ЭКГ от чУмNick'а - 2

[чУмNick]

Картинка, прям скажем, не для кардиологов. И хотя только одно отведение, но информации достаточно. 25 мм/сек, 20 мм/мВ.

Мужчина 70 лет, жалобы на слабость, периодическое головокружение. Что-то поломалось?

[Штирлиц]

Конечно, может я не прав, но это похоже на ЭКС с поломанной детекцией работы миокарда. Однажды, в плане артефакта, видел подобную картину на советском кардиографе типа "малыш" хотя с намного меньшей частотой ( около 3 в минуту ) и без последующей элевации.

[чУмNick]

Мда, неужто сложный пример оказался? Эге, значит не зря пример этот показал.

ЭКС здесь действительно есть. Но чтобы разобраться в ситуации этого мало, надо определить а что это за "элевация" после артефакта стимула.

Ну, подождем еще

[advanced]

ЭКС мы к сожалению еще не проходили, так что если буду нести чушь, просьба не закидывать гнилыми помидорами...

Но почитал я тут литературу по ЭКС и мне в голову пришли такие идеи:

1) Стимулирующий электрод помещен в предсердие, ибо комплекс QRS не деформирован

2) Очень странно ведут себя интервалы PQ - они постепенно увеличиваются, а потом выпадает один комплекс QRS

3) Перед этим выпавшим комплексом имеется некая элевация - я думаю, это результат стимуляции предсердия ЭКС, т.е. ЭКС работает нормально и эта элевация - зубец P (деформированный из-за того, что в него вставлен стимулирующий электрод и возбуждение распространяется необычным путем), непроведенный к желудочкам.

Итак, суммируем вышесказанное:

ЭКС вроде бы работает правильно, но поломалось АВ-соединение - каждый четвертый импульс от предсердий не проводит ся к желудочкам - я бы сказал, что это периодика Самойлова_Венкенбзха 4:3 или пользуясь общепринятой терминологией АВ-блок 2 ст типа 1 Мобитца(по терминологии Орлова). Это на верхней пленочке.

А на нижней - каждый второй P не проводится к желудочкам - АВ-блок 2 ст. типа 2 Мобитца(2:1)

А почему картинка не для кардиологов?

[чУмNick]

...мне в голову пришли такие идеи:..

ЭКС вроде бы работает правильно... 2 ст типа 1 Мобитца... на верхней пленочке.

А на нижней - АВ-блок 2 ст. типа 2 Мобитца(2:1)

Добавить практически нечего.

...А почему картинка не для кардиологов?

Ответ ЗДЕСЬ

Короче говоря - несложно это было.

Ну ждите добавки...

[чУмNick]

Итак, по первым отрезкам установлена эффективная работа предсердного ЭКС (AAI) с АВ блокадой II степени различной выраженности.

Но, как и было обещано...

...ждите добавки...

Еще несколько кусочков записи того же пациента. И даже ритмограмма минуты. 25 мм/сек, 20 мм/мВ. На разную форму комплекса в разных картинках не обращайте внимания, это попались разные отведения. Что не так?

[Bembis]

Что не так?

22.01 - вольтаж стимуляции на ритмограмме меняется и контакт пропадает (отсутствие стимуляции) ... Экс не программный а с навязанной частотой - а поэтому судя по характеру пропaдания стимуляции (разные интервалы) - неконтакт на акуммуляторе или низкий его заряд (проблема с питанием модуля экс). Ну а 23.01 - екг после замены акумлятора. Либо Чумник пошутил и ето тест магнитным полем (если это aai с завышенной чувствительностю) . Жаль под рукой нету ленты с пейсмейкером с кардиоверcором - тоже интересная штука - смотришь - вроде куча широких экстрасистол, потом чушь какая и гляди ритм опять .

[skorpion]

Мне кажется, что здесь нарушение работы (снижение питания) постоянного предсердного ЭКС (ААI ?), который был установлен у больного с СССУ. На ритмограмме видны паузы (асистолия около 5 сек) с замещающим (выскальзывающим) ритмом из желудочков...

Скорей всего, больному потребуется замена аккумулятора ЭКС

[Bembis]

Мне кажется, что здесь нарушение работы (снижение питания) постоянного предсердного ЭКС (ААI

... скорее асинхронная А00 здесь.

А заодно не понятно почему больной с нарушением а-в провождения на такой стимуляции. Может там ещё какой то проводочик обломался и ето вовсе не АОО ? Можно предположить, что нарушения а-в возникла в результате ААI, чем можно и обяснить нечто на мерцание/ трепетание предсердий похожое в ритмограмме (плохо видно, но в зоне без стимиляции собственные ж. комплексы брадиаритмии.). Eсли чуствительность детекции чрезмерно высока - то экс это может воспринять как деполаризацию А и запретить стимуляцию. Правда ето лишь домысел - на ритмограмме етого не видно. Раньше магнитом диференциацию делали.

