Е.Спиридонов
-
Постов
530 -
Зарегистрирован
-
Посещение
-
Победитель дней
2
Сообщения, опубликованные Е.Спиридонов
-
-
Аксион, конечно, не очень хорош - особенно зимой, когда он может разрядиться за несколько часов в холодной машине, но, на мой взгляд, лучше такой "дуплятор", чем вовсе никакого.ИМХО
-
Если первый вызов на констатацию - сутки будут просто $$упер!!!
Тоже самое, если на бомжа.
А уж если констатировать бомжа - просто улет. У меня срабатывало всегда.
-
Дормикум - проконвульсант, несмотря на то, что является бензодиазепином, поэтому лечить им судороги - тоже самое, что отравление ФОС ингаляциями дифлофоса.
В данном случае я бы добавил магнезию в\в. С диуретиками поостерегся - все же чрезвычайно велик риск получить компрессию ствола на дегидратацию со всеми соответствующими ему проблемами.
-
Не знаю, есть ли приказ, но у нас Н.Я. Старостина в свой дом категорически не ездила, решая такие вопросы через старшего врача ОО.
-
Снова обратился к А.М. Сидорову (главный невролог ССиНМП) с вопросом по ОНМК:
Эуфиллин - только при венозном застое.
Пирацетам - только после 3-х суток ОНМК.
Семакс - всем бессознательным, по 3 капли в каждый носовой ход.
Глицин - всем сознательным, не менее 1000 мг, сублингвально.
Мексидол - всем, 4-6 мл, вв струйно.
Магнезия - всем, не менее 4000-5000 мг, вв капельно.
Инфузия - всем, причем рекомендовано использовать 6% гидроксиэтилкрахмал???!!!
-
Моё личное мнение, сложившееся из чтения литературы и опыта коллег и собственного:
1. Эуфиллин - категорически противопоказан. Причины уже указаны выше, тем более, что есть контролируемые исследования.
2. ГКС - при ОНМК считаются неэффективными, однако, эффективны при опухолях ГМ (почему?). Наиболее эффективен Дексаметазон (он хорошо проникает через ГЭБ). Учитывая отсутствие понятного физиологического механизма и данных о противопоказаниях, я Дексаметазон на ОНМК ввожу.
3. Диуретики: фуросемид и т.п. неэффективны, ибо ОГМ носит внутриклеточный характер. Помочь может лишь осмотический диурез (маннитол). Магнезия эффективна, но в меньшей степени.
4. Мексидол делаю всегда. Доза - 200 mg. Препарат абсолютно не проверен, но субъективно кажется безвредным и даже полезным.
Возможности дексазона в аспекте снижения отека мозга склонны переоценивать. В американском исследовании, когда у больных использовался инвазивный контроль ВЧД, эффективность дексазона была доказана только при внутричерепных опухолях. И все. На травматический и иные отеки дексазон влияния не оказывал.
Патофизиологические основы его действия описаны подробно в предыдущем посте.
-
Это не болезненная реакция на критику. Просто в ВУЗах, где мы с Вами учились, как оказалось, совершенно разная методика лечения. Про классификацию шоков я вообще молчу, т.к. для этого придется делать отдельный топик. Например, 33ГКБ выделяет всего 3 типа шока: Гиповолемический, кардиогенный истинный и вазогенный, включающий в себя ожоговый, анафилаксию, токсический и,что еще уже не помню. Склиф или Боткинская, на сколько я знаю, этого не поддерживают. Так что разногласия не избежны. А по поводу данного случая считаю, что объем травмы далеко не достаточен, чтобы вызвать шок. Если, конечно, не брать в расчет индивидуальную реакцию(снижение болевого порога). Тогда что же получается, 90% травматологических больных должны изначально лечиться в реанимационном отделении (для выведения из шока) В любом случае истиным шоком это назвать нельзя. Так же не вызовет шока перелом пальцев, лодыжек, ушибы и прочая лабуда. В целом с приведенным Вами патогенезом шока согласен.
