Bembis
-
Постов
3 366 -
Зарегистрирован
-
Посещение
-
Победитель дней
20
Сообщения, опубликованные Bembis
-
-
Путаница в терминологии. Опять же повторюсь - остановка кровообращения и остановка сердца не есть синонимы.
Массаж сердца в условиях гиповолемии может дать некоторый эффект, однако не может быть высокоэффективным по определению. Так как основная цель ЗМС - это поддержка циркуляции. Даже в условиях нормоволении говорить приходится о поддержке кровообращения на минимальных значениях. Без необходимой преднагрузки достичь приемлимое кровообращение путём непрямого массажа (впрочем и прямого) невозможно.
В ходе обсуждения эти нюансы уже отметили несколько раз.
-
Коллега, браво ... за одно это...надо карать....и лучше анально.....
Злой Вы, дядя eps.
Разговор не о том - правы Вы или нет, потому как коллега сам описал свои ошибки и выводы сделал. -
Это да, допамин + добутамин на ЧСС и аритмии некисло действуют. Адреналин, кстати тоже.
При определённых навыках и соответствующей технике в работе с адреналином он ненамного хуже комбинации нор плюс добутамин в проаритмогенном плане, особенно если доза добутамина большая. Очень многое зависит от того - кто чем натренировался работать
-
С самого начала норик ставите или все ж потом подключаете?
С двух инотропов начинать можно, почему бы и нет. Особенно если давление упало - ну не с одного же добутамина длительно ждать эффекта, пока от гипоперфузии отвалится всё, что может отвалиться. Правда, я лично предпочитаю и в этой схеме начинать по одному, быстро подключая следующий. Так можно получить большее начальное представление о соотношении необходимых дозировок - с акцентом в одну или другую сторону (выброс или прессоры) или в обе по полной программе. Правда не всегда на это есть время. Конкретная обсуждаемая ситуация скорее всего требовала подключение двух инотропов сразу или сразу последовательно.
Если ситуация требует - наверное можно и три сразу дать, правда мы так никогда не делали. И как это сделать сразу - я честно говоря затрудняюсь ответить. Но видимо принцип тот же что и начиная с двух - акцент на выброс с минимальной, прессорной поддержкой и контролем по АД. Именно по такой простой причине, для критических ситуаций мне нравится адреналин. Обычно начинаем с него, подобрали скорость, ибо, имхо, он куда проще управляем. И никогда не закроет наглухо периферию, даже на высоких дозах. А потом проводим эксперименты с разделением альфа, бета и прочей стимуляции, если так уж необходимо. Как правило потом к адреналу плюсуем добутрекс, снижаем дозу адреналина. Для исключения проаритмогенности, при неадекватном нарастании частоты или других признаках, можно перейти на нор - про это уже сказал MYG, я могу только согласиться. В менее критичных ситуациях - тот же допамин соло или в комбинациях. И далее та же схема по разделению альфа и бета. Возможность инвазивно контролировать (давление, выброс) управление гемодинамикой позволяет быстро адаптировать один, потом второй препарат. Да хоть десять. Однако в условиях отсутствия инвазивного контроля - это труднее. Рискну предположить, что видимо этим и обусловлено комбинирование трёх инотропов сразу а не последовательно.
-
попутали пробирки от нашего профессора и соседнего больного после АКШ! Я ж говорю - всегда шерше ля фам!
ЗЫ. После дежурства потчевал свою интуицию разными вкусными эликсирами!
1. Я уже подумал, что это будет связано с ошибкой забора капилярной крови (ну это если практикуете такой забор крови), однако. В любом случае при таком падении всегда кровь исследуют ещё раз, перед тем как назначить кровь - это прописные истины.
2. Ну а рост гемоглобина у пациента после АКШ - это не показалось странным? У них гемоглобин после АпИрации то каждый час или два делают. Теоретически должны были понять.
3. У Вас там в кардиореманации хирургия вместе с терапией?
4. Что с пациентом то?
-
For example: норик зажимает периферию, потому его применение в ситуации сниженного СВ, увеличивая ОПСС постнагрузку, однозначно не улучшает ситуацию с СН - так чего ж с него начинать?
