Тэла? Инфаркт?Анафилактический шок?

[земский_врач]

Больная 68 лет .Страдает ревматизмом более 25 лет ,с формированием стеноза аорты.Последние 2 года -фибрилляция предсердий, нормосистолический вариант. АД- 130/ 90.Пастозность стоп. Ожирение 3 ст. Принимает энап 10 мг/сут, аспирин .Видимых признаков тромбофлебита не было.

Заболела внезапно 27.03.08. Родственницей был введен в мышцу с целью профилактики обострения ревматизма, бициллин-5 1,5 млн ед. ( получала его и ранее -аллергию не отмечала) .Контроль попадания в сосуд не проводился .Через 2 мин больная посинела ,потеряла сознание -около 3 мин не приходила в себя. Жалобы на одышку , головокружение ,боль за грудиной. Прибывший терапевт диагностировал анафилактический шок .АД -80/40 .От госпитализации больная отказалась . Введены преднизолон 120 мг ,эуфиллин , " полярка". Через 2 часа АД 110/65. Даны рекомендации по лечению на дому.В течение 2 дней состояние относительно удовлетворительное , сохранялась инспираторная одышка .

 

 

 

Меня вызвали на дом 31.03 в связи с внезапным беспричинным ухудшением состояния.По прибытию: жалобы на удушье ,сильную загрудинную боль ,тошноту. Объективно -акроцианоз ЧД- 26 в мин дыхание везикулярное.Тоны сердца звучные, систолический шум над всеми точками, с максимумом на аорте. АД -90/40. Ноги отёчны.На основании ленты (31.03.08) высказано предположение о инфаркте боковой стенки ЛЖ. Температура -35.8 .Боль при тыльном сгибании левой стопы.

Госпитализирована в терапевтическое отделение ЦРБ. Тропонины ,КФК ,ЛДГ не определялись за неимением возможности( украинская бедность)

 

 

 

В стационаре назначил: строгий постельный режим, кислород ноги забинтованы эластичным бинтом от пальцев до паха ,кордарон 600 мг в/в капельно на глюкозе ,аспирин внутрь, гепарин 5000 болюс ,затем по 2500 ед п/к 4 р /сут, морфин по 0 5 мл п/к 2 р сут плюс церукал по 2мл 3 р сут. ГИК-смесь 800 мл сут.

На следующий день морфин пришлось отменить - постоянная тошнота и трёхкратная рвота.При осмотре 1.04.08- жалобы прежние , плюс боль в правом подреберьи и эпигастрии . Акроцианоз ЧД-22 в мин ,в лёгких дыхание везикулярное .Слева до угла лопатки появились влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны глухие . АД 95/50 Живот без особенностей. Печень на 2 см ниже рёберной дуги.болезнена. Диурез -800 мл.Температура тела -36.1

Вместо морфина -анальгин при болях, плюс трамадол. Из общих анализов -лейкоцитоз -11 тыс. Остальные-норма.Время по Ли-Уайту всё время 5-6 мин.

 

 

 

В последующие дни отмечалось исчезновение загрудинной боли уменьшение одышки . Кожные покровы нормальной окраски ЧД-20 в мин АД -110/60 .

Кордарон уменьшен до 450 мг в/в капельно ,добавлены фуросемид 20 мг в/в утром и нитросорбид по 10 мг 3 р /сут . Отменён церукал

При осмотре 3.04.08. Жалобы на слабость . Кожные покровы нормальной окраски ЧД- 18 в мин в лёгких -без динамики. АД- 115/70 .Живот -без особенностей. Появился аппетит нормализовался сон. Настаивает на выписке из стационара.

 

 

 

Смерть 5.04 на фоне сохранения постельного режима и относительного благополучия ( ЧД -16 в мин АД - 130/70) -внезапно с развитием цианоза туловища. ( со слов дежурной медсестры). Я в этот день был выходной.По просьбе родных, тело выдали без секции.Причина заболевания до конца не выяснена.

 

Прошу высказать версии по диагнозу , мои ошибки в тактике и лечении.

 

P.S. Прошу извинить за небольшой размер представленных лент.Скорость везде 25 мм/сек

[andrey]

Всеж имеется связь с введением препарата и возникновением инспираторной одышки с понижением АД.Ранее получала бициллин ,разводили наверняка на воде.В этот раз не было ли случайной замены растворителя?Ну может быть на аш на новокаин..