Не совсем так, Влад - та классификация шоков, что ты привел, используется во всем мире, а несогласны с ней только отдельные доктора, но не кафедры.
А коллеге <SPAN class=name><FONT size=2>pozharsky</FONT></SPAN> я бы рекомендовал почитать современную литературу по интенсивной терапии и патогенезу шоков в частности (без обид).
Просто у вас кая-то путаница, похоже, в этой теме.
-
То есть вы хотите сказать, что переломы не болят. Все что вызывает боль теоретически является шокогенным. Если мы говорим о травматическом шоке, то ведущим в его патогенезе является БОЛЬ, а не кровопотеря. Попробуйте объяснить себе патогенез травматического шока без кровопотери, тогда поймете разницу между травмтическим и геморрагическим шоками.
Насчет обезболивания на ДГЭ полностью согласен. От себя добавлю 3 из 3. На своей подстанции пытаюсь бороться с тупостью, как могу, но пока проигрываю.
"На догоспитальном этапе лучше всего кеторол" - вы сами-то верите этой х.. Везде хоть на ДГЭ, хоть в стационаре лучше наркота. Иметь в арсенале обезболивающих препаратов такое оружие и практически им не пользоваться. Эта ситуация сложилась только благодаря стараниям госнаркоконтроля. Была бы моя на то воля наркота лилась бы рекой.
Ну во-первых Вы начали разговор не о геморрагическом шоке, а о травматическом. Некоторые клиники не выделяют травматический шок, как самостоятельную единицу, т.к. считают, что в основе его лежит гиповолемия(но это некоторые). Патогенез шока при переломе костей таза, бедра, др. крупных костей, я представьте себе, знаю не хуже Вас. А вот обьяснить происхождение "шока" при переломе костей н/3 предплечья не получается. А перелом 2х лодыжек тоже может вызвать шок? Это же тоже больно! По поводу обезболивания на ДГЭ, возможно, Вы и правы. Хотя эффективность Кеторола в сочетании с тем же Седуксеном или Дормикумом на деле проверялась не однократно. Но обезболивать в стационаре всех поголовно наркотой не вижу смысла. Местное обезболивание+адекватная иммобилизация чаще всего гораздо эффективнее, чем поголовная наркотизация(имеется в виду стационар).
Вот и мы (анестезиологическая служба Боткинской) очень активно боремся с назначением наркотиков всем, без разбора. Очень часто наркотики не улучшают, а ухудшают состояние больного, особенно с незначительными повреждениями или после малоинвазивных вмешательст.
Наркотики надо делать только по показаниям, которых, кстати, в современной практике все меньше. Правильное использование кетопрофена, ортофена, кеторола - бдаго для больного, в т.ч. и на ДГ этапе.
-
Уважаемые коллеги! Прошу прощения, что влезаю вашу светскую беседу, но хочу заметить(как травматолог травматологу), что нижняя треть предплечья не является шокогенной. Т.е. речь о травматическом шоке не идет. А по поводу обезболивания - слава богу, что хоть трамал сделали. Говорю не голословно - 2 бригады из 3х не сделали бы ничего... Может коллеги со мной не согласятся, но мое мнение, что на догоспитальном этапе все-таки лучше Кеторол.
То есть вы хотите сказать, что переломы не болят. Все что вызывает боль теоретически является шокогенным. Если мы говорим о травматическом шоке, то ведущим в его патогенезе является БОЛЬ, а не кровопотеря. Попробуйте объяснить себе патогенез травматического шока без кровопотери, тогда поймете разницу между травмтическим и геморрагическим шоками.
Насчет обезболивания на ДГЭ полностью согласен. От себя добавлю 3 из 3. На своей подстанции пытаюсь бороться с тупостью, как могу, но пока проигрываю.
"На догоспитальном этапе лучше всего кеторол" - вы сами-то верите этой х.. Везде хоть на ДГЭ, хоть в стационаре лучше наркота. Иметь в арсенале обезболивающих препаратов такое оружие и практически им не пользоваться. Эта ситуация сложилась только благодаря стараниям госнаркоконтроля. Была бы моя на то воля наркота лилась бы рекой.
