ЭКГ2

[MYG]

Пожалуй и вторую помещу...

Запись идет одноканальная (каждая новая строка - продолжение предыдущей), скорость - 25 мм/с

К ней несколько вопросов:

1) Что "это", обозначенное красными стрелками?

2) Почему "это" не возникло после первой экстрасистолы (зеленая стрелка)?

3) Какой возможный механизм?

[a_natalya]

Синусовый ритм 75 р/мин, который после 2-ой ЭС переходит в ускоренный ритм из а-в соединения, тоже 75 р/мин, возможно, с преждевременным возбуждением желудочков ( у меня не очень хорошо видно, но по изменению зубцов S комплексов этого ритма можно предполагать, что там все-таки есть отрицательный Р). После 1-ой ЭС ритм не изменился, т.к. она была относительно поздно, и очередной синусовый импульс совпал с фазой абсолютной рефрактерности миокарда желудочков и не провелся. 2-я ЭС появилась рано, синусовый Р сидит на зубце Т экстрасистолы (фаза относительной рефрактерности) и с очень большой задержкой провелся на желудочки (PR- 0,60) и запустил re-entry в а-в узле, которое прервала 3-я ЭС. На фоне синусового ритма -- а-в блокада 1 степени (PQ-0,22).

А почему такие большие интервалы -- больной на антиаритмиках?

[JakeS]

я вот такой же ответ уж было соорудил, но больно все просто получается. почему частота синусового и AV ритмов одинаковая абсолютно? может кардиограф глючит?

[Bembis]

Ну либо ето sinuss arest + ideoventricularis (или атриовентр - QRS вроде такие же...) escape beat (а может сухое сердце??, всёж врятли), либо demand pacemaker (на мысль наводит четкость частоты, хотя не видно стимулятора - но и скорость 25...).

А причины а natalya очень подробно описала.

[антабус]

Не дигиталисная ли интоксикация а ?

[Bembis]

Не дигиталисная ли интоксикация а ?

С такой частотой?

[чУмNick]

Пофлужу...

Понравилась начало красивой версии, попробую ее продолжить несколько в другую сторону:

...После 1-ой ЭС ритм не изменился, т.к. она была относительно поздно, и очередной синусовый импульс совпал с фазой абсолютной рефрактерности миокарда желудочков (вернее АВ-узла -чУмNick) и не провелся. 2-я ЭС появилась рано, синусовый Р сидит на зубце Т экстрасистолы (фаза относительной рефрактерности) и с очень большой задержкой провелся на желудочки (PR- 0,60)...

... после чего каждый очередной синусовый импульс попадает в зону относительной рефрактерности АВ-узла и проводится к желудочкам с большой АВ задержкой, пока это лепота не сбивается очередной стволовой ЭС, заблокировавшей АВ узел,

В таком случае - здесь имеет место синусовый ритм, АВ блокада 1 степени, стволовая ЭС.

Крррррассота! Требуем продолжения банкета!

[Bembis]

Можно лишь добавить, что перед 2 е/с вроде Р-Р укорачивается. На артефакт Холтера вроде не похоже.

[чУмNick]

Можно лишь добавить, что перед 2 е/с вроде Р-Р укорачивается. На артефакт Холтера вроде не похоже.

По виду это не Холтер, а немолодой одноканальный аппарат. С барахлящей лентопротяжкой.

Автор скажет.

[MYG]

после чего каждый очередной синусовый импульс попадает в зону относительной рефрактерности АВ-узла и проводится к желудочкам с большой АВ задержкой, пока это лепота не сбивается очередной стволовой ЭС, заблокировавшей АВ узел,

В таком случае - здесь имеет место синусовый ритм, АВ блокада 1 степени, стволовая ЭС.

Крррррассота! Требуем продолжения банкета!

Ну, в общем и целом близко, хотя и не совсем. По порядку:

1) "Это" АВ блокада 1 степени, а не ритм АВ соединения (ЧСС абсолютно одинаковая). Обратите внимание на изменение формы зубцов Т на участке, обозначенном кр. стрелками по сравнению с исходным. Зубец Р накладывается на Т, меняя его форму.

2) Первая экстрасистола имеет больший интервал сцепления и попадает в рефрактерный период

3) У пациента имеется 2 участка АВ узла с различной скоростью проведения (медленный и очень медленный). Экстрасистола, попав в нужный период, блокирует медленный путь и возбуждение идет по очень медленному (степень выраженности АВ блокады значительно увеличивается). Другая ЭС блокирует этот самый очень медленный путь и все возвращается на круги своя.

Маленькая иллюстрация:

ЭКГ не моя, а увиденная на курсе M. Josefson и H. J. Wellens "How to approach to complex arrhythmia"

[JakeS]

очень интересно! выложите пожал-та, ещё что - нибудь, если есть возможность.

