Bembis
-
Постов
3 366 -
Зарегистрирован
-
Посещение
-
Победитель дней
20
Сообщения, опубликованные Bembis
-
-
... "ординаторша" цэ "жена ординатора"...
-
1
-
-
Мы четыре дня болтались на изумительных даже для нас дозах инотропов в самых причудливых комбинациях , был период, когда шли все три инотропа и отключение одного из них опять отбрасывало нас назад.
... у меня не было гидрокортизона...
Буквально недавно говорил с детским коллегой. Он отметил, что у пациентов с выраженной SR недостаточностю/FRshock, как правило назначение ГКС приводит к необходимости применения "интересных схем" инотропной поддержки.
http://www.ncbi.nlm....les/PMC4227847/
Ну и бОян Циммермана - если кто то не читал, рекомендую:
http://www.medscape....warticle/575801
А на счет лучшего из ИВЛ - без газов крови они ничего не стоят, сатурацию и РО - 6ка с кислородом будут держать.
Насчет рошки у длительного вентилирующегося ребенка позвольте не согласиться)
Слабо представляю как при помощи РО-6 возможно маленьких детей вентилировать. Даже пару минут.
-
Современная трактовка ЭКГ при ОИМ отличается от Орлова и пр. При новом подходе...
Скажем так - трактовка корректируется относительно современных подходов к реваскуларизации.Ни в коей мере не умаляя значимость интервенциональной кардиологии - кину три копейки имха, так, для подумать - в ЕС есть страны у которых летальность от коронарной болезни на порядок меньше чем у лидеров по интервенциям. Кроме того PCI - штука операторозависимая.
-
... для охдаждения на 1(один) градус надо приложить чертову уйму энергии, что данный пакетик обеспечить не в состоянии...
дело конечно и в объёме пакетика, но главным образом - в площади его приложения.
...доказано, что даже при большой абдоминальной операции, основные тепловые потери - через кожу.
-
По поводу управления умеренной терапевтической гипотермии.
Немного о развитии методов неинвазивной термометрии (метод Фокса, heat-flux, SpotON ) и оценка возможностей её использования.
http://www.researchg..._the_human_body
http://www.ideo.com/...-on-thermometer
P.S. Тем не менее при проведении ИГ, на уровнях имеющих убедительные доказательства эффективности протекции (церебральные маркеры), золотой стандарт это инвазивное измерение температуры в ЛА.
Совершенно верно! Наружное охлаждение не эффективно, человек - существо гомойотермное, имеет систему терморегуляции, которая спазмирует периферию и концентрирует тепло в ядре.
Очередной развод?
Может и развод...
Но не так всё однозначно - утверждениe мною уважаемого drNeSMP не совсем и не до конца точно.
Основной источник тепловой потери - кожа.
Самое простое правило избежания гипотермии - сокращение тепловой потери от кожи.
От сюда следует самый простой метод достижения гипотермии.
-
Глядишь, и полиглюкин с гемодезом вернутся. А там и глюкоза 10-20%, кофеин с кордиамином, эфедрин и,страшно сказать, камфора (кто не знает или не помнит, вводилась подкожно по 2-4 мл 20 % масляного раствора).
Ну именно про камфору и гемодез - это сомнительно. Однако считаю, что инфузионная терапия - вещь достаточно интимная, я лично за сбалансированный подход. Эфедрин никогда полностью и не убирался. Его оборот снизили до максимума из за любителей потоксикоманить. Разные его псевдоформы, из которых экстракция затруднительна для наркоманов, живут по сей день. А в чистом виде, в виде кристаллов сока эфедры, он по определению - не нужен. Хотя и крайне редко, но кое где (педиатры в особенности почему то) ещё выписывают разные смеси аптечной формы. И потом мамаши бегают в поисках аптеки, которые это могли бы приготовить. И что характерно - находят. Видимо это у докторов ностальгические воспоминания основ фармакологии, навеянные разными картинами художников. Ну или на крайний случай - это желание продемонстрировать медицину как искусство. -
Какую тяжесть состояния в и/б записывать?
UPD. Да, забыл сказать, что неврологической симптоматики тоже нет.
Для адекватной оценки не хватает информации.
