Перейти к содержанию

Рекомендуемые сообщения

Всякое бывает в нашей практике, бывают и вопиющие эпик фейлы... Хочу представить вам трех пациентов.

1) Пациент Ш. 64 года. В анамнезе имел хронический гепатит С и на этом фоне -цирроз. Тем не менее, бодро работал по творческой специальности вплоть до обращения в наш стационар по поводу сильных болей в спине. При поступлении, исходя из данных истории болезни имел состояние средней степени тяжести, признаки цирроза печени и печеночной энцефалопатии, тем не менее был в состоянии общаться и принимать пищу. Был расценен как пациент скорее паллиативный, пришедший к закономерному исходу имеющейся патологии. Все предпосылки для данного заключения были - билирубин свыше 200, инверсия формулы сна, в течение недели наросли явления асцита. После долгой битвы приемный покой vs родственники пациента по распоряжению начальства госпитализируется в неврологическое отделение с ! -дорсопатией. В платную палату. Далее-в течение пяти суток состояние прогрессивно ухудшается. На шестые сутки попадает в отделение реанимации ( по распоряжению начмеда, бгг). При поступлении-в сопоре, температура почти 39 С, одышка до 28, АД 160\90, ЧСС 124, сатурации 95%, лейкоцитоз 24, в анализах крови сложные дизэлектролитные нарушения -натрий 160, калий 2,3, мочевина 22,1, креатинин  324, билирубин 320...По снимку легких-патологии нет.  Стонет при малейшем прикосновении. Пациенту установлен назогастральный зонд, куда назначено введение дистиллированной воды и изосурса, капельно назначается крайне медленное введение пятипроцентной глюкозы - типичная терапия гипернатриемии. Назначается цефтриаксон, мужик обезболивается трамадолом, сбивается высокая температура. Через пару часов в состоянии слабым голосом отвечать на простые вопросы, отмечает, что стало полегче. Еще через два часа тихо и благостно умирает совершенно внезапно. Вскрытие поразило наше воображение. Причиной, как вы понимаете, являлся вовсе не цирроз, хотя здоровья он ему не прибавил.

2) Пациетка С. 58 лет. В анамнезе -протезирование митрального клапана в 2005 году. Страдает варикозным расширением вен нижних конечностей и полиартритом. Постоянно принимает варфарин 2,5 мг*2 раза в сутки. Осмотрена в палате терапевтического отделения по вызову деж.терапевта. Поступила туда два дня назад с лихорадкой и БОЛЯМИ В СПИНЕ, черт бы их подрал.Лихорадит высоко - до 40С, подъемы утром и вечером. Жалобы на головные боли, боли в поясничной области, слабость. В ясном сознании. Менингеальные отрицательные. Кожные покровы без микроциркуляторных нарушений. В легких аускультативно   рентгенологически  НИ-ФИ-ГА. По УЗИ ОБП все отлично. Моча как слеза. В ОАК умеренный лейкоцитоз 12,5 и НИ-ФИ-ГА.  Обращает на себя внимание МНО 6,8.  Все остальное в пределах нормы. Показаний для госпитализации в ОАР не выялено. На всякий пожарный рекомендуется осмотр инфекциониста(какая-то сыпь по типу потницы на правом плече, но мало ли) и оториноларинголога (першит в горле и болит правое ухо). Отмена варфарина, естественно. Контроль коагулограммы. Сама пациентка считает, что два дня назад ее продуло в метро и все это началось. Через пару часов на фоне капельницы и антипиретиков чувствует улучшение, гуляет по коридору с помощью родных. Около 6 часов утра следующего дня поступает в крайне-тяжелом состоянии в ОАР в коме и с явлениями отека легких, погибает спустя 40 минут. А вскрытие...поразило наше воображение, угу.

3) Пациент О. 68 лет. Мужчина грузный, отечный, одышливый, бледноватый. Осмотрен в приемном покое. Жалобы  несколько невнятные - слабость, что-то беспокоит, а что именно-непонятно. АД 160\100 ЧСС 98 аритмичный, постоянная форма ФП, принимает конкор. Удалось добиться от него, что пару-тройку дней беспокоит отсутствие мочи. В анализах имеется повышение креатинина до 400 и мочевины до 25,6. В крови лейкоциты 15,6. Непонятный. Забираем в реанимацию с диагнозом ОПН. В дальнейшем-состояние прогрессивно ухудшается(гипотензия, требующая инотропной поддержки, далее нарушения сознания, перевод на ИВЛ), консервативными мерами мочи добиться не удалось, диагноз установлен почти случайно за 2 часа до смерти.

