ЭКГ от Medcin

[fazer11]

нет ну хорошо вам "эит" есть и полная интерпретация не главное...а как же нам простым смертным из глубинки быть?

шваркнуть то нечем :)

[Bembis]

нет ну хорошо вам "эит" есть и полная интерпретация не главное...а как же нам простым смертным из глубинки быть?

шваркнуть то нечем :)

Да, раз дефи нет, то и спроса по адекватности терапии по современным канонам нет. Применяйте альтернативные методы дефибриляции. Химические скажем... И не забывайте в оценке терапии, даже в случае ее ефективности, описать отсутствие возможности провести адекватную терапию.

В таких случаях не важно - ибо времени нету ни лупу достать и наукой и сaмообразованием заниматся, ни аритмологов звать. Нам нужен диагноз для выбора терапии и методов лечения. "Тахикардия с широкими комплексами" и есть полная и предостаточная интерпретация для подбора лечения. По сути ето словосочетание придумано для того чтоб корректно высказать такие ситуации и как можно упрастить выбор терапии. И, Имхо, не важно - это суперкардиоклиника или деревенский амбулаторий. А потом уж есть и там и там всякие возможности разобрать что ето было. В этом конечно и экг будет разбиратся и сравниватся вне пароксизма с данной лентой... Кстате, а может автор выложет ленту после лечения.

[Medcin]

Честно-не включали

А почему??? Не работало что-ли?

Не судите строго,я врач линейной бригады маленького города( спецбригад у нас нет,врачебные бригады работают как БИТ).Этот вызов был давно,5 лет назад,на тот момент дефибрилляторов с режимом синхронизации у нас еще не было.Сейчас по нацпроекту проблем с аппаратурой нет.К сожалению,пленка после лечения не сохранилась и ,кроме синусового ритма,подробностей я не помню.

[advanced]

...ибо времени нету ... ни аритмологов звать.

Ну подождите пока с аритмологами, может своими силами разберемся. Вот выше вы привели 4 совершенно верных диф.-диагностических критерия - можете применить их в данной ситуации?

[чУмNick]

А как Вам идея ТП в сочетании с дополнительным путем проведения?

Замечательно! Весьма и весьма!

Особенно с учетом косвенного в пользу ТП

...М,47 лет,много пьющий,после очередного эксцесса...

[medikkkkk]

ЭИТ 200 Дж,ритм восстановился,АД стабилизировалось.Доставили в реанимацию

Чем обезболивали перед стрельбой ?

[Medcin]

Чем обезболивали перед стрельбой ?

Вообще-то,это к теме не относится.Еще раз повторю,что случай был давно,подробностей не помню.Помню только промедол и реланиум в/в

[advanced]

А вот в таких спорных вопросах смотрим ел. ось сердце. Ищем kритерии диф. диагностики которые ставят под сомнение наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением -

1)QRS 0,15 и более

2)наличие сливания комплексов

3) отклонение оси в лево

4) а-в диссоциации

Давайте попробуем применить другой диф.-диагностический алгоритм (по слухам, очень эффективный):

Задаем 4 вопроса - если ответ хоть на один из них - "да", то это - ЖТ. Итак, приступим...

1)Отсутствуют ли комплексы RS в грудных? - нет

2)Интервал RS > 0,1 с? (от начала R до вершины S) - нет

3)AV-диссоциация? - я не вижу

4)Морфологические критерии: БПН => проверяем V1 и V6 - в V1 комплекс двухфазный; в V6 - монофазный - это говорит за ЖТ.