Есть ли диагноз? Если да, то какой?
Если нет, то по какому поводу обращение? Проведены (показаны) ли какие то дополнительные обследования, (ну например Холтер
)?Впрочем я уже своё мнение высказал:
... если на основании достаточной и качественной информации можно сделать вывод, что проводимое лечение эффективно, развитие фатальных осложнений маловероятно и летальный исход в ближайшие сутки сомнителен - то общее состояние следует считать как удовлетворительное...Из этого следует, что, если о пациенте никаких других данных нет (и/или они не требуются) - состояние стабильное и удовлетворительное. Если же ожидаем какие то новости, допустим по Холтеру, то предпочтительнее написать - удовлетворительное на момент осмотра. И отписать свои сомнения.
Если это не первичная оценка, а оценка динамики - то тоже возможны варианты, причём самые разные, например, временная стабилизация.
Т.е. по сути, при имеющееся информации спектр оценки общего состояния может быть любой. Нужна конкретная информация о причинах обращения пациента за помощью, оценка о необходимости дополнительных исследований и только тогда можно делать какие либо аргументированные выводы. Именно это я в данной дискуссии и пытался сказать.
P.S. Любую шкалу, как впрочем так же свою интуицию, надо применять с умом. Понимая их задачи и цели в данном конкретном случае.
-
А ваша "таблица"....ха-ха..Согласно этой классификации, ЧМТ+оглушение - это травма средней тяжести, тогда я вас отправляю к Царенко - читайте и будет вам счастье)))))
Жека, прости. Но позволю себе подкинуть свои скормные три рубля. Или я не правильно понимаю ход дискуссии между Вами или всё тут попуталось в одну кучу. Кони, люди... Я не думаю что стоит ставить знак равенства между оценкой общего состояния и оценкой тяжести заболевания/травмы. Две совершенно разные вещи. Я всё таки предлагаю для начала понять номенклатуру таких оценок и принципы и цель их применения.
P.S. А относительно нашей дискуссии - в большинстве своём, по крайней мере у нас, у пациентов, находящихся на ИВЛ по витальным показаниям, рано или поздно наступает улучшение, после которого их переводят на другие режимы, на спонтанное дыхание и экстубируют. Слабо себе представляю перевод на спонтанное дыхание пациента, общее состояние которого следует оценивать как тяжёлое. (Т.е. улучшение состояния происходит в следствии ИВЛ, но никак не в следствии перевода на "самдых". Сначалa улучшение, а отключение потом.)
Кроме того ИВЛ начатая по абсолютным показаниям это одно, а её продолжение или начинание по относительным - нечто совершенно другое. Уж кому кому , но Вам ли об этом рассказывать?
-
Дело не в этом - мы не рассматриваем конкретно проведение ИВЛ и ее влияния на летальность, мы рассматриваем случай, когда НЕпроведение ИВЛ может повлечь (и повлечет!) смерть пациента.
Ну а я где то утверждал обратное? Я говорил, что проведение короткосрочной плановой ИВЛ может в каких то случаях не выводить оценку общего состояния до обозначений тяжёлое/терминальное. Более того - по мне, то оценка суммарности факторов влияющих на летальность и есть оценка общего состояния. Или я что то не правильно понял?
...То-есть, если пациент нуждается в безусловном протезировании витальных функций, то его состояние тяжелое/терминальное.
Задам встречный вопрос - пациент с витально необходимым протезированием ритма, после имплантации успешно работающего постоянного/временного водителя ритма - он в каком состоянии по нашим, неотложным меркам?
-
...видимо для того чтобы вы считали состояние ср.тяжести нужно ещё контрпульсацию наладить.
Ну зачем Вы меня заставляете так много писать? Если исходить из некоторых TISS, то получается достаточно парадоксально. Примерно так же, как рассуждаете Вы. Исходя из Вашего вопроса получается, что при проведении Вами упомянутого ВАБК у пациентов с синдромом низкого сердечного выброса, общее состояние следует оценивать как более тяжёлое по сравнению с пациентами имеющими аналогичную проблему в стационаре, где таких возможностей нет.