Все три случая крайне досадны для меня и по итогу, наверное, просты...

 

  • Поддерживаю! 3

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Пациент 1 - возможен абсцесс подпеченочный с дальнейшим сепсисом. Хотя не факт. Не описано дыхание и рентгенография грудной клетки. Может там пневмония с плевритом затаилась.

2- напрашивается ГЛПС, хотя мало что за него говорит, да эпиданамнез бы узнать.

Остальное прям вообще сейчас не могу предположить. Похоже что-то из симптомов скрыто, Вы тот еще любитель скрывать очевидные симптомы, чтобы медицина медом не казалась

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Вот вы не поверите, ничего не скрываю, честно. Поскольку сами крепко облажались. У первого дядьки легкие были чисты как первый снег. На самом деле я даже знаю причину облома. Эти самые боли недооцениваются как на ДГЭ, так и на уровне стационара.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А что с УЗИ брюха? Уходил он похоже на фоне сепсиса, опять же что бы реаниматолог сепсис проспал.... крепко спать должны были...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Я так полагаю, что УЗИ брюха у третьего пациента? Жидкости нет, признаки калькулезного холецистита вне обострения, как ни странно-однородной структуры интактные почки и пневматоз кишечника. Живот мягкий. Осмотрен хирургами. Отписан.  Если же вы про первого пациента- брюхо мягкое, асцит, два динамических УЗИ, в памперсе стул. Ну, печенка хреновая. Оно и понятно.

ДА! Всех троих пациентов объединяют зловещие БОЛИ В СПИНЕ. Причины смерти у всех троих -разные. Цель топика показать насколько не все так просто в дорсопатическом царстве...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
51 минуту назад, KAS сказал:

 

 

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
27 минут назад, KAS сказал:

 

ДА! Всех троих пациентов объединяют зловещие БОЛИ В СПИНЕ. Причины смерти у всех троих -разные. Цель топика показать насколько не все так просто в дорсопатическом царстве...

А СОЭ какое?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Не помню уже) Редко обращаю внимание на этот показатель. Может и зря.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
4 минуты назад, KAS сказал:

Не помню уже) Редко обращаю внимание на этот показатель. Может и зря.

У меня закрадывается мысль на онкологию. Метастазы. 

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Темнить не буду. Это не онкология во всех трех случаях. А в последних двух надо было обратить внимание на анамнез. Признаки и предпосылки были неочевидные, но такое в моей практике уже встречалось:(

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
26 минут назад, KAS сказал:

А в последних двух надо было обратить внимание на анамнез

Выезд на природу? В леса?! Где полёвки - крыски...В итоге Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Нынче нас залило всеми видами дождей, не до природ...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Что 2. принимала от полиартрита и когда и сколько.

3. Почки не отбили ему случайно где-то?

1. Асцит сильно большой, напряженный? может отдавил чего?  Те же почки, например.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

1) Почки на месте 2)От полиартрита принимала ничего. 3) Никто его не бил. Хорошая заботливая семья. Сам же пациент бывший военный и в больницу ехать не желал три дня, пока не слег. А началось все с того, что заболела спина...Не лихорадил. По УЗИ - я описывала картину УЗИ ОБП. Повторяться не буду.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

В общем, даю подсказки:

1) Нам не пришло в голову проверить кое-что, ибо пациент-то паллиативный и пять дней неврологи его лечили вдобавок, зачем это проверять...

2) Нам не пришло в голову связать вместе высокую температуру, головокружение, боли в спине, прием варфарина и жалобы на боли а затем снижение слуха в правом ухе = ........ Кстати, лор тоже пожал плечами и написал про ОРВИ и катаральный отит. Диагноз пациентки представляет собой 1,5% от всех случаев одного распространенного заболевания.

3) Нам пришло в голову когда живот вздулся и начались нарушения микроциркуляции. Плюс анамнез в виде.... 

Заполните недостающие места.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

2- отогенный абцесс головного мозга? Или какая-нибудь геморрагическая хворь в том же головном мозге?

