MYG Опубликовано 26 Февраля, 2008 в 19:46 Жалоба Опубликовано 26 Февраля, 2008 в 19:46 Пожалуй и вторую помещу... Запись идет одноканальная (каждая новая строка - продолжение предыдущей), скорость - 25 мм/с К ней несколько вопросов: 1) Что "это", обозначенное красными стрелками? 2) Почему "это" не возникло после первой экстрасистолы (зеленая стрелка)? 3) Какой возможный механизм? Цитата
a_natalya Опубликовано 26 Февраля, 2008 в 22:00 Жалоба Опубликовано 26 Февраля, 2008 в 22:00 Синусовый ритм 75 р/мин, который после 2-ой ЭС переходит в ускоренный ритм из а-в соединения, тоже 75 р/мин, возможно, с преждевременным возбуждением желудочков ( у меня не очень хорошо видно, но по изменению зубцов S комплексов этого ритма можно предполагать, что там все-таки есть отрицательный Р). После 1-ой ЭС ритм не изменился, т.к. она была относительно поздно, и очередной синусовый импульс совпал с фазой абсолютной рефрактерности миокарда желудочков и не провелся. 2-я ЭС появилась рано, синусовый Р сидит на зубце Т экстрасистолы (фаза относительной рефрактерности) и с очень большой задержкой провелся на желудочки (PR- 0,60) и запустил re-entry в а-в узле, которое прервала 3-я ЭС. На фоне синусового ритма -- а-в блокада 1 степени (PQ-0,22). А почему такие большие интервалы -- больной на антиаритмиках? Цитата
JakeS Опубликовано 26 Февраля, 2008 в 22:48 Жалоба Опубликовано 26 Февраля, 2008 в 22:48 я вот такой же ответ уж было соорудил, но больно все просто получается. почему частота синусового и AV ритмов одинаковая абсолютно? может кардиограф глючит? Цитата
Bembis Опубликовано 27 Февраля, 2008 в 01:21 Жалоба Опубликовано 27 Февраля, 2008 в 01:21 Ну либо ето sinuss arest + ideoventricularis (или атриовентр - QRS вроде такие же...) escape beat (а может сухое сердце??, всёж врятли), либо demand pacemaker (на мысль наводит четкость частоты, хотя не видно стимулятора - но и скорость 25...). А причины а natalya очень подробно описала. Цитата
антабус Опубликовано 27 Февраля, 2008 в 05:31 Жалоба Опубликовано 27 Февраля, 2008 в 05:31 Не дигиталисная ли интоксикация а ? Цитата
Bembis Опубликовано 27 Февраля, 2008 в 05:37 Жалоба Опубликовано 27 Февраля, 2008 в 05:37 Не дигиталисная ли интоксикация а ? С такой частотой? Цитата
чУмNick Опубликовано 27 Февраля, 2008 в 09:13 Жалоба Опубликовано 27 Февраля, 2008 в 09:13 Пофлужу... Понравилась начало красивой версии, попробую ее продолжить несколько в другую сторону: ...После 1-ой ЭС ритм не изменился, т.к. она была относительно поздно, и очередной синусовый импульс совпал с фазой абсолютной рефрактерности миокарда желудочков (вернее АВ-узла -чУмNick) и не провелся. 2-я ЭС появилась рано, синусовый Р сидит на зубце Т экстрасистолы (фаза относительной рефрактерности) и с очень большой задержкой провелся на желудочки (PR- 0,60)...... после чего каждый очередной синусовый импульс попадает в зону относительной рефрактерности АВ-узла и проводится к желудочкам с большой АВ задержкой, пока это лепота не сбивается очередной стволовой ЭС, заблокировавшей АВ узел, В таком случае - здесь имеет место синусовый ритм, АВ блокада 1 степени, стволовая ЭС. Крррррассота! Требуем продолжения банкета! Цитата
Bembis Опубликовано 27 Февраля, 2008 в 12:17 Жалоба Опубликовано 27 Февраля, 2008 в 12:17 Можно лишь добавить, что перед 2 е/с вроде Р-Р укорачивается. На артефакт Холтера вроде не похоже. Цитата