[Штирлиц]

Красота, великолепная плека, не менее великолепное объяснение.

 

Можно пару уточняющих вопросов по морфологии ST и т.п.:

 

1. В первом отрезке (до первой ЭС) косовосходящая депрессия ST, с чем она связана?

2. В промежутке между ЭС зубец Р прячется в Т, если я все так понял?

3. Откуда произошло изменение ST в промежутке между ЭС (Я грешным делом в начале решил, что это наложение ретроградного проведения возбуждения на предсердия, т.е. -Р на ST)?

4. ЭС происходила из какой-то из ног пучка Гисса и по морфологии напоминала полную блокаду противоположной?

Заранее искренне спасибо за ответы

[чУмNick]

...синусовый ритм, АВ блокада 1 степени...

...близко, хотя и не совсем... "Это" АВ блокада 1 степени, а не ритм АВ соединения...

"Не совсемность близости" заключалась только в (пр)опускании детальных электрофизиологических механизмов, когда для простоты изложения "относительной рефрактерностью АВ-узла" были обозваны эффективные рефрактерные периоды двух путей АВ-узла. Точнее разницы между ними, которая и является субстратом как возникновения приведенного MYG'ом феномена, так и пароксизмальной реципрокной АВ-узловой тахикардии.

Действительно, скачкообразное изменение скорости АВ проведения является диагностическим признаком дуализма АВ проведения, т.е. продольной диссоциации АВ-узла на 2 (и более) канала - "быстрый" (fast) и "медленный" (slow). Правда чаще такой скачок выявляется при проведении программированной или учащающей стимуляции во время ЭФИ, или же при введении АТФ.

Случаи перехода проведения импульса по АВ-узлу на "медленный" путь на фоне синусового ритма без "внешних" воздействий (как правило вследствие "выключающей" быстрый путь с более продолжительным ЭРП экстрасистолии, в данном случае желудочковой/стволовой) весьма редки.

Чем и ценно приведенное уважаемым MYG'ом наблюдение.

___________________________________________________________________________________________________________________________________

Пы.Сы. Желающие могут посмотреть эту тему более подробно например ЗДЕСЬ. Там кстати есть пример скачка АВ проведения на фоне предсердной экстрасистолии.

 

Пы.Пы.Сы. Sorry, ежели кого-то чересчур слишком "загрузил". Упрощенная мораль данного наблюдения (ИМХО) - "люди, будьте бдительны!" Иногда зубец Р прячется в других "складках ЭКГ местности".

 

Пы.Пы.Пы.Сы. Продолжения банкета!!!

[MYG]

Уважаемый Штирлиц!

Отвечаю по порядку:

1) С чем связана депрессия ST, мне предположить трудно, ибо ничего о больном я не знаю. М. б. и с приемом сердечных гликозидов.

2)Да, Р попадает на Т, изменяя его форму.

3)Затрудняюсь сказать, с чем связаны изменения ST. М. б. с изменениями реполяризации на фоне замедленного проведения

4)Откуда исходит ЭС по одному отведению (да еще и непонятно какому) сказать, наверное невозможно. Единственное что можно предположить с высокой вероятностью, что она - желудочковая.

Уважаемый ЧумНик!

Если проводить аналогии с АВУРТ, то здесь, наверное ближе вариант "slow-slow".

[чУмNick]

...Если проводить аналогии с АВУРТ, то здесь, наверное ближе вариант "slow-slow".

Ну аналогии скорее не ПРАВУТ, а с продольной диссоциацией АВС на каналы с разными скоростями проведения и ЭРП. Из которых один more fast, а другой more slow. Хотя по идее разница в ЭРП важнее.

И так ли уж тут первый канал slow? - не очень видно, но вроде как PQ 0,20"...

____________________________________________________________________________________

Ой, ща меня за то, что ...

[MYG]

Ну, там вроде 0,22, формально - замедление АВ-проводимости.

[Bembis]

Ну, там вроде 0,22, формально - замедление АВ-проводимости.

вполне наверное так, е/с скорее всего желудочковoя ... только величина потенциала по идее на более медленном пути по логике должно быть ниже а на более быстром выше, да и получается разный наклон у Р на более быстром и на более медленном Р(если ето Р) - как ето обяснить тогда?

 

 

Правда чаще такой скачок выявляется при проведении программированной или учащающей стимуляции во время ЭФИ, или же при введении АТФ.

Я тоже про АТФ и про пробную стимуляцию думал.

[чУмNick]

...вроде 0,22...

Не буду спорить, видимо на оригинале это заметнее...

По картинке на экране - и до 0,20 с трудом (растянуто в ширину в 2 раза):

 

Впрочем - мелочи это жизненные, суть не меняется.

[Штирлиц]

Спасибо, за объяснение, уважаемый MYG.

 

Я показал пленочку моему заву, он предположил, пленка снята на первом отведении и наблюдается НБПНПГ