А можно и мне, тупому анестезиологу, тоже узнать про патогенез шока без кровопотери, которой вы называете травматическим?
Действительно, боль является важнейшим компонентом шокогенеза, но без гиповолемии его не может быть, ибо тогда это не шок.
Гиповолемия может быть как за счет внешних потерь (кровотечение), так и потерь "третьего" пространства - депонирование на периферии плазмы и крови. Без инфузии ни в том, ни в другом случае не обойтись.
А если у человека в ответ на боль возникла гипотензия, то речь иде о рефлекторном коллапсе, тогда после аналгезии АД нормализуется, что доказано и в данном случае.
По поводу наркотиков - имею опыт применения этих препаратов, вероятно, не меньше вашего(скажем, назначаю больным каждый день примерно 40-50 мл фентанила), и соглашусь с тем, что проблемы со списыванием на ДГ значительно ограничивают их применение.
Однако это не повод хамить Владу, который, уж поверьте мне, этих ручек и ножек перевидал и перелечил столько, сколько мы может за всю жизнь не увидим, и его мнение в данной ситуации вполне авторитетно. Если вы не знаете, то 30 мг кеторола ЭКВИВАЛЕНТНЫ по аналгетической силе 10 мг морфина, и это придумал не я и не Влад, так что называть х.... его заявление я бы на вашем месте поостерегся, ибо легко попасть впросак и выставить себя, мягко говоря, некомпетентным.
В Америке кеторол очень широко используют, судя по материалам публикаций для обезболивания травмы.
-
Не надо "грязи" на Тромал !!! Брал недавно с поля - футболиста . Упал неудачно....
м 17 лет. З. прелом н/3 луча + н/3 локтевой со смещением + травм шок. Смотрелось очень не приятно - весь приемник в 59 сбежался.,эксклюзив смотреть.
На момент осмотра: Обьективно АД 60/40 (120/80) Интенсивные боли в конечности. Видемаая контрактура. "03" "Душевный" разговор с трвмированым . Sol. Tromali 4.0 + 10 NA CL 0.9 %. вв
Шинирование. Ч/з 10 минут: жалоб не предьявляет АД 130/90 Гос-я в 59 ГКБ. Травматолог : Зачем парня на иглу посабил (в шутку ) ? =) Вот вам и Тромал
Я простите, не понял - в чем прикол в данном случае? По-моемому, прямые показания для введения наркотиков, зачем в данной ситуации трамал делать?
-
Вы были правы! Синдром ранней реполяризации (достаточно безобидный), БЕЗОБРАЗЕН ТЕМ, что может спрятать ИМ или ишемию! Не имея предыдущей плёнки Вашего больного (а даже и имея её), врач должен был начать терапию по коронарному синдрому!!! В таких Х...ВЫХ случаях лучше перебдеть, чем недобдеть. С такой ЭКГ, главное клиника!
ЭКГ (как и УЗИ) - сходны с гаданием на кофейной гуще - кто что увидит! :evil:
Скажем так - клиника главное при любой патологии, а при кардиологической - в первую очередь. Нельзя забывать, что ЭКГ - вспомогательный метод обследования.
Если была клиника и изменения на ЭКГ - однозначно в блок. Если там не берут - пусть пишет на сопроводке, езжайте в приемник, сдавайте больного.
Все перипетии своих приключений описываете в карте вызова. Дожидаетесь диагноза приемного отделения, если ваше мнение и мнение терапевта приемника совпадает - можно обращаться к старшему администратору стационара или вызывать линейный контроль (лучше департамента).
По приезде на п-ст - пишете докладную на имя заведующего, все описываете, прикладываете копию карты и ЭКГ.
Если действительно обнаружилась острая коронарная патология - дадут по шапке блоку конкретно.
Следующий раз, увидев вас в этом блоке, у вас возьмут даже НЦД. Поверьте, кое-какой опыт в данном ключе есть, причем как со стороны СМП, так и реанимации.
