутствовать, я лишь отмечу, что по одной ЭКГ и субъективным жалобам больного диагноз не поставишь в данном случае. В конце концов, если вы так уверены в комбинированной гипертрофии предсердий, в стационаре можно провести ЭХО-КГ, которое ответит на все вопросы.

Гм. А сотрудников "03" Вы за "медицинских работников" не считаете, что ли?

Считаю, конечно. Но вы же сами писали - по прибытии бригады t = 36,4.

Понять "есть лихорадка, или нет" при однократной термометрии нельзя. Существует, например, так называемая интермиттирующая лихорадка, которая характеризуется волнообразным течением, и т.д.

Да не нужна многократная термометрия. Сделают ему в стационаре анализ крови и дело с концом. Поэтому еще раз говорю - в стационар.

[advanced]

...Изменения зубца P... в данном случае признак миокардита...

Теоретически, изменения зубца Р при миокардите возможны, но

...депрессия ST...

это более характерно для миокардита.

Но обратите внимание на быструю динамику ЭКГ - 3 дня и все пришло в норму (НБЛНПГ серьезной патологией считаться не может). Такое развитие событий говорит не в пользу миокардита. Тем не менее, в настоящее время считается, что диагноз миокардита может быть подтвержден только данными эндомиокардиальной биопсии. Это еще один довод в пользу госпитализации данного больного, причем не абы куда, а в стационар, обладающий мощной кардиослужбой.

 

Варианты: ТЭЛА, перикардит

Да, к сожалению эти опасные заболевания возможны. По данным разных авторов, специфические изменения на ЭКГ выявляются только в 40% случаев ТЭЛА и 80% случаев перикардита. Нужны дополнительные исследования, больного нужно везти в стационар.

[Bembis]

Теоретически, изменения зубца Р при миокардите возможны, но...

Нет, Advanced, - не теоретически. Изменения зубца P это самый главный дг. признак миокардита на экг. Депресии ST второе место. Ну а третий признак - снижение амплитуды Т или его отрицателность.

[Гость Anton28]

Я считаю что это миокардит.При перикардите при аускультации сердца слышен шум трения листков перикарда.

[advanced]

Изменения зубца P это самый главный дг. признак миокардита на экг.

Откуда у Вас эта информация? Впервые слышу про столь важное диагностическое значение зубца Р.

[QRST]

Перикардит вряд ли возможен, при нем и вольтаж ЭКГ был бы низким и шумы бы возможно были.

Под перикардит от ХПН также не попадает то что моча в норме.

Предполагаю пока миокардит либо казуистику: neo или даже аневризма аорты расслаивается

[andrey]

Да плеврит это,ну может быть посттравматический.Не всегда можно выслушать и проперкутировать то что должно быть..

Поэтому некоторое облегчение в сидячем положении. Кстати еще исключить перелом ребер(ну не помнит он травмы)

[MYG]

При перикардите при аускультации сердца слышен шум трения листков перикарда.

Далеко не всегда. Опять же, если есть выпот, шума трения не будет.

[advanced]

Bembis, жду ваших объяснений насчет зубца Р.

[Bembis]

Bembis, жду ваших объяснений насчет зубца Р.

Вообще то несколько странный вопрос. Так его описивает скажем проф. Дж. Е. Мадиас

Воспользуйтесь поисковиком, на русском нашёл:

http://works.tarefer.ru/51/101201/index.html

http://www.medlinks.ru/sections.php?op=vie...&artid=1195 (Читаем абзац 2.7. "Инфекционный эндокардит у детей" и находим описанные признаки Экг.)

P.S. Advanced, Вы часто видели миокардиты? Так вот, не знаю как у Вас, а у тех, которых я видел (правда это самые тяжёлые эксемпляры) - практически в 70-80% имело место.

Да и обяснить не трудно. Откуда название P-mitrale исторически? Так вот, а какие проблемы наиболее часто возникают при, скажем, инфекциозном эндокардите? Отвечу - разрушения клапанного аппарата.

Достаточно?