Гипертонические растворы

[Doktor003]

У вояк неплохие результаты по "Гемостабилу", а вот буржуйского крахмала у нас точно не будет...

[Geka]

Doktor003

 

А зачем при тяжелой ЧМТ ОЦК увеличивать?

 

Царенко С.В. в своих мастер-классах говорит несколько о другом: "предупреждать гиповолемию"

 

"Международные рекомендации – предупреждение гипотонии и гиповолемии. Изоосмолярные кристаллоиды - 40-50 мл/кг. Ограничение использования коллоидов.

Клиническая эффективность - резкое ограничение использования салуретиков. Принцип “2 норм” - уровня глюкозы и калия в крови, и «2 стресс-норм» - осмоляльности и натрия крови.

Ошибка – использование гипоосмоляльных растворов (5% глюкозы)."

[Doktor003]

Гипертонический компонент "вытягивает" воду из интерстиция в сосудистое русло, тем самым снижая риск развития отека мозга. А лить 5% глюкозу действительно ошибка.

[Е.Спиридонов]

А лить 5% глюкозу действительно ошибка.

+1. И все потому, что 5% глюкоза очень быстро превращается просто в воду ;)

[Шмель]

При внимательном рассмотрении этикетки большинства флаконов с 5% глюкозой выясняется, что это раствор не в воде (50 г. глюкозы, вода-растворитель до 1 л.), а в... физрастворе (0,9% NaCl ad 1000 ml), посему она не гипоосмоляльна... А вредна не потому что гипоосмоляльна, а потому что окисляется до лактата при шоке и гипоксии.

[Mikhail]

Вчера закончил обучение на цикле Кафедры Анестезилогии и Реаниматологии Ярославской медакадемии. Вот выборка из лекции А.В. Забусова. Они опыт имеют.

ЭКСТРЕННОЕ МАЛООБЪЕМНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ - SMALL VOLUME

RESUSCITATION –

гипертоническими \ гиперонкотическими растворами

Биофизическая основа метода

привлечение в сосудистое русло жидкости из интерстиция и отекших клеток (эндотелия, эритроцитов, паренхиматозных органов) при создании осмотического градиента между кровью и этими средами

МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ

 Уменьшение отека эндотелия

 Уменьшение закупорки капилляров адгезированными полиморфно-ядерными лейкоцитами

 Расширение артериол и венул за счет повышения уровня простагландинов, ацетилхолина и NO

 Уменьшение утечки макромолекул через капиллярную стенку

 Снижение вязкости крови

МАКРОЦИРКУЛЯЦИЯ

 Увеличение объема циркулирующей крови с гемодилюцией

 Повышение преднагрузки

 Снижение постнагрузки

 Увеличение сердечного выброса

 Улучшение перфузии сердца, мозга, почек, кишечника

КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД

SMALL VOLUME RESUSCITATION

(П.С.Жбанников и др., 2002)

I 7,5% раствор хлористого

натрия 4мл\кг +

II 6% гидроксиэтил крахмал

400мл +

III перфторан 6-8 мл\кг

 

ГОТОВЫЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КОЛЛОИДНЫЕ РАСТВОРЫ

1. ГиперХАЕС (7,2% NaCl +

6% ГЭК 200/0,5), Fresenius Kabi

2. ГЕМОСТАБИЛ (7,5% NaCl +

6% декстран – 70), Россия

3. TENSITON (7,5% NaCl +

6% декстран – 70), INFUSIA

[docent]

Они опыт имеют.

А Жбанников там по этой теме и защищался.

Теперь, после этого поста, хотел бы немного вернуться к теме инфузионной терапии кровопотери на догоспитальном этапе. Года три назад зашел спор, что ни коим образом нельзя начинать инфузию при кровопотере с коллоидов (декстраны в расчет я не беру), а только с кристаллоидов, из-за опасности обезвоживания внесосудистых жидкостных секторов организма.

После этого поста (он емко и лаконично многое объясняет) хотел бы спросить - почему нельзя (разумеется при определенных условиях - невозможность поставить 2 и более "вены", необходимость экстренной госпитализации и т.д.) начинать инфузионную терапию острой кровопотери с современных коллоидных растворов (Рефортан, Инфукол, Волювен, Гелофузин), а не кристаллоидов?

Ведь волемический эффект у них гораздо выше, чем у кристаллоидов, и стало быть дефицит ОЦК они компенсируют лучше, что является первоочередной задачей при кровопотере.

[Адвокат]

После этого поста (он емко и лаконично многое объясняет) хотел бы спросить - почему нельзя (разумеется при определенных условиях - невозможность поставить 2 и более "вены", необходимость экстренной госпитализации и т.д.) начинать инфузионную терапию острой кровопотери с современных коллоидных растворов (Рефортан, Инфукол, Волювен, Гелофузин)?

 

Рефортан и Инфукол, в основном, "стекло". "Пластик" позволяет задать любую скорость инфузии, даже в "НЕ нацпроектовской" газели. Гиперхес позиционируется как "раствор для линейных бригад" в случае "запредельного" шока (БИТ или АиР поставят столько вен, сколько захотят и будут пользоваться волювеном), после его инфузии и стабилизации АД переходим на крист.

Пока результаты испытаний на Станции "более чем" хорошие, что позволило на прошлогодних "лекциях" морально готовить сотрудников Станции к его применению на "линии".

[DoctorЗло]

Doktor003

 

А зачем при тяжелой ЧМТ ОЦК увеличивать?

 

Царенко С.В. в своих мастер-классах говорит несколько о другом: "предупреждать гиповолемию"

 

"Международные рекомендации – предупреждение гипотонии и гиповолемии. Изоосмолярные кристаллоиды - 40-50 мл/кг. Ограничение использования коллоидов.

 

Согласен на 100%, только вот пациенты с тяжелой ЧМТ обычно гиповолемию и имеют, даже в отсутствии значимой кровопотери... Почему - черт их знает, но имеют. А именно гиперволемия рекомендована как компонент 3Н-терапии (гиперволемия, гипертензия, гемодилюция) для лечения церебрального вазоспазма при субарахноидальном кровоизлиянии.

[Geka]

Согласен на 100%, только вот пациенты с тяжелой ЧМТ обычно гиповолемию и имеют, даже в отсутствии значимой кровопотери... Почему - черт их знает, но имеют.

 

На ДГЭ изолированная ТЧМТ не сопровождается гиповолемией, как таковой.

 

[Дима.Ru]

При внимательном рассмотрении этикетки большинства флаконов с 5% глюкозой выясняется, что это раствор не в воде (50 г. глюкозы, вода-растворитель до 1 л.), а в... физрастворе (0,9% NaCl ad 1000 ml), посему она не гипоосмоляльна... А вредна не потому что гипоосмоляльна, а потому что окисляется до лактата при шоке и гипоксии.

+1. От себя добавлю, что помимо ухода глюкозы в лактат, в условиях гипоксии, в мозге 40% глюкозы уйдет в аминокислоты, большей частью в глютамат. Об этом уже шла речь - роли глютамата в отеке мозга, включая тяжелую ЧМТ. Плюс, глюкоза в условиях гипоксии уходит в альдегиды, идет реакция Майлорда - альдегиды все на своем пути превращают в пластик.

[DoctorЗло]

На ДГЭ изолированная ТЧМТ не сопровождается гиповолемией, как таковой.

 

Не все так просто... Позволю себе напомнить, что гиповолемия - несоответствие фактического ОЦК и емкости сосудистого русла. И механизмом её реализации может быть снижение либо ОЦК, либо сосудистого тонуса. В условиях, описанных вами (кома по шк. Глазго 3-5 баллов, сист.АД ,например, 40 мм.рт.ст.,диастолическое не определяется) гипотония вызвана именно гиповолемией.  

[Geka]

Позволю себе напомнить, что гиповолемия - несоответствие фактического ОЦК и емкости сосудистого русла

 

А никто и не спорит, в данном случае, гиповоллемия вызвана не острой кровопотерей, а связана с изменением сосудистого тонуса, а его замечательно регулируют в соответствующих дозировках препараты типа Допамин.

 

[DoctorЗло]

Рекомендательный протокол Царенко по тяжелой ЧМТ, есть и раздел догоспитального этапа.

http://depositfiles.com/files/6859710

[Гость pfleger]

очень хорошо помогает ХЕС( HAES 10% )....при гиповолумии применяем очень широко 250 мл раствора в/в капельно....дальше изотон.раствор...до 1,5 литра...если нет хес...то тогда NaCL 7,5% 100 ml...но он дает кратковременный еффект ...если потом достаточно быстро вводить изо.расствор...и транспорт. в интенсив.терапии...

[docent]

очень хорошо помогает ХЕС...

Хотелось бы уточнить - при каких состояниях? Т.е. я так понял, что вы начинаете инфузионную терапию острой гиповолемии с коллоидов? Это протокол/стандарт? Если можно поподробнее.

[Bembis]

"

to Geka: инфузия дофамина на физ р-ре в одну вену и ГЭК - в другую, интубация и ИВЛ в режиме гипервентиляции. Быстро-быстро в реманацию многопрофильноо стационара.

Заодно и вопрос "от лоха" - обезболивать будем??? Чем?

1.Нормовентиляция и только нормовентиляция.

2. Умеренная корекция гиперосмолярными инфузионными растворами + и декстраны (а также магния хлорид) рефлекторной гиповолемии и интракраниальной гипертензии... (оговорюсь - декстранами только на ДГЭ, ГЕК и декстраны противопоказаны при ЧМТ с и/к кровотечением). В таких случаях - оптимум инфузии типа IMagent.

3. Инотропные препараты - Допамин в диуретических дозах если нужна только дегидратация. При арт. гипотензии дозы увеличиваем до прессорных.

Эсли исходно - арт. давление высокое - допамин, декстраны не нужны.

 

4. обезболивание - хороший вопрос... Тактика зависит от того проводится ли ИВЛ и какими методами. Однозначно принцип оказания помощи - по максисмуму сохраняем собственные дыхательные попытки (HJ, SIMV). Применение морфина (тот редкий случай, когда я не согласен с Доцентом) и других наркотических анальгетиков увеличит лёгочную гипертензию и может создать интракраниальный венозный застой. Зато возможно применения оксибутирата натрия. Полная ""иммобилизация"" мозга тоже не приветствуется.

[Bembis]

КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД

...SMALL VOLUME RESUSCITATION

(П.С.Жбанников и др., 2002)

I 7,5% раствор хлористого

натрия 4мл\кг +

II 6% гидроксиэтил крахмал

400мл +

III перфторан 6-8 мл\кг ...

перфторан на скорой у Вас имеется?

[docent]

перфторан на скорой у Вас имеется?

Он почти везде не имеется. На скорой тем более, хотя бы даже из-за условий хранения.

 

Применение морфина и других наркотических анальгетиков увеличит лёгочную гипертензию и может создать интракраниальный венозный застой.

Ну насколько они увеличат ДЛА...

[ФОРМАлин]

2 Bembis. Извиняюсь, что не по теме, но почему морфин увеличивает лёгочную гипертензию? Оксибутират натрия - хороший препарат, но анальгетического действия он не оказывает.

Считаю, что гипертонические препараты не очень подходят для ДГЭ, ибо требуют детального контроля показателей гомеостаза, что не осуществимо на современном этапе большинством бригад СМП в России. ИМХО, достаточно ГЭК, коллоибов (рео- и полиглюкина) и кристаллоидов с глюкозой, ну может, ещё что.

[Bembis]

2 Bembis. Извиняюсь, что не по теме, но почему морфин увеличивает лёгочную гипертензию? Оксибутират натрия - хороший препарат, но анальгетического действия он не оказывает.

В данном случае, чтобы разобрать ситуацию, нам интересен механизм болевого синдрома при ЧМТ. Прочитав кучу научных статей и также на практике убедился - у пациентов в сознании:

Применение наркотических анальгетиков малоеффективна для купирования болевой импульсации центрального характера (речь об изолированной ЧМТ). За то применение Гомк вызывало еффективное снятие болевого синдрома при ЧМТ. Очевидно связанно это с многими фармакологическими еффектами Гомк, в первую очередь как ноотропного и центрально - релаксирующего и реполаризирующего действия. Кстате по наблюдениям, при выраженных головных болях у не свежей ЧМТ противоболевой еффект болюс-дозы ноотропила обясняется как раз устранением патологической импулсации.

По поводу морфина - легочную гипертензию особенно при ИВЛ создает практически любой наркотический опиат. Не понял Ваш вопрос - Вам интересен сам механизм образования лёгочной гипертензии как таковой или Вам интересны научные исследования ЛГ при ЧМТ у больных на ИВЛ? Последнее -в инете.

Доценту - ну допустим не много, ... но критического значения.

 

http://medi.ru/doc/85b0211.htm

При ЧМТ сочитающихся политравмами и требующими адекватной анальгезии предпочтение на ДГЭ следует отдать очевидно фентанилу по возможности в комбинации с гомк.

[DoctorЗло]

Допамин в диуретических дозах

Вот поясните мне, зачем нужен дофамин в диуретических дозах? Снизить ОЦК? Отек мозга и внутричерепную гипертензию он не уменьшит.

 

По поводу морфина - легочную гипертензию особенно при ИВЛ создает практически любой наркотический опиат.

Ну, это ещё большой вопрос, опиаты создают легочную гипертензию или ИВЛ...

[Bembis]

С целю увеличения МОК и церебральной перфузии. Адаптация и стабилизация АД на одном уровне. Один из путей устранения ВЧГ - синхронизация обёмов кровопотока и наполнения. Я писал - вместе с корекцией ОЦК. Может быть я ошибаюсь, ибо не совсем мой профиль, но нейрореаниматологи наши вроде так и работают. По поводу морфина - согласен, почитал маленько историю исследования влияния морфина на гемодинамику. Хотя данные по этому поводу противоречивы.

[DoctorЗло]

Один из путей устранения ВЧГ - синхронизация обёмов кровопотока и наполнения.

Имеете ввиду объемную и линейную скорости кровотока?  Или объемы крови в артериальном, венозном и капиллярном секторах?

[Bembis]

...тема вообщем то не моя. Имел ввиду одно и другое. Линейная скорость не должна превышать скорости дифузии и скорее всего предпочтение умеренному повышению линейности.

Да и важно выявить причину ВЧГ - активность больного, ИВЛ, нарушения оттока ликвора, переполнение церебральных сосудов, ишемия и.т.д. Но в любом случае задача сводиться к снижению одного из внутречерепных обьёмов и созданию или поддержке путей их эвакуации. Рассмотрение любого гемодинамического вопроса должно быть комплексным тем более учитывая осмотическое вмешательство.

Кстате по поводу кетамина и ВЧГ - симпатомиметическое его действие сказывается на усилении церебрального кровотока, но никак не влияет на обьёмное наполнение и даже его снижает. От куда столь категоричное мнение про кетамин мне не известно, и очевидно исследования, если такие проводились, то вероятнее всего проводились при наличии других нарушений гемогидродинамики, вследствие выявивших проблему. Думается что калипсол и вчг - хорошая тема для научной работы.