-
В карту пишем все в соответствии со стандартами и оным приказом, все это предотвратит крики руководства.
Само собой.
-
Существует приказ, номер запамятовала, о недифференцированной терапии ОНМК на ДГЭ. Суть его следующая: ОНМК до 1 суток - магния сульфат 20-40 мл в/в капельно, нейропротекторы, пирацетам не вводится. После суток нейропротекторы+пирацетам. Эуфиллин относительно ОНМК не упомянут. И все, естественно, с поправкой на состояние больного, гемодинамику, респираторные нарушения и т.д.
Я знаком с этими рекомендациями, практически целиком срисованными из америкосовских руководств.
Проблема чаще в том, что, при отсутствии единых алгоритмов в стационаре слышишь крики о том, что ввели эуфиллин (пирацетам и т.д.), а на п-ст - недовольство руководства о том, что не ввели аналогичные препараты.
Я всегда могу аргументировать свою терапию, но с большим вниманием хотел бы услышать мнение коллег, особенно неврологов.
С уважением - Евгений
-
Да, я согласен с вами по поводу эуфиллина - хотя на лекциях по неврологии в 20 ГКБ, нам усиленно внушали, что эуфиллин и пирацетам с магнием "делайте ради Бога", главное - никакого - лазикса.
Детские неврологи, как я понял, предпочитают трентал.
Кстати, и тот и другой вызывают синдром обкрадывания.
Осталось решить вопрос с пирацетамом (главная проблема - судороги, особенно у молодых и алкоголиков).
Помните, несколько лет назад нам выдали на бригады раствор, запамятовал, как называется, содержащий 12000 мг пирацетама в 500 мл, с указанием вводить на ОНМК.
-
Да черт его знает, в чем проблема.
Наверное, как и всегда - в коллегиальности и взаимном уважении. Невозможно человеку, не работавшему на СМП, объяснить, зачем мы госпитализируем того или иного больного, что имея палец и ухо, и иногда - ЭКГ, не всегда можем поставить диагноз, на который в стационаре потратят неделю обследований.
Не обращайте внимания, бороться с этим бесполезно.
С уважением, Евгений
-
Уважаемые коллеги!
Рискую навлечь на себя гнев господина Др.Луга, но весьма тщательный поиск по сайту не смог обнаружить ничего интересного по данной тематике.
Вопрос вот в чем: нет даже более-менее единого подхода к терапии ОНМК на ДГ этапе. Выписки из стандартов СМП в данный момент не рассматриваем.
Итак:
Вводить или не вводить эуфиллин при ишемическом инсульте?
Мексидол?
Семакс?
Диуретики?
Пирацетам?
Вот далеко не полный перечень вопросов, на которые я не получил вразумительного ответа даже от А.М. Сидорова?
Что думают форумчане-мудрецы-неврологи?
-
А еще у нее на одежде болталась пластиковая лошадка сиреневого цвета, за что среди фельдшеров-психиатров она имееи кличку "Лошадь".
Увидите - не перепутаете и не забудете.
-
Мне кажется - ситуация не вымышленная и вполне реальная. А если сохранится и далее нынешнее обеспечение линейных бригад педиатрическим оборудованием (а точнее, полное его отсутствие), то подобные прецеденты будут происходить все чаще.
Действительно, родителям ведь нет дела до того, что нет педиатрической амбушки, трубок, ларинга (в принципе, можно и взрослой тройкой -макинтошем попытаться обойтись, но не всегда), да и рук соответствующих (положа руку на сердце, многие врачи линейных бригад, да и многих специализированных - тоже, могут уверенно интубировать ребенка любого возраста?).
Да что я про интубацию - шприцы-двушки не всегда есть. Чем мерять дозу препарата новородку? "Двадцаткой"? На глаз?
Жалко в такой ситуации всех - мать, ребенка, врача, который пытался, но не смог сделать необходимое в полном объеме (об объме судить приходиться только по глубоко субъективной и непрофессиональной оценке матери), отца.