Ho ето не обясняет хаотические изменения с вольтажом стимуляции. Для точности надо определить что за пейсмейкер там. А так - одно гадание, может там и D был.

Поетому мне думается, если ето АОО - то проблема с питанием, ну а если ААI, то вероятнее всего смещение электрода или неконтакт на нём, ибо детекция и стимуляция у них с одной точки. Да и про ушко правого предсердия надо подумать - не там ли прогресcирует проблема.

[чУмNick]

С чем я согласен:

...Чумник пошутил...

...паузы (асистолия около 5 сек) с замещающим (выскальзывающим) ритмом...

...нечто на трепетание предсердий похожое... Eсли чуствительность детекции чрезмерно высока - то экс это может воспринять как деполаризацию А и запретить стимуляцию...

С чем не согласен:

...вольтаж стимуляции на ритмограмме меняется и контакт пропадает...

...Экс не программный а с навязанной частотой...

...проблема с питанием модуля экс...

...потребуется замена аккумулятора ЭКС...

...ето тест магнитным полем...

...скорее асинхронная А00 здесь...

...проводочик обломался...

...если ето АОО - то проблема с питанием, ну а если ААI, то вероятнее всего смещение электрода или неконтакт на нём...

A propos:

...Жаль под рукой нету ленты с пейсмейкером с кардиоверcором - тоже интересная штука...

В принципе есть, только 2-канальная эндозапись. Показать при случае?

[Bembis]

С чем я согласен:

а на верхней экг что вызывает ресет запретa - по отсутствию детекции А и по времени? Очевидно у меня монитор маленький чтоб разглядеть или это програмная стимуляция с циклами асинхронной стимуляции? Тфу,... А, дошло - ето после изменения сенситивности или после интересной терапии по етому и ухудшение а-в.... синхронизация только по А на обеих экг?

С чем не согласен:

По вольтажу - у Вас ползуются energy saving экс и поетому плавает вольтаж?

A propos:В принципе есть, только 2-канальная эндозапись. Показать при случае?

Ну конечно, мы любим шутки!

[advanced]

Интересно - задача для меня предназначалась, а тут уже ответили...

[Bembis]

Интересно - задача для меня предназначалась, а тут уже ответили...

Advanced, Вас после предыдушей дискусии перевели в кардиологи. Так что ...

Кстате на сегодня все-таки лудше указать тип экс при рассматривании экг - их так много. А так ради интереса - особо хорошенькая ритмограмма - ее чисто интуитивно надо смотреть.

[advanced]

С чем я согласен:

паузы (асистолия около 5 сек) с замещающим (выскальзывающим) ритмом - это не есть хорошо

нечто на трепетание предсердий похожое... Eсли чуствительность детекции чрезмерно высока - то экс это может воспринять как деполаризацию А и запретить стимуляцию - ага, это по-моему и происходит

 

На верхней пленке пауза - отсутствует артефакт стимуляции в должное время => (т.к. прибор работает в режими AAI) что-то было ошибочно воспринято ЭКС как возбуждение предсердий - скорее всего миопотенциал

На нижней пленке - пауза более 5 с - артефакты стимуляции отсутствуют - похоже на блокирование миопотенциалами (однополюсный чувствительный электрод)

На ритмограмме два типа пауз - с электрической активностью, напоминающей трепетание - прибор воспринимает трепетание как нормальное возбуждение предсердия и отключается стимуляция

длинная пауза с замещающим ритмом (если я правильно разглядел, из желудочков) - опять что-то заблокировало стимуляцию

Отсюда вывод: надо снизить чувствительность стимулятора.

 

А почему вольтаж артефакта разный? С этим я еще не разобрался...

[Bembis]

А почему вольтаж артефакта разный? С этим я еще не разобрался...

energy saving?

[advanced]

Странный какой-то energy saving - судя по ритмограмме в совершенно индентичных условиях даются импульсы разной амплитуды...

[Bembis]

Странный какой-то energy saving - судя по ритмограмме в совершенно индентичных условиях даются импульсы разной амплитуды...

или просто аппарат не быстрый и не поспевает записать... Секретарши то тоже разной быстроты бывают

[advanced]

Ждем ответа от автора темы...

Правильно мы ответили на ваш вопрос или нет?

[чУмNick]

Ждем ответа...

Вы дождались! Ответ:

...прибор работает в режими AAI...

...блокирование миопотенциалами (однополюсный чувствительный электрод)...

...миопотенциалы... ошибочно восприняты ЭКС как возбуждение предсердий...

Это действительно картинка миопотенциальной ингибиции (или ингибирования). При униполярном электроде ЭКС иногда может ошибочно воспринимать потенциалы скелетной мускулатуры (большой грудной мышцы и т.п.) за собственную активность сердца и, в соответствии с заложенным законом управления, переставать генерировать импульсы.

...надо снизить чувствительность стимулятора...

Для борьбы с миопотенциальной ингибицией - как минимум. Если не поможет, то установить биполярный электрод.

Однако, в данном случае кроме эпизодов обусловленной миопотенциальной ингибицией асистолии в дневное время, имеются еще и эпизоды АВ блокады ночью (показанные ранее). Так что данному больному необходима замена ЭКС на DDD.

А почему вольтаж артефакта разный?..

Да не парьтесь. Это оцифрованная запись (собственно говоря это суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру), поэтому амплитуда изображения артефакта стимула на ней может меняться независимо от истинной апмлитуды стимула.

<ИКД> В принципе есть, только 2-канальная эндозапись. Показать при случае?

Ну конечно, мы любим шутки!

Хе-хе! Ну держите! Это 2 кусочка последовательной 2-канальной записи:

[advanced]

Это оцифрованная запись

А вот где собака зарыта. Как - то я подзабыл, что все современные устройства для долговременного мониторирования цифровые.

[Bembis]

Всё же отметим, что по первой ленте (той где а-в нарушения) определить AAI не возможно. Чисто видим АОО. А предположить конечно можем и другое. Это во первых. Эсли я ошибаюсь - поправте. Во вторых - в ритмограмме не очень то убедительно видно причину запрета стимула - её можно скорее интуитивно угадать - если допускаем всеж AAI. Большую кашу добавляет потенциалы скелетной мускулатуры к добавленной экг - той которая вместе с ритмограммой. В третьих - калибровка цифрового мониторнинга у больных с экс должна проводится по форме импулсов стимулятора. Ну и наконец - следуя логике я задал вопрос - а почему больной на такой стимуляции при проблеме с а-в узлом. Ибо по идее там дуал должен быть. Да и про возможную проблему с монополярным электродом отметил - конечно, при биполярном точнее определяется вектор импульса, но всё же - основная проблема у однополярных, почему они отлавливают постороние токи - ето смещение (порой даже маленкая) - ето раз и склеротические изменения в ушке предсердия - два. Достаточно вспомнить как ведут себя трансвенозные однополярники.

[advanced]

Всё же отметим, что по первой ленте (той где а-в нарушения) определить AAI не возможно. Чисто видим АОО. А предположить конечно можем и другое. Это во первых. Эсли я ошибаюсь - поправте. Во вторых - в ритмограмме не очень то убедительно видно причину запрета стимула - её можно скорее интуитивно угадать - если допускаем всеж AAI. Большую кашу добавляет потенциалы скелетной мускулатуры к добавленной экг - той которая вместе с ритмограммой. В третьих - калибровка цифрового мониторнинга у больных с экс должна проводится по форме импулсов стимулятора. Ну и наконец - следуя логике я задал вопрос - а почему больной на такой стимуляции при проблеме с а-в узлом.

1) Про то что режим стимуляции AAI написал автор темы. Так что здесь никаких прнтензий быть не может.

2) Про миопетенциалы - ну тут я действовал методом исключения - что еще может заблокировать работу предсердного ЭКС, кроме них, учитывая нерегулярность артефактов стимуляции?

3) Про калибровку цифрового мониторинга - ну это в идеале...

4) Видимо проблемы с АВ узлом появились позже установки ЭКС. Опять же, автор темы указал, что больной переводиться на DDD.

[чУмNick]

...Видимо проблемы с АВ узлом появились позже установки ЭКС...

Или же до (или во время) имплантации не определили АВ проводимость

[чУмNick]

...Чисто видим АОО. А предположить конечно можем и другое...

На приведенных кусочках чисто видим эффективную предсердную стимуляцию. А вот ее режим (А00 или AAI) действительно можем лишь предполагать. Но AOO уже давно практически нет (даже в такой стране как РФ).

...основная проблема у однополярных, почему они отлавливают постороние токи - ето смещение (порой даже маленкая) - ето раз и склеротические изменения в ушке предсердия - два...

Основная причина отлавливания униполярной схемой стимуляции посторонних внекардиальных токов - это то, что вторым полюсом у них служит корпус стимулятора, находящийся ближе к мышцам, а не к сердцу.

[advanced]

Или же до (или во время) имплантации не определили АВ проводимость

Я все ж надеюсь на профессионализм врачей...