Лирическое отступление. По SAPS 4 очка и менее не имеют влияние на летальность вообще никакую., т.е. состояние скорее всего можно оценить как удовлетворительное. Проведение же ИВЛ оценивается в 3 балла. Замечу, что некоторые шкалы предусматривают оценку попыток самостоятельного дыхания, что вполне логично. Ведь одно дело - экстренно поступившый пациент на ИВЛ с постоянно проводимой фармакологической миоплегией, и совершенно другое - пациент, которого постепенно переводим на спонтанное дыхание, выполняя послеоперационную рутину в соответсвии со всеми предварительными планами а то и опережая их. Например при оценке по SUPPORT, TISS28 или HIS цена респираторной поддержки не имеет влияние на результат более 5% даже при самой худшей оценке (полном отсутствии попыток спонтанного дыхания плюс пневмо/гидроторакс или наличие дренажа). Или тот же NTIS - цена ИВЛ 3 балла. При этом интерпретация до десяти баллов - низкий уровень риска. Т.е. даже если учесть мониторинг, доступ и препараты - то десяти можно и не набрать. Далее, думаю Вам более знакомая система оценки общего состояния ОТС 2 у пациентов с множественной травмой. Цена ИВЛ 7 баллов, при отсутствии других сдвигов количество баллов будет 36. Интерпретация - до 40 баллов следует оценивать как удовлетворительное состояние.
ИМХО. Ни одна из стандартных и модифицированных систем не лишена каких то недостатков. Если уж так очень необходимо оценивать общее состояние исходя от используемых лечебных ресурсов, что на мой взгляд не совсем оправдано, то вероятно, что при оценке скорее всего надо учесть множество факторов - в конкретном случае, при ИВЛ - причину ДН, динамическую оценку, прогностическую зависимость от респираторной поддержки (ну или какого либо другого лечебного метода) и.т.д. Т.е. мы подходим к использованию соотношений между несколькими оценочными системами. Самый простой пример PSI/TISS, где одна система оценивает тяжесть заболевания, а другая - эффективность мероприятий. Однако это уже немного другое.
Я склонен думать, что для условий медицины критических состояний будет справедливо считать как более точным следующее утверждение - если на основании достаточной и качественной информации можно сделать вывод, что проводимое лечение эффективно, развитие фатальных осложнений маловероятно и летальный исход в ближайшие сутки сомнителен - то общее состояние следует считать как удовлетворительное.
Если протезирование функции, то мисимум тяжелое...
Видимо как протезировать. Ну я про то, что - Дай дурачку член стеклянный... Однако - если пациент действительно хочет жить, то никакая ИВЛ не поможет.
Ну уж))) Тяжесть состояния, в этом случае, оценивается в т.ч., кроме основного заболевания, объемом перенесенной операции, ее сроком, возрастом больного, оно никогда не будет удовлетворительным, хотя бы поэтому))))
Существуют разные оценки - по физиологическим нарушениям, по лечебным ресурсам, разные их модификации и соотношения между ними. У самой по себе короткосрочной плановой ИВЛ влияние на летальность предельно низкое, в тоже время я согласен - значение имеет суммарность многих факторов, в том числе и наличие/отсутствие респираторной поддержки. Но само наличие респираторной поддержки на другие факторы отрицательно практически не влияет. Даже на оборот.
-
1
-
-
Ну диурез то - примерно и на глазок определить, это ещё можно кое как себе представить. А вот кровь (ну или мочу - кому что в кайф) ... боюсь даже подумать...
Про заезженное словечко "адекватное", вспомнилось, где то читал цитат из прелестей коллег - "...дыхание в легких - спонтанное, адекватное."
-
Не может такого быть - вы идёте на поводу у хирургов, а это некрасиво ( и глупо т.к. вы принижаете свою роль в лечении больного, что потом неизбежно сказывается при делёжке денег ).
Сказано, как всегда, вкусно... но не все же коллеги порастеряли чувство собственного достоинства до такой степени.
где есть графа "тяжесть состояния" и "обусловлена"
Ога... Или такая формулировка - состояние удовлетворительное, соответствует тяжести перенесённого вмешательства. По мне так пациент после операции, на (посленаркозном) ИВЛ может пребывать в удовлетворительном состоянии. И в то же время, например, другой пациент, который в ясном сознании, без нарушения/протезирования витальных функций но с проблемной рентгенограммой ну или, допустим, повышенными отделениями по операционным дренажам - вполне может быть средней тяжести. Всё относительно.