чУмNick Опубликовано 27 Февраля, 2008 в 12:40 Жалоба Опубликовано 27 Февраля, 2008 в 12:40 Можно лишь добавить, что перед 2 е/с вроде Р-Р укорачивается. На артефакт Холтера вроде не похоже.По виду это не Холтер, а немолодой одноканальный аппарат. С барахлящей лентопротяжкой.Автор скажет. Цитата
MYG Опубликовано 27 Февраля, 2008 в 15:55 Автор Жалоба Опубликовано 27 Февраля, 2008 в 15:55 после чего каждый очередной синусовый импульс попадает в зону относительной рефрактерности АВ-узла и проводится к желудочкам с большой АВ задержкой, пока это лепота не сбивается очередной стволовой ЭС, заблокировавшей АВ узел, В таком случае - здесь имеет место синусовый ритм, АВ блокада 1 степени, стволовая ЭС. Крррррассота! Требуем продолжения банкета! Ну, в общем и целом близко, хотя и не совсем. По порядку: 1) "Это" АВ блокада 1 степени, а не ритм АВ соединения (ЧСС абсолютно одинаковая). Обратите внимание на изменение формы зубцов Т на участке, обозначенном кр. стрелками по сравнению с исходным. Зубец Р накладывается на Т, меняя его форму. 2) Первая экстрасистола имеет больший интервал сцепления и попадает в рефрактерный период 3) У пациента имеется 2 участка АВ узла с различной скоростью проведения (медленный и очень медленный). Экстрасистола, попав в нужный период, блокирует медленный путь и возбуждение идет по очень медленному (степень выраженности АВ блокады значительно увеличивается). Другая ЭС блокирует этот самый очень медленный путь и все возвращается на круги своя. Маленькая иллюстрация: ЭКГ не моя, а увиденная на курсе M. Josefson и H. J. Wellens "How to approach to complex arrhythmia" Цитата
JakeS Опубликовано 27 Февраля, 2008 в 18:42 Жалоба Опубликовано 27 Февраля, 2008 в 18:42 очень интересно! выложите пожал-та, ещё что - нибудь, если есть возможность. Цитата
Штирлиц Опубликовано 28 Февраля, 2008 в 09:20 Жалоба Опубликовано 28 Февраля, 2008 в 09:20 Красота, великолепная плека, не менее великолепное объяснение. Можно пару уточняющих вопросов по морфологии ST и т.п.: 1. В первом отрезке (до первой ЭС) косовосходящая депрессия ST, с чем она связана? 2. В промежутке между ЭС зубец Р прячется в Т, если я все так понял? 3. Откуда произошло изменение ST в промежутке между ЭС (Я грешным делом в начале решил, что это наложение ретроградного проведения возбуждения на предсердия, т.е. -Р на ST)? 4. ЭС происходила из какой-то из ног пучка Гисса и по морфологии напоминала полную блокаду противоположной? Заранее искренне спасибо за ответы Цитата
чУмNick Опубликовано 28 Февраля, 2008 в 09:56 Жалоба Опубликовано 28 Февраля, 2008 в 09:56 ...синусовый ритм, АВ блокада 1 степени... ...близко, хотя и не совсем... "Это" АВ блокада 1 степени, а не ритм АВ соединения... "Не совсемность близости" заключалась только в (пр)опускании детальных электрофизиологических механизмов, когда для простоты изложения "относительной рефрактерностью АВ-узла" были обозваны эффективные рефрактерные периоды двух путей АВ-узла. Точнее разницы между ними, которая и является субстратом как возникновения приведенного MYG'ом феномена, так и пароксизмальной реципрокной АВ-узловой тахикардии.Действительно, скачкообразное изменение скорости АВ проведения является диагностическим признаком дуализма АВ проведения, т.е. продольной диссоциации АВ-узла на 2 (и более) канала - "быстрый" (fast) и "медленный" (slow). Правда чаще такой скачок выявляется при проведении программированной или учащающей стимуляции во время ЭФИ, или же при введении АТФ. Случаи перехода проведения импульса по АВ-узлу на "медленный" путь на фоне синусового ритма без "внешних" воздействий (как правило вследствие "выключающей" быстрый путь с более продолжительным ЭРП экстрасистолии, в данном случае желудочковой/стволовой) весьма редки. Чем и ценно приведенное уважаемым MYG'ом наблюдение. ___________________________________________________________________________________________________________________________________ Пы.Сы. Желающие могут посмотреть эту тему более подробно например ЗДЕСЬ. Там кстати есть пример скачка АВ проведения на фоне предсердной экстрасистолии. Пы.Пы.Сы. Sorry, ежели кого-то чересчур слишком "загрузил". Упрощенная мораль данного наблюдения (ИМХО) - "люди, будьте бдительны!" Иногда зубец Р прячется в других "складках ЭКГ местности". Пы.Пы.Пы.Сы. Продолжения банкета!!! Цитата
MYG Опубликовано 28 Февраля, 2008 в 11:08 Автор Жалоба Опубликовано 28 Февраля, 2008 в 11:08 Уважаемый Штирлиц! Отвечаю по порядку: 1) С чем связана депрессия ST, мне предположить трудно, ибо ничего о больном я не знаю. М. б. и с приемом сердечных гликозидов. 2)Да, Р попадает на Т, изменяя его форму. 3)Затрудняюсь сказать, с чем связаны изменения ST. М. б. с изменениями реполяризации на фоне замедленного проведения 4)Откуда исходит ЭС по одному отведению (да еще и непонятно какому) сказать, наверное невозможно. Единственное что можно предположить с высокой вероятностью, что она - желудочковая. Уважаемый ЧумНик! Если проводить аналогии с АВУРТ, то здесь, наверное ближе вариант "slow-slow". Цитата
чУмNick Опубликовано 28 Февраля, 2008 в 14:31 Жалоба Опубликовано 28 Февраля, 2008 в 14:31 ...Если проводить аналогии с АВУРТ, то здесь, наверное ближе вариант "slow-slow".Ну аналогии скорее не ПРАВУТ, а с продольной диссоциацией АВС на каналы с разными скоростями проведения и ЭРП. Из которых один more fast, а другой more slow. Хотя по идее разница в ЭРП важнее. И так ли уж тут первый канал slow? - не очень видно, но вроде как PQ 0,20"... ____________________________________________________________________________________ Ой, ща меня за то, что ... Цитата
MYG Опубликовано 28 Февраля, 2008 в 17:29 Автор Жалоба Опубликовано 28 Февраля, 2008 в 17:29 Ну, там вроде 0,22, формально - замедление АВ-проводимости. Цитата
Bembis Опубликовано 28 Февраля, 2008 в 23:37 Жалоба Опубликовано 28 Февраля, 2008 в 23:37 Ну, там вроде 0,22, формально - замедление АВ-проводимости. вполне наверное так, е/с скорее всего желудочковoя ... только величина потенциала по идее на более медленном пути по логике должно быть ниже а на более быстром выше, да и получается разный наклон у Р на более быстром и на более медленном Р(если ето Р) - как ето обяснить тогда? Правда чаще такой скачок выявляется при проведении программированной или учащающей стимуляции во время ЭФИ, или же при введении АТФ. Я тоже про АТФ и про пробную стимуляцию думал. Цитата
чУмNick Опубликовано 29 Февраля, 2008 в 08:50 Жалоба Опубликовано 29 Февраля, 2008 в 08:50 ...вроде 0,22...Не буду спорить, видимо на оригинале это заметнее... По картинке на экране - и до 0,20 с трудом (растянуто в ширину в 2 раза): Впрочем - мелочи это жизненные, суть не меняется. Цитата
Штирлиц Опубликовано 3 Марта, 2008 в 08:58 Жалоба Опубликовано 3 Марта, 2008 в 08:58 Спасибо, за объяснение, уважаемый MYG. Я показал пленочку моему заву, он предположил, пленка снята на первом отведении и наблюдается НБПНПГ Цитата
Рекомендуемые сообщения
Присоединяйтесь к обсуждению
Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.