Состояние ухудшилось после некоторого улучшения,не была ли анафилаксия пусковым моментом дляразвития осложнениий-ИМ например.

[земский_врач]

Всеж имеется связь с введением препарата и возникновением инспираторной одышки с понижением АД.Ранее получала бициллин ,разводили наверняка на воде.В этот раз не было ли случайной замены растворителя?Ну может быть на аш на новокаин...

Аллергологический анамнез не отягощён.

[Alex03]

Насколько я понял (пленки правда разглядывать под мелкоскопом + 25мм/сек) ПБЛНПГ перешла в НПБЛНПГ. Учитывая положительную динамику (без пленок в архиве) вероятнее всего предположить острый инфаркт микарда. А вот какой по размеру рубэц теперь не узнать.

[doctor-4ert]

Я в этот день был выходной.По просьбе родных, тело выдали без секции.Причина заболевания до конца не выяснена.

это как так получилось?! я так понимаю, что в стационаре ангиографию ей не делали? ожирение у больной был диабет? а причина хрипов в легких??? я думаю, что введение бициллина на дому тут ни причем, если ей только родственники вместо бициллина чаго другово не ввели хотя учитывая ревматизм в анамнезе и динамику развития болезни она умерла либо декомпенсированного порока, либо эта была ревматическая атака и умерла она действительно от тромбоэмболии

[Гость likarka]

рецидивир ТЭЛА

[земский_врач]

это как так получилось?! я так понимаю, что в стационаре ангиографию ей не делали? ожирение у больной был диабет?

Какая ангиография в ЦРБ ! Там даже "инфарктные" ферменты не делают.

Диабетом не страдала.

[doctor-4ert]

Там даже "инфарктные" ферменты не делают.

ну тады ой и вскрытия там наверное тоже не делают и бедные лечащие врачи потом ночами не спят и думают от чего у них больные умирают!!! извините за сарказм. это камень не в ваш огород, как говорится. ЭТО БЛИН РЕАЛЬНОСТЬ!!!

[QRST]

Полагаю что ТЭЛА, возможно флотирующий тромб.

Возможно еще ввели испорченнный препарат. Похоже что развивался сепсис.

А есть ли предыдущие ЭКГ этой больной, это бы значительно облегчило диагностический поиск?

[Гость wera772]

Полагаю что ТЭЛА, возможно флотирующий тромб.

И я того же мнения .

[ket]

очень интересно,а нет рентгена легких?перед 2 ухудшением инъекций небыло?анализ крови на сахар,аст,вск

[земский_врач]

очень интересно,а нет рентгена легких?перед 2 ухудшением инъекций небыло?анализ крови на сахар,аст,вск

Рентген побоялись делать из-за тяжести состояния. Установка в другом корпусе за 100 метров ну и носилки .Движения усиливали одышку.

Сахар-норма трансаминазы-норма.До больницы, на дому ,по рекомендации терапевта , получала по вене- эуфиллин плюс коргликон и ГИК-смесь.

[anatom-nekrozoff]

Анафилактический шок купирован без адреналина?Если честно,у меня такого не было никогда.Может всё же ТЭЛА?Автор акцентировал внимание на том,что в/м без контроля.Хорошо ли развели бициллин?Могло ли быть попадание взвеси в сосуд?

[andrey]

А эмболия суспензией не может быть, препарат то взвесь всеж. Отсюда эта" полиорганная недостаточность".

Пока печатал, за меня ответили.

[земский_врач]

А есть ли предыдущие ЭКГ этой больной, это бы значительно облегчило диагностический поиск?

Последняя датирована 1999 годом. Там вообще ещё синусовый ритм. А у больной мерцалка уже минимум 6 лет( со слов родственников)

 

Анафилактический шок купирован без адреналина?Если честно,у меня такого не было никогда.Может всё же ТЭЛА?Автор акцентировал внимание на том,что в/м без контроля.Хорошо ли развели бициллин?Могло ли быть попадание взвеси в сосуд?

Контроля попадания в сосуд не было .Укол бициллина делала дочь . Могет и в сосудик попала. Ответа не знаю ибо 27.03 я там не был .Адреналин не вводили.

А причину смерти я не знаю, да уже и не узнаю никогда. Может форумчане по плёнкам чой-то подскажут?

[advanced]

Я конечно страшно извиняюсь, что влезаю в чужую дискуссию, но, извинтите, вы пленки вообще смотрели??? Те, что были сняты в ЦРБ?