Ну да, я про эту особенность нора писал. И лично стараюсь избегать в ситуациях, где он не нужен на все 100%. Однако это моё личное имхо и тактика, которой работаем мы. Во многих других КХ стационарах традиционно работают нор плюс добутамин. Работать можно и так - всё зависит от дозировок и их соотношения при комбинированном использовании. Но мне так менее привычно. В практике же каждый работает так, как принято в конкретном стационаре. На счёт использования нескольких инотропов сразу - однозначного мнения тоже нет, но если есть наработки именно таким стилем и схемамы управления гемодинамикой, то не вижу ничего предосудительного. -
А что можно предпринять? Эритроциты, плазмы, кристаллоиды - само собой. Оцениваем результаты.
В процессе пинаем хирургов - само собой. Я своё мнение озвучил - расслоение ААА, вторичный ОКСБПСТ.
...за несколько часов гемоглобин раза в 1,5 "ухнул" вниз - это с чего бы так? При этом клинически - вроде как все без особого нарастания паники...
С лейкоцитами там что?
-
Думаю, онкология у дедушки в итоге выплывет.
В таких темпах?
Хорошо. Точнее всё плохо.
Лечим ОКСБПСТ на фоне анемии. Пытаемся найти причины и определить что за анемия. Может и кровит, а может и нет.
Может кровит по ургентной хирургии, а может и нет.
Я пока склоняюсь думать, что это всё таки кровотечение, связанное с расслоением. Ну и ОКС до кучи.
-
Ангио (в смысле сосудистый) хирург в принципе имеется, но на что именно его звать?
Ну a качественный состав гемоглобина? Сосудистый нехай думает как исключить расслоение аневризмы.P.S. И что там с пульсами на задних конечностях?
-
Что там на ногах... оттёки, пульсы - шмульсы, поди тёплые ступни то... Эээа?
Эритроцитарную массу, железо. Возможно это ОКС на фоне анемии. Эритроцитов сколько? Ангиохирург был? Возможно провести ангиографию?
-
Оцениваем язык. Тургор. Ну пощупать, послушать для приличия живот. Тоны сердца, шумы? В лёгких что слышно? На рентгене там что? Исключаем пневмоторакс. За одно анамнез собрать - поди стресс у профессора. Что он поменял в своём режиме - диета, девочки, спиртное, гыыыы ... клубы, спортзалы, Циале с Виаграми и Левитрами - раз такой сохранный?
Диуретики? Слабительное? Что там на ногах... оттёки, пульсы - шмульсы, поди тёплые ступни то... Эээа? Эхо уже сделали? Забираем ценного профессора в ОРИТ (монитор с функцией записи - вдруг там аритмии какие вылезут, можно и Холтер). Хотя в таком возрасте при ОКС потеря сознания не редкость, тем не менее - НР возможны, рабочий диагноз пока - ОКСБПСТ (для любителей разнообразия - Синдром Веллена???). Надо диференциировать от всяких там перикардитов - миокардитов
. Тут же характер болей говорит скорее за ОКС - уточнить что спровоцировало приступ... Что там с биохимическими маркерами? Ключевой момент - БМ (за одно ЭКГ) в динамике через 5-6 часов! Консультация кардиолога, можно MYG - он по неишемическим кардиомиопатиям в теме больше всех,... ну и хирурга какого нибудь знатного - на исследование профессорского ректума.P.S. Ах да, кому в кайф, можно - обследовать аневризму тоже. Точно - пускай ангиохирург тоже спустится с небес, ближе к народу.
Пока аккуратно покапаем жидкости, без фанатизма только. Кислород, тикагрелор (?), Аспирин. Ждём результаты исследований. Смотрим динамику. Мериим диурез.
Не даём умереть так просто.... зубцы Т в грудных отведениях стали слабоотрицательными, в остальном данные осмотра без особенностей.
На V1 тоже? А что в lll? На ТЭЛА клиника не похожа, но помнить о ней надо.
ноюще-тянущие боли за нижней 1/3 грудины, сопровождавшиеся резкой слабостью...
Локализует боли пальцем/ладонью/кулаком? Репродуцируются ли боли пальпацией, разными там движениями, вздыханиями, покашливанием и пр. выпусканием воздуха? Как именно протекала КБ, т.е. какими и как часто были приступы стенокардии до данного эпизода? До подробностей. Конкретизируем - как именно принимал нитрат, какой именно?
Клиент сидит в смотровой приемного, надо определяться чего с ним делать.
Какие идеи?
Главный вопрос - а чей го это давление профессор завалил (явно же
будет)?!!! Kакое время после приёма нитратов прошло? Сейчас что беспокоит? Если боли есть - то обезболиваем. -
А был ли он профессором?