Теперь насчет ЭОС: в 1 R очень маленький; во 2 и 3 алгебраическая сумма отрицательна - т.е. угол альфа наверняка меньше -30 градусов. Что это - еще один аргумент в пользу ЖТ? (тем более при БПН) Но не будем торопиться с выводами. Померим продолжительность QRS скажем в V6 - 8,5, а то и 9 клеточек (во 2 комплексе) - т.е. 170-180 мс(а то и больше) - даже для ЖТ многовато, зато для ТП (с антероградным проведением через ДПП) - в самый раз! Так что версия MYGа полностью себя оправдывает. Конечно, все равно остаются некие сомнения. В частности, не понятна роль AV-соединения - пропускает оно импульсы антероградно или нет. По крайней мере на этой пленке проводных комплексов не видно, форма QRS стабильна, но это можно объяснить субтотальной блокадой AV-соединения, кроме того, возможно слегка замедленное проведение 1:1 - тогда предсердный импульс, прошедший узел, будет попадать в период рефрактерности миокарда, уже возбужденного через ДПП и роль AV-проведения отойдет на задний план, но скорее всего, миокард желудочков возбуждается сразу двумя импульсами: часть - прошедшим через AV-узел, другая часть - прошедши через ДПП. Этим и объясняется большая ширина QRS.Итак, повторюсь, сомнения остаются - но более вероятный вариант: ТП, наличие ДПП.

[Geka]

Оффтоп, но в Москве почему-то одним из поводов вызова спецбригады является "кардиоверсия". Мотивируется тем, что на линии нет препаратов для наркоза.... Что за ерунда! А наркотические анальгетики? Бензодиазепины? Комбинируем и стучим! Отсюда вопрос - кто чем пользуется?

[Bembis]

... наличие ДПП.

правобоковое наверное.

[advanced]

правобоковое наверное.

Вот в этом я бы не был столь уверен, учитывая форму комлексов.

[Bembis]

Вот в этом я бы не был столь уверен, учитывая форму комлексов.

Ну если насчёт уверенности, повторюсь, мне вообще больше нравится - "тахи с широкими комл." А остальное для виртуозов своего дела. Кстате - вот смотрю и удивляюсь на первые посты в этой теме. А ведь вроде не было таких, или мне только показалось и я не прав?

[чУмNick]

...Померим продолжительность QRS... 170-180 мс(а то и больше) - даже для ЖТ многовато, зато для ТП (с антероградным проведением через ДПП) - в самый раз!..

...скорее всего, миокард желудочков возбуждается сразу двумя импульсами: часть - прошедшим через AV-узел, другая часть - прошедши через ДПП. Этим и объясняется большая ширина QRS...

Идея MYG'а о ТП с ДПП мне и самому нравится (см. выше), однако приведенные здесь в его поодержку высказывания advanced'а неверны.

О соотношении возбуждения по АВ-узлу и ДПП:

Деформация комлекса QRS при наличии ДПП объясняется его по сути "сливным" характером. При этом часть миокарда желудочков возбуждается преждевременно через ДПП (деформация начальной части комплекса дельта-волной), остальная часть - в обычной последовательности через АВС. Соотношение этих частей миокарда и определяет степень деформированности QRS - чем большая часть желудочков возбуждается аномально, тем более деформирован комплекс. При полном возбуждении только через ДПП получится максимальное уширение и деформация комплекса.

О причинах расширения QRS:

А почему же комплекс расширяется при отличном от нормального проведении? Да потому, что в норме из АВ-узла возбуждение попадает в специализированную быстропроводящую систему Гиса-Пуркинье. А при других источниках появления возбуждения в желудочках оно мееедленно распространяется по неспециализированному "рабочему" миокарду, да еще и в извращенном направлении (если и пока не попадет в проксимальные отделы проводящей системы желудочков). Таким образом чем дальше место появления возбуждения в желудочках от пучка Гиса и его ветвей, тем более расширенным и деформированным будет QRS. А уж источник возникновения возбуждения в желудочках здесь непринципиален - будь то желудочковая эктопия или сброс из предсердий по ДПП.

 

Оффтоп, но в Москве почему-то одним из поводов вызова спецбригады является "кардиоверсия". Мотивируется тем, что на линии нет препаратов для наркоза.... Что за ерунда! А наркотические анальгетики? Бензодиазепины? Комбинируем и стучим!..

Гыыы!!! А все потому что ядреные авторитетные анестезиологи-реаниматологи сами обосновали такую ситуацию

...нужно уметь их вводить... Тольок РА на это способны! :lol:

Что посеешь - то пожмешь!