3 - может постренальная ОПН? Гидронефроз, отжало всю паренхиму и АД слетело.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

2) Antal, тепло, но пока неуверенно и как следствие - без эффекта. Что из двух вариантов?

3) холодно

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

2я не послоилась по разному всякому ?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
22 минуты назад, MicDoc сказал:

2я не послоилась по разному всякому ?

Это как? Если речь об аорте, то нет.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

У меня уже давно тактика такая : если пациент непонятный, а состояние прогрессивно ухудшается, надо искать 3 вещи: онкологию, сахарный диабет с осложнениями и ТЭЛА. Если не онкология, тогда скорее всего этих троих объединяет нелеченый сахарный диабет 2 типа с нефро- и ангиопатией. До кучи острый панкреатит с панкреонекрозом .Такие вот мысли. 

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А УЗИ почек? Конкрементов, кристаллов не было?

А мочевую кислоту в крови никому из троих определяли?

Насчёт подагры сомнительно - малосимптомно она редко протекает, обычно подагрики свой диагноз знают... Хотя по описанию у каждого из троих могла быть - и у творческого алкаша, и у тётеньки с полиартритом; но всяко должны были быть в анамнезе суставные проявления.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Именно этих пациентов объединяет зашоренность мышления задолбанных "Петей и волками" медиков, которые, к сожалению, не смогли из-за этого помочь минимум двоим из них; вовсе не мочевая кислота и диабет. Одному помочь было нельзя, это правда. Ни один из них не страдал диабетом. Случай первый-банальный и чертовский печальный диагностический провал - с самого начала, когда одно упущение тянет за собой лавину ложных построений... Случай второй не столь банален, но могли бы и догадаться, пациентка была осмотрена ВСЕМИ, кроме нужного специалиста. Случай третий - из тех, когда вы, диагност, беспомощны, потому что не понимаете, что происходит, а потом понимаете, но легче от того не становится. Если удается опознать этот  "диагостический хамелеон", то это не приносит  удовлетворения от завершения поиска ответа на поставленные вопросы.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

1) Напоминаю, что исходный диагноз: Хронический гепатит С с трансформацией в цирроз печени. Алкашом этот человек не был. Поступил с жалобами на боли в спине, слабость, нарастание асцита - до начала болезни человек работал, у него больничный лист. Цирроз до этого момента не мешал ему радоваться жизни. Но, когда он заболел, началась лавинообразная декомпенсация по органам и системам, в первую очередь слетела скомпроментированная печень.

2) Пациентка дисциплинированно подходит к наличию у нее протеза митрального клапана. Она выполняет все рекомендации. С ее слов, заболевание началось резко, с высокой температуры, головной боли, головокружения, она во время возникновения симтоматики только что вернулась из города, из кардиодиспансера, где проходила очередное контрольное обследование. На руках ЭхоКГ(все неплохо). У нее нормальная биохимия. У нее умеренный лейкоцитоз 12,5. После некоторого улучшения самочувствия на фоне лечения в терапии ВНЕЗАПНО наступает фатальное ухудшение состояния. Это довольно редкий вариант одного наираспространеннейшего заболевания.

3) В легких-чисто, застойные изменения. По сердцу - ну, ФП, сначала нормосистолия, на фоне адреналина потом разумеется 135-145. Постепенно у пациента начинает съезжать крыша - начинает рваться в туалет(самый излюбленный вид бунта у реанимационных пациентов) - я схожу сам, сам. Пришлось применить седацию и на всякий случай обезболили. Успокоился, чем насторожил. Проспал шесть часов при относительно стабильной гемодинамике. Мочи не было получено ни капли до самого конца. Вздувается  и без того вздутый живот. По зонду-скудно застойное отделяемое. В ампуле прямой кишки кала нет. Нарушения микроциркуляции начались за два часа до смерти- их не было. Это нетипично и смутило.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

3. На непроходимость намекаете?

2. Кровонула на фоне варфарина, но тогдакоагулограмма, ОАК бы сказали своё.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

1) нет, не намекаю. Рассказываю как было.

2) про коагулограмму все уже было сказано-МНО 6,8. "Крованула", "где-нибудь расслоилась", "затяжелела", "плохая" - всегда раздражали такие формулировки. Крованула куда? Расслоилась где? Затяжела как? Увеличила свой вес на 100 кг? Плохая почему? Украла у вас 1000 рублей? :)

 

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×