Впрочем, чисто так, на вскидку (не вдаваясь в науку) - нет витальных нарушений и/или нет прямых признаков за их возможное развитие - состояние удовлетворительное.
Есть какие то нарушения витальных функций, но они как то скомпенсированы тем или иным путём - формулирую как среднюю тяжесть.
Есть выраженные нарушения нескольких витальных функций, которые возможно компенсировать только при помощи достаточно активного лечения - состояние оценю, как тяжёлое.
Опять же - выраженные нарушения витальных функций, которые вызывают постепенное угасание всех систем и функций - состояние крайне тяжёлое.
-
Эмммм... А в чем смысл?
Штучка стара, как мир. Это по моему гражданин Lee при КИ балон раздувал и проводил внутрисердечные пре и посткондиционирования. Потом кто то придумал фишку на конечностях. У нас тоже были граждане, которые увлекались темой при AКШ, но, кстати, достоверных различий по маркерам повреждения миокарда, не получили.
Не думаю, что в условиях ДГЭ, на данный момент, это следует проводить. Ибо сама идея КИ в условиях ДГЭ порочна во всех отношениях.
http://www.hindawi.c...12/620681/tab1/
http://cardiovascres.oxfordjournals.org/content/cardiovascres/79/3/377.full.pdf
-
Данный вопрос на форуме обсуждали много раз. Вопрос скорее в том, что безопасное использование некоторых препаратов в некоторых клинических ситуациях выдвигает достаточно высокие требования к уровню контроля за ситуацией.
P.S. Запрещать что либо только потому, что есть незнание - не самый верный подход.
В Москве запрет есть. Сочетанная травма ЧМТ+скелетная - фентанил, скелетная+живот- фентанил. Алгоритмы ССМП г. Москвы, Общие положения, п.п. №№ 23,24. На самом деле бред. Если бригада в состоянии (а она обязана) обеспечить протезирование дыхательных путей и ИВЛ, почему нет???
С другой стороны - срыв гемодинамики и протезирование дыхания на ДГЭ (например при сочeтании ЧМТ+скелет+массивная кровопотеря) может оказаться крайне трудной задачей и в любом случае решение должно приниматься по ситуации.
У нас, к сожалению, не так. В основном, 20 минут, но из отдаленных районов время транспортировки может достигать часа.
А что мешает "плавно и мягко дозировать" Фентанил всё время пока в пути? Как раз именно желание одним уколом излечить болевой синдром "на весь путь" и есть самый большой риск получить "срыв" витальных функций.
Морфин по сравнению с Фентанилом по некоторым данным имеет более отрицательное инотропное действие. Но что уж точно так это - Морфин действует дольше и по этой же причине его отрицательная инотропность менее управляема при титрированном использовании по сравнению с Фентанилом.
-
С одной стороны - надо признать, что определённые ситуации порождают ряд сложных и не решенных, а может вовсе никак не решаемых вопросов. При этом также следует признать, что это не является проблемой ургентной медицины.
В данном вопросе про то, что же является меньшим вредом в таких ситуациях - сама суть несёт чисто человеческий, философский и возможно теологический смысл. Может быть, в какой то мере, пусть даже юридическй (хотя я в этом сомневаюсь). Но он не в коей мере не медицинский. В медицине полно своей драматургии, чтобы решать подобные вопросы при помощи жёстких действий, не имеющих никаких ни правовых, а тем более профессионально медицинских показаний.
Или дурак, или сволочь, или крайняя степень выгорания.
А скорее - всё вместе.
Да и не в практической тоже...
Более того - с такими людьми неприятно иметь дело даже в шиномонтажке.
-
Видимо это
-
Я бы посоветовал выбирать ту компанию, где есть знакомые или друзья работающие в отделе выплат.
-
...Но, согласитесь, что экстренные службы должны быть государственными. А так, скоро дойдём до страховой полиции, пожарных и армии.