Демихов - это фигура особая,... Вы бы ещё спросили - а был ли он хирургом
? -
Не знаю как конкретно у Вас, но в мировой практике кардиохирург и кардиолог - интервент дисциплины разные, сертификаты разные.
У нас такими делами (коронарной интервенцией) занимается подразделения "неотложной и инвазивной кардиологии" не имеющей прямого отношения к кардиохирургии. Впрочем так же весьма условное отношение к хирургии сердца имеет группа аритмологов. Относительно новая дисциплина - это малоинвазивная хирургия сердца, стык двух дисциплин - кардиохирургии и интервенционной кардиологии. Вот в ней работают как одни, так и вторые специалисты. Однако таких отделений в мире, впрочем как и операций по коррекции пороков (ну например клапанных) - единицы.
Скорее всего у Вас в стране дисциплины эти тоже разные. Но спорить, конечно, не стану.
Отвечаю: нет, именно кардиохирургическое отделение. Безусловно, именно это отделение и бралось за интервенции. ,,, А у Вас подразделение hospital, где ведут пациентов по программе ТЛТ, именуют именно так? ...Кардиохирурги, впрочем как и интервенты, у нас не опускаются до уровня ТЛТ. У них совсем другие подходы к реваскуларизации.
ТЛТ проводят бригады СМП, неотложные отделения и кардиологи.
-
И опять соглашусь с Михаилом.
-
Елена, а Вы случаем кардиохирургию не путаете с интервенционной кардиологией? Это как бы нечто совершенно иное. Хотя сути сказанного это, конечно, не меняет, но тем не менее.
-
1
-
-
... пока и от гуру не слышал про две вены до полного осмотра, на относительно нормальном АД...
Ну так вы пишите:
... Лужи крови рядом. Сознание спутано. АД-80\40, кубитальный катетер, физ раствор. При смотре и повороте на бок- постуральная реакция: в контакт не вступает, пульс только на центральных сосудах. Однако успели рассмотреть множественные колото-резанные раны (ножевые) ягодичной области.
При такой оценке кровопотери, отсутствии контакта, наличие пульса только на магистрали (
интересно как это давление замерили) - однозначно две кубиталки сразу. -
пять копеек в свою защиту: пациент описанный мною был с панкреонекрозом, плюс перенесший менее 2 недель назад серозный мененгоэнцефалит (гормонотерапия). Снижение ОПСС от септических дел могла иметь место...
В целом то я написал почти то же самое, как ситуацию видите и оцениваете Вы. Просто с некоторым уточнением, что не всё всегда так однозначно, как хотелось бы кому то.Допамин паралельно возмещению ОЦК. А почему бы и нет? А уж тем более, если это шаг отчаяния при невозможности удержать минимальные перфузионные значения миокарда и ГМ не смотря на массивные инфузии. Даже при продолжающемся кровотечении - бывает и такое. Но это скорее исключение из правил. Помнить, конечно надо и про то, что написал Раймо. Начинать ли одновременно - вопрос скорее практический, если кровотечение остановлено - то вполне допустимая тактика, по мне так - даже отличная. В конкретной ситуации АД 80/40 - вполне на "перфузионном" значении. Начал бы с хорошей инфузии в две периферии. И потом оценил бы - надо ли ЦВ и надо ли прессор. В виде прессора, при необходимости выбрал бы или допамин или нор.
-
Давно это было, но не помню ни одного случая успешного применения норадреналина! Помню, белые полоски вместо вен, через час-полтора после начала введения норадреналина и прекращение всякой возможности инфузии, в эту вену. Напротив, в отношении мезатона, дофамина, адреналина, такой предвзятости нет. Коагулопатию по типу патологического фибринолиза, при вмешательствах на поджелудочной железе, следует ожидать.