[Bembis]

При этом часть миокарда желудочков возбуждается преждевременно через ДПП (деформация начальной части комплекса дельта-волной), остальная часть - в обычной последовательности через АВС.

Вот и я про правобоковое дпп из-за делта волны на первом грудном... Преждевременное возбуждение как бы на лицо.

[advanced]

Идея MYG'а о ТП с ДПП мне и самому нравится (см. выше), однако приведенные здесь в его поодержку высказывания advanced'а неверны.

О соотношении возбуждения по АВ-узлу и ДПП:

Деформация комлекса QRS при наличии ДПП объясняется его по сути "сливным" характером. При этом часть миокарда желудочков возбуждается преждевременно через ДПП (деформация начальной части комплекса дельта-волной), остальная часть - в обычной последовательности через АВС. Соотношение этих частей миокарда и определяет степень деформированности QRS - чем большая часть желудочков возбуждается аномально, тем более деформирован комплекс. При полном возбуждении только через ДПП получится максимальное уширение и деформация комплекса.

Да, Вы появились на сайте слишком быстро и я не успел исправить ошибки... Сливной комплекс действительно должен быть уже - это меня "занесло".

В следующий раз дайте хоть день на исправление

Кстати, что Вы сами думаете о возможности трепетания с ДПП? Какой бы Вы сами поставили диагноз? Все ж очень многое говорит за ЖТ. С другой стороны продолжительность комплекса QRS для ЖТ вполне приемлима (да, признаю, что тут был не прав). Что же писать в графе диагноз???

[чУмNick]

Кстати, что Вы сами думаете о возможности трепетания с ДПП?..

Замечательно! Весьма и весьма! Особенно с учетом косвенного в пользу ТП

Идея MYG'а о ТП с ДПП мне и самому нравится

 

...Какой бы Вы сами поставили диагноз?..

Та самая ситуация, когда точная диф. диагностика не принципиальна (а иногда и возможно только по эндоЭФИ). Это "тахикардия с широкими комплексами"...

 

...делта волны на первом грудном... Преждевременное возбуждение как бы на лицо

Дельта волна существует только на сливных комплексах (см. выше), когда проведение к желудочкам осуществляется и через ДПП, и через АВС. При частоте 300 проведение через АВС невозможно. Поэтому дельта перерастает в полностью извращенный QRS.

[advanced]

Итак, да здравствует "тахикардия с широкими комплексами"?

[Bembis]

деформация начальной части комплекса дельта-волной...

Дельта волна существует только на сливных комплексах (см. выше), когда проведение к желудочкам осуществляется и через ДПП, и через АВС. При частоте 300 проведение через АВС невозможно. Поэтому дельта перерастает в полностью извращенный QRS.

Т.е. эсли я правильно понял Вы хотите сказать что на V1 это не дельта на R? ...

... Аааа.... , понял наверное - получается здесь дефомация самая маленкая и делта маленкая но в других отведениях миокард возбуждается в основном по дпп, ... косвенно можно ли предположить, что режим физиолигического блока аv 1:2, если внимательно посмотреть на V1 и V2 - На четкий зигзаг по вершинам R и Q?

Просто интересно какая локализация у дпп по Вашему и как по нему разпростаняется возбуждение? Можно ли принять идею, что началось всё с трепетания ПС и после включения авс блока (торможения) подключился ДПП и поёхало по нему? Вот так вот сразу без поли форм легко и непринуждённо как будто сто лет работал? ... версия Миг безусловно самая интересная. Но я бы не рискнул такое утверждать формально. На бумаге либо "тахи с широкими комплексами" либо ЖТ.

[чУмNick]

Хмм... Озадачился - а точно ли здесь скорость 50 мм/сек?

[advanced]

Хмм... Озадачился - а точно ли здесь скорость 50 мм/сек?

Why not?

Расстояние между QRS - 10 клеточек => ЧСС примерно 300'

Как там и написано...