На мой взгляд - государственным должно быть нормативное регулирование, контроль и финансирование этих служб. Принятие вызовов. Исполнители, опять же, могут быть как частные, так и государственные организации. Участие в госзаказах частных компаний, в том числе небольших, вместе с государственными - как раз могут создать среду для построения нормальных условий финансирования и труда. Кроме того - лучшей защиты против необоснованной траты бюджетных средств придумать трудно.
-
1
-
-
Кента тоже среди Вольфа, Паркинсоеа и Уайта нет
синдром был впервые описан в 1938 г Клерком, Леви и Критеско. Спасибо MIG за описание истории.
Кстати так - интересный нюанс - фамилию Critesco часто пишут Cristesco.
-
У моих пациентов - бывало по разному конечно, но не припоминаю случая, чтоб кто то остался без быстро установленного венозного доступа тогда, когда это показано витально.
То ли действительно пруха, то ли в карты не умею играть. Хотя знаю некоторых, может даже в чем то более опытных коллег, которые испытывают проблему с катетеризацией SCV каждый 2 раз. Я не знаю что им помешало освоить хоть одну какую то технику в совершенстве. Но знаю точно - что назначать их самостоятельно работать там, где велика возможность столкнутся с пациентами, которым это может быть витально необходимо и будет зависить в основном только от них - очень плохое решение.
-
Помогать коллегам надо, это факт. Однако это никак не противоречит тому, что доступ должен быть организован любым структурным подразделением экстренной медицины. Это абсолютное правило, ну или очень близкое к тому. Будь то стационар, будь то бригада скорой. Не получилось у одного - получилось у другого. Разница лишь в том, что в бригаде СМП нет спины более опытного, за которой можно спрятаться. Именно с этим и должен считаться специалист ДГЭ. Сравнение налаживания венозного доступа с раздачей карт - не выдерживает никакой критики.
-
На самом то деле в ходе дискусии несколько раз приходим к таким простым выводам:
1. процедура катетеризации ЦВ вещь не сложная - при условии практического опыта и постоянного навыка. Ключевое слово - при условии.
2. процедура катетеризации ЦВ - штука достаточно инвазивная, её исполнение во всех ситуациях (в стационаре тоже), а тем более в "походных" условиях не желательно, если есть альтернативы.
3. если альтернативных доступов нет - то в принципе вариантов не много. А точнее - их нет.
Теперь скажу Имхо - в обязанности любых специалистов ургентной медицины, в том числе и фельдшеров, не говоря уже про врачей скорой помощи - входит умение организовать венозный доступ тем методом, которым они владеют. Сколькими методами они владеют и как подготовлены, относительно своего технического обеспечения - это их личное дело. Но организовать доступ по витальным показаниям обязаны в 100% и без исключений. Ситуация, когда у пациента наступает exitus именно по причине острой неоткорригированной в условиях ДГЭ потери ОЦК , когда это (восстановление ОЦК) можно было бы решить, но не было решено из за отсутствия адекватного доступа (не важно по каким причинам) - крайний признак деградации профессионала работающего в системе неотложной медицины и критических состояний.
... И ему пора думать о работе в поликлинике на прививках, или там, где нить - в детсаде.
-
2
-
-
Я как то слабо представляю гепарин в роли препарата последней надежды. Видимо полёт фантазии не тот. Однако - назначили, обосновали ОКСом - катастрофы не произошло и хорошо. В теме есть слова, которые хочу выделить - гепарин далеко не такой безобидный препарат, как это может показаться.
Про то риск это или нет - наверняка ответить может тот, кто хоть раз прибегал к протаминизации и встречался с разными чудесами свёртологии.
-
2
-
-
Вагусы -> ЧПЭКС -> АТФ-> веропамил -> кордароны -> пофиг -> ЭИТ...
Как-то так...
Дык АД там низковатое и ОКС в диагноз выведен.
По мне так - терапия вполне изящно соответствует описанию и диагнозу. Возможно, я бы плюсом титранул морфинчиком слегка, вместо комбинации анальгина с димедролом.
Очередное нападение на бригаду "03"
в Происшествия
Опубликовано
Давайте лучше про самогонные аппараты, про бронежилеты даже можно...