Я поддержу мнение Михаила. Правда, если речь идёт о начале лечения дистрибютивных шоков - то выбор, по крайней мере в начале, всё таки видимо стоит за норадреналином. Надо понять такую мелочь, как - а что собственно будем лечить - состояние с сосудистой недостаточностю или ситуацию с сердечно- сосудистой недостаточностю, где превалирует компонент дефицита выброса. Это принципиально. Естественно, если дефицит выброса имеет большее значение, то для достижения эффекта на одной монотерапии норадреналином потребуется такие дозы, которые вызовут множество осложнений обусловленных чрезмерной вазоконстрикцией. Опять же как компонент терапии при таком раскладе - (норадреналин с добутамином и иже с ними) оптимален. Однако на сколько часто не кардио специалисты сталкиваются с проблемой, где ведущее значение имеет выброс? Вопрос риторический. При гиповолемических нарушениях гемодинамики - выбор однозначно за норадреналин совместно с восстановлением преднагрузки и волемии. И лишь при доказанном компоненте дефицита выброса следует дополнительно использовать допамин, добутамин или адреналин.Что касается комбинации норадреналин плюс добутамин в сравнении с адреналином как монотерапии при шоках с превалированием дефицита выброса - однозначного мнения нет. Чисто практически я отдал бы первую руку к использованию адреналина по таким причинам - введение и дозация одного препарата проще, что снижает риск чисто технических погрешностей связанных с комбинированным применением инотропных агентов. Однако при лечении сосудистого шока при выборе между норадреналином и адреналином предпочтение следует отдавать норадреналину ввиду меньших доказанных осложнений.
-
я ,может, не понимаю что то, но гемодинамически нестабильному пациенту с острой кровопотерей чистый бэта-1 стимулятор побоюсь ставить.... во всяком случае в виде монотерапии
меропенем
Вот так рождаются мифы. Абсолютная селективность добутамина это лишь одни домысли, те кто работают им много, на разных дозах, скажут, что это далеко не так.Впрочем в последнее время вообще есть много тенденций пересмотра темы относительно гуморальной регуляции и фармакологического воздействия на адренорецепцию (взаимодействие адренорецепции). Для тех же кто в теме - в этом нет ничего нового.
Однако Вы совершенно правы - у пациента с острой кровопотерей при выборе ресустационных мероприятий, не может быть и речи о добутамине, как об препарате выбора. Впрочем это касается не только добутамина, но и прочих инотропов.
-
Ближе всех к угадыванию оказался...
Бембис участвовал ради участия
. И с огромным удовольствием поздравляет Snezana! Прочитал тест - целое научное исследование. Гыыы... В следующем краш тесте то что из окна бросать будем? 
-
Мой прогноз:
- Перекачку выдержит с запасом;
- При падении потрескается стекло. Стрелка не отвалится. Корпус получит царапину, но не треснет. Груша с ладонным упором не отлетит.
1. Перекачивание - тест пройдёт на 100%. Что не берусь утверждать про чаинз.
2. Тест пройдёт на 85-95% процентов. Мелкие повреждения, может немного пострадает калибровка.
3. Тест пройдёт на 20-70%, в зависимости от того, какая это будет машина, на какой скорости, с прокруткой колёс или нежно так...и.т.д. Скорее всего будут достаточные повреждения, чтобы признать непригодность.
-
Самое интересное это ЧД 12 и сатурация от 92% до 89%, так, что можно говорить в какой-то мере о угнетении дыхания. Значит кислород и может быть даже дыхательные аналептики в тяжелых случаях угнетенния дыхания.
Если кислорода не достаточно, то ВИВЛ проводить надо. Никаких аналептиков. А в тяжёлых случаях угнетения дыхания - вентилировать искуственно. Упаси вас господь, от использования аналептиков при таких состояниях.
-
Доцент отчитывает Таравана за старомодные подходы. Мож и старомодно, зато с элементами этиологии и патогенеза.
Запроси Тараван место на такую госпитализацию, там наверняка посоветовали бы на машине времени откатить пару сотен лет назад.
Мы в 21-м веке живем, а не в 15-м, когда диагноз возмущение физиса на фоне истощения жизненных соков, вытекания теплорода и излития в чресла черной желчи был исчерпывающим
-
Сало и водка - один маленький шажок для человека, но большой шаг для панкреатита.
Да. Всё вкусное, как правило - вредное
Так, всё, после 18:00 эту тему больше не читаю!
-
1
-
И снова немного про алкоголь
в Токсикология
Опубликовано
Не совсем так. Ebrietas alcoholica, если имеет место быть, должно быть указано как дополнение к диагнозу. По данным анамнеза и обьективного исследования. Потому как факт следует учесть при проведении медикаментозной терапии.
СП в основном то все диагнозы ставят клинически - если следовать такой логике, что нужны сертификаты и лаборатория, то и перелом диагностицировать не можете. Ибо нет сертификата травматолога и нет рентгена. Другое дело, что такой диагноз СП не может быть использован в юридических целях или его использование имеет ряд видимых ограничений.