Посмотрите повнимательнее. А с непосредственной причиной остановки кровообращения расклад такой - 80% ФЖ/ЖТ; 20% - асистолия или ЭМД.

[земский_врач]

Я конечно страшно извиняюсь, что влезаю в чужую дискуссию, но, извинтите, вы пленки вообще смотрели??? Те, что были сняты в ЦРБ?

Посмотрите повнимательнее. А с непосредственной причиной остановки кровообращения расклад такой - 80% ФЖ/ЖТ; 20% - асистолия или ЭМД.

Можно ли сказать, что это бигеминия перешла в ЖТ?

[ket]

склоняюсь к тела.интересно а что в легких-хрипы есть, нет?

[Лис]

Все-таки, жаль, что снимков грудной клетки не делали. Надо было бы, тем более, коли уж о выписке речь даже заходила...Судя по локализации и качеству хрипов вполне могла быть пневмония, на фоне коей - интоксикация, ДВС-синдром со всеми вытекающими... А вообще, впечатление такое, что пациентка все-равно была не жилец.

[ket]

Можно ли сказать, что это бигеминия перешла в ЖТ?

вполне вероятно

[advanced]

А вообще, впечатление такое, что пациентка все-равно была не жилец.

Конечно нежилец - КАГ нет, кардиоферментов нет, больная лежала как я понял в обычной палате, не в ОКР, даже обычный рентген сделать проблема, реанимационных мероприятий тоже вроде не было... ну и так уже по мелочам - тромболитиков тоже скорее всего нет, адекватной ААТ не было (бигеминия (желудочковая!!!) сохранялась несколько суток), ну даже если ТЭЛА - как диагноз ставить??? изменения ЭКГ неспецифичны тут об этом говорилось наверное тысячу раз - ангиография легких как и сцинти - недоступны, так что остается надеяться на ум и опыт врача, которого не было на работе...

Земский Врач, все это камни не в ваш огород, во всем проклятая бедность виновата... Просто не надо говорить, что пациентка не жилец была: в нормальных условиях смертность от ТЭЛА, как и от ОИМ в самых тяжелых случаях 4-5%, а обычно меньше. Ведь это была еще совсем не старая женщина...

P.S. Причем тут анафилактический шок - вообще не понял: вроде бы пациентка нпосредственно перед ВС не получала никаких новых лекарств

P.P.S. С неуспешностью ААТ немного поторопился - на последней экгешке бигеминии нет

[doctor-4ert]

ну вот ,дисскусия плавно переходит в интерпритацию ЭКГ признаков у данной больной но никто почему то не думает про столь банальный ревматизм!!! ну подумаешь, экая болезнь такая!!! а ведь все,что мы видели у больной это лишь следствия этого самого ревматизма. и наверняка тромб из правого желудочка вылетел или от клапана оторвался и больная умерла. поэтому мне кажется, что надо было на это делать акцент в лечении данной бабули

[advanced]

ДА, несомненно, еще до ухудшения состояния имелась куча патологий: ревматизм, ФП... Ожирение 3 ст. чего только стоит.

Но еще раз повторю: при современном подходе смертность довольно низкая - так что не надо таких выводов делать:"нежилец".

[andrey]

ДА, несомненно, еще до ухудшения состояния имелась куча патологий: ревматизм, ФП... Ожирение 3 ст. чего только стоит.

Но еще раз повторю: при современном подходе смертность довольно низкая - так что не надо таких выводов делать:"нежилец".

Потом четкая связь между иньекцией и ухудшением состояния.

Анафилаксия может быть на что угодно даже на вводимый уже препарат(Сейчас много всего "левого" продают). Мне кажется в тех условиях сходу ее тоже было нельзя отмести.

[MYG]

Ну, насчет того, что не жилец, это только в данных конкретных условиях. На многие вопросы ответила бы ЭхоКГ (гипокинезы, выраженность стеноза, перегрузка правых отделов). При наличии только ЭКГ попытка поставить диагноз превращается в гадание на кофейной гуще. Рискну высказать ряд предположений: 1)Какая на хрен профилактика ревматизма в 68 лет!!!

2)Порок у нее скорее всего дегенеративный, а не ревматический 3)При тяжелом аортальном стенозе применение вазодилататоров может вызвать некотролируемую гипотензию, так что я бы выяснил не приняла ли бабуля тайком нитроглицерин.