Никто не удивился бы, если при неуверенных действиях доктора, обусловленных отсутствием необходимого опыта и оборудования и менее уравновешенном характере папы, этот самый папа настучал бы по голове доктору. И его бы оправдали - аффект!
Так что не только родители и дети заложники дерьмового снабжения СМП, но и мы сами...
-
Трамал, хороший препарат, не стоит хаять. И обезбаливает, пожалуй,лучше кеторола.
По вене тошноту вызывает часто.
Очень удобно его иметь в сумке. Часто встречаются больные с аллергией не нестероидные противовоспалительные препараты. Наркотики ведь всем подряд делать не будешьо. Тут трамал и выручал. Жаль, сейчас его у нас нет.
Зы: трамал не обезбаливает- просто препарат паленый скорее всего попался.
Трамал - хороший препарат, кеторол - тоже, но ни один, ни другой практически не действуют на висцеральные боли, точнее эффект их минимален. Америкосы кеторолом обезболивают и онкологию в том числе, но без особого успеха и только на начальных стадиях лечения боли.
Все скаазнное относится к настоящему кеторолу, а не тому препарату, что производиться в Индии и нам выдается.
См. мой комментарий к статье "Кеторол":
-
От боли мы предпочитаем либо наркотики либо аналгин с ношпой или наклофен, кстати кетанов мы тоже не уважаем отрицательно влияет на функцию почек
Позвольте спросить, от какой боли Вы предпочитаете анальгин с ношпой??? Пять балов! При кардиальной боли миотропные спазмолитики противопоказаны (синдром обкрадывания), при травме - непредсказуем гипотензивный эффект спазмолитиков, т.е. возможна дестабилизация гемодинамических показателей. А как кетанов влияет на фукцию почек?
Кеторолак при регулярном приеме (более 3 суток подряд) способен вызвать токсическое поражение паренхимы (как и другие НСПВС). На мой взгляд, на ДГ этапе можно этот факт не принимать во внимание, за исключением, пожалуй, больных с ХПН.
-
29 апреля у приёмного отделения 36 ГКБ, за рулём собственного авто, м. около 50, почувствовал резкую боль за грудиной, слабость в левой руке и вообще - беду. Кое как остановился, родственник дотащил до приёмника и попросил помощи. Мужик и родственник были посланы на х... сестринским персоналом ГКБ№36. Я попросил кушетку, чтобы хоть ЭКП сделать - да куда там. Врачей на горизонте вообще видно не было. А у мужика АД уже 90/40 при рабочем 140/80 и в анамнезе стенокардия 2ФК. Плюнул на всё - сунул в свою машину ( я как раз только больного сдал) и рванул в блок оной больницы (150 метров от приёмника). Под песню врача кардиоблока "про раздолбаев со Скорой" впихнул мужика в "предбанник" и оставил его там, предварительно взяв наряд на центре. Я не знаю, что было у мужика на самом деле, может и ничего страшного, (написал от балды
"нестабилку"), но сам факт отношения персонала приёмника к самотёку меня шокировал. Со злости даже на кардиограмму смотреть не стал - уехал.
P.S. хотя у меня в 36 достаточно гладко всегда проходил процесс сдачи больного и практически никогда не было трений с работниками приёмника.
И после этого, блин, население говорит что на скорой одни уроды работают?!!
Вы поступили совершенно правильно!
-
-
Память немного изменяет. Точка Джанкши при синдроме ранней реполяризации выше изолинии, как и сегмент SТ, но образует характерную "шпору".
По Струтынскому:
1) Подъем ST выше изолинии с выпуклостью, обращенной книзу
2) Высокое расположение на нисходящем колене R точки Джанкши в виде зазубрины или зубца r
3) Уменьшение или исчезновение зубца S в V5-V6
-
Замечу - говорю именно про ТЛТ, сомнений по поводу глюкокортикоидов и ОИМ, а точнее их несовместимости у меня не возникало и раньше.
HELLP Кордарон.
в Кардиология
Опубликовано
Простите, но дозировка кордарона - 5 мг\кг.
Получается, это вы изобретаете.