"Лечим" астму.

[doc]

Повод к вызову: " Ребенок три года. Температура, кашель, задыхается".

На вызове - перед вами трехлетний малыш, одышка видна невооруженным глазом, навязчивый кашель, на столе - небулайзер.

Ваши дальнейшие действия? ( Задача чисто теоретическая. Предполагается, что на бригаде есть все необходимое для оказания помощи такому ребенку в соответствии с современными протоколами ).

[джон]

Повод к вызову: " Ребенок три года. Температура, кашель, задыхается".

На вызове - перед вами трехлетний малыш, одышка видна невооруженным глазом, навязчивый кашель, на столе - небулайзер.

Ваши дальнейшие действия? ( Задача чисто теоретическая. Предполагается, что на бригаде есть все необходимое для оказания помощи такому ребенку в соответствии с современными протоколами ).

Предполагаемый диагноз - острый обструктивный бронхит, обострение хр. обструктивного бронхита, если такой есть в анамнезе, обостр. бронхиальной астмы на фоне ОРЗ. Моя тктика - оказание помощи, обязательная госпитализация в детское отделение. Помощь: В2 адреностимуляторы (сальбутамол) , лучше через небулайзер. Обязательно кислородотерапия, желательно - в.-венный доступ с введением Натрия Хлорида 0,9%. При неэффективности В2-стимуляторов кортикостероиды (преднизолон 2-3мг на 1кг веса).

[denis_doc]

А что в анамнезе? Голос? Характер одышки?

[pozharsky]

Ребенок три года...

Предполагается, что на бригаде есть все необходимое для оказания помощи такому ребенку в соответствии с современными протоколами ).

Ира, а с какого возраста у детей реально применять пикфлуометрию?

[BIOTIN]

если это астма: ингаляции бета-адреномиметов (сальбутамол, беротек) по 1 дозе 2 раза через 20 минут, можно через небулайзер. эуфиллин в/в, преднизолон, наблюдаем за состоянием и везем.

[джон]

Хочется узнать ваш подход, dok, к оказанию помощи при указаном вами состояниии. С уважением.

[doc]

А что в анамнезе? Голос? Характер одышки?

"Видно птицу по полету".

Ну, конечно, начинать надо с этого. То, что у ребенка одышка, а на столе небулайзер, не говорит автоматически, что у ребенка астма.

-------

Из анамнеза известно, что ребенок с полугодовалого возраста страдает приступами Infantile Asthma ( в России это состояние называют либо младенческой астмой, либо обструктивным бронхитом ). Получает профилактическое лечение Budesonide (Budicort,Пульмикорт ) по 100mcg х2 раза в день и Сингулар ( Singulair) 4 мг в день. Приступы обычно развиваются на фоне ОРВИ. Сегодня, как и всегда, получил обычную дозу лекарств. С вечера температура, насморк со вчерашнего дня.

При аускультации сухие свистящие хрипы ( weezing) на фоне удлиненного выдоха. Тахипное, втяжение м/реберных промежутков и супрастернальная рефракция, тахикардия 120/мин, Sat.93% при комнатном воздухе.

Как оценим состояние? Легкое, средней тяжести? Тяжелое?

 

Ира, а с какого возраста у детей реально применять пикфлуометрию?

Реально с 5-ти лет.

[Ronin]

"Видно птицу по полету".

Ну, конечно, начинать надо с этого. То, что у ребенка одышка, а на столе небулайзер, не говорит автоматически, что у ребенка астма.

-------

Из анамнеза известно, что ребенок с полугодовалого возраста страдает приступами Infantile Asthma ( в России это состояние называют либо младенческой астмой, либо обструктивным бронхитом ). Получает профилактическое лечение Budesonide (Budicort,Пульмикорт ) по 100mcg х2 раза в день и Сингулар ( Singulair) 4 мг в день. Приступы обычно развиваются на фоне ОРВИ. Сегодня, как и всегда, получил обычную дозу лекарств. С вечера температура, насморк со вчерашнего дня.

При аускультации сухие свистящие хрипы ( weezing) на фоне удлиненного выдоха. Тахипное, втяжение м/реберных промежутков и супрастернальная рефракция, тахикардия 120/мин, Sat.93% при комнатном воздухе.

Как оценим состояние? Легкое, средней тяжести? Тяжелое?

Реально с 5-ти лет.

 

уважаемая doc, рискну предположить. острый ларинготрахеит?

вопрос по таким критериям:

1. хрипы на вдохе, или выдохе? при беспокойстве, в покое, постоянно?

2. ребенок беспокоен? вялый, угнетенный?

3. кашель какой? "лает"? с репризами?

4. небулайзер на столе, а получал ли ребенок что-то кроме пульмикорта? и не только через небулайзер.

 

на основании того, что Вы описали - состояние средней тяжести. субкомпенсация дыхания. тахипное + тахикардия, участие вспомогательной мускулатуры.

не бейте сильно

[fazer11]

видимо состояние средней ст тяжести(хотя чдд тоже желательно)-через небулайзер бетамиметики-пульмикорт.Эуфилин не надо-побочные действий много!В стационар пока нет,если эффекта нет от б-мимет.тогда в/в НаСl+глюкозу, оксигенотерапия-в стационар.

[andrey]

Ингаляция а.миметиков и глюкокортикоидов, кислород.Всеж обструктивный бронхит .Состояние ср ст тяжести.

[Ronin]

Ингаляция а.миметиков и глюкокортикоидов, кислород.Всеж обструктивный бронхит .Состояние ср ст тяжести.

 

уважаемый andrey, а если это стеноз? сухой кислород тут делает хуже.

только если через небулайзер вместе с адреналином 1 мл на 4 натрийхлор. есть в нацпроектовских машинах такая штука - подключаю ее к баллону с редуктором. 2 литра в минуту. в баллоне давление - вместо компрессора.

на 5 минут. лечил несколько раз стеноз 3 таким образом (район у нас эндемичный - хим.комбинаты) эффект - положительный.

+ гормоны из расчета 2 мг на килограм внутрь мышцы.

но это, если стеноз. что скажет стая на скале советов?

[andrey]

Да гдеж стеноз, у нас удлинение выдоха( на сколько я понял) Аллергический, обструктивный бронхит.Кислород по любому., но м.б. увлажненый. Ну если состояние не улучшается, переводим на в.в введение аминофиллина, глюкокортикоидов уже капельно.

[doc]

Ну, конечно, это приступ астмы.

 

 

Хочется узнать ваш подход, dok, к оказанию помощи при указаном вами состояниии.

О.К.

Есть такая организация, называется GINA - Global Initiative for Asthma. В мире пользуются именно ее рекомендациями по лечению и профилактике астмы.

 

Asthma attacks require prompt treatment: ( Астматический приступ).

 

• Oxygen is given at health centers or hospitals if the patient is hypoxemic

(achieve O2 saturation of 95%). (Кислород, особенно, если O2 sat ниже 95%. Ваша задача - достичь 95%)

 

• Inhaled rapid-acting 2-agonists in adequate doses are essential.

Begin with 2 to 4 puffs every 20 minutes for the first hour; then mild

exacerbations will require 2 to 4 puffs every 3 to 4 hours, and moderate

exacerbations 6 to 10 puffs every 1 to 2 hours (Ингаляция бета2 агонистов короткого действия по 2 - 4 "прыска" каждые 20 минут в теч. первого часа, затем, если состояние улучшилось, то по 2 - 4 "прыска" каждые 3 - 4 часа, если не очень, то 6 - 10 "прысков" каждые час - два.)

 

• ###### glucocorticosteroids (0.5 to 1 mg of prednisolone/kg or equivalent

during a 24-hour period) introduced early in the course of a moderate

or severe attack help to reverse the inflammation and speed recovery. (Оральные глюкокортикоиды 0,5 - 1 мг/кг веса -по преднизолону - в сутки ).

• Methylxanthines are not recommended if used in addition to high doses

of inhaled 2-agonists. However, theophylline can be used if inhaled

2-agonists are not available. If the patient is already taking theophylline

on a daily basis, serum concentration should be measured before adding

short-acting theophylline. (Метилксантины не рекомендуется в добавку к бета2 агонистам. Однако, если нет бета2 агонистов короткого действия вообще ( нет в наличии) то можно использовать theophylline. Если пациент получает theophylline постоянно, то, прежде, чем добавлять его в лечение, нужно знать его сывороточный уровень. Детям theophylline, вообще делают только капельно и крайне редко, только в условиях стационара.)

 

Therapies not recommended for treating attacks include: Не рекомендуется

 

• Sedatives (strictly avoid). ( Седативные. ОЧЕНЬ не рекомендуется.)

• Mucolytic drugs (may worsen cough).( Муколитики)

• Chest physical therapy/physiotherapy (may increase patient discomfort). ( Дыхательная физиотерапия )

 

• Hydration with large volumes of fluid for ######s and older children (may

be necessary for younger children and infants). ( Вливание больших объемов жидкости, за исключением совсем маленьких детей)

• Antibiotics (do not treat attacks but are indicated for patients who also

have pneumonia or bacterial infection such as sinusitis).( Антибиотики. За исключением случаев, когда приступ возникает на фоне бактериальной инфекции - пневмония или синусит)

• Epinephrine (adrenaline) may be indicated for acute treatment of

anaphylaxis and angioedema but is not indicated during asthma attacks. ( Epinephrine (adrenaline) может быть рекомендован для лечения анафилаксии или ангиоэдемы, но не показан во время приступа.)

• Intravenous magnesium sulphate has not been studied in young children. ( У детей исследований по магнезии не было, следовательно, не рекомендуется).

[джон]

Спасибо за информативный и, я думаю полезный в дальнейшей работе пост. У меня остается вопрос по поводу пути введения глюкокортикоидов. Сейчас мы смотрели приступ бр. астмы средней степени тяжести. А если бригада СНМП попадает на Астматический статус, т.е. жизнеугрожающее состояние, имеет место передозировка В-2 миметиков ? Допускаются ли организацией GINA иные пути, кроме перорального (в/в капельно, ингаляционный путь)?

[Ronin]

Ну, конечно, это приступ астмы.

О.К.

Есть такая организация, называется GINA - Global Initiative for Asthma. В мире пользуются именно ее рекомендациями по лечению и профилактике астмы.

уважаемая doc, что Вы скажете по поводу диагностики астмы в таком возрасте? какие критерии? особенно на ДГЭ?

[andrey]

Спасибо за информативный и, я думаю полезный в дальнейшей работе пост. У меня остается вопрос по поводу пути введения глюкокортикоидов. Сейчас мы смотрели приступ бр. астмы средней степени тяжести. А если бригада СНМП попадает на Астматический статус, т.е. жизнеугрожающее состояние, имеет место передозировка В-2 миметиков ? Допускаются ли организацией GINA иные пути, кроме перорального (в/в капельно, ингаляционный путь)?

Насколько я помню глюкокортикоиды снижают блокировку рецепторов при передозировке миметиков. Конечно вв путь.

[doc]

А если бригада СНМП попадает на Астматический статус....... Допускаются ли организацией GINA иные пути, кроме перорального (в/в капельно, ингаляционный путь)?

Безусловно допускается. Хотя, большинство, действительно используют в/в путь введения, есть работы, доказывающие, что пероральное введение стероидов не менее эффективно. Ингаляционное введение стероидов при приступе астмы неэффективно.

При тяжелом приступе в дополнение к бета-агонистам добавляются антихолинергики ( Ipratropium bromide - Atrovent, Apovent, Aerovent предпочтительнее, чем Atropine, т.к. не проходит через blood-brain барьер, следовательно, не вызывает осложнений со стороны ЦНС.)

 

уважаемая doc, что Вы скажете по поводу диагностики астмы в таком возрасте? какие критерии? особенно на ДГЭ?

Основным критерием постановки диагноза у маленьких является клиника ( характерная аускультация, кашель, укороченный вдох и удлиненный выдох, напряженность грудной клетки ) и клинический паттерн ( характерный кашель в ночное время, не дающий ребенку спать и наличие триггера - ОРВИ, примеси во вдыхаемом воздухе - табак, дым и т.п., аллергены, переходное время года - осень, ранняя весна, физическая нагрузка, сильные эмоции, как смех, так и плач. )

[fazer11]

Да раз уж тут заговорили про атропин,хотелось бы узнать ваше отношение к введению атропина и адреналина.Раньше часто встречалось упоминание 1-го сейчас в стандартах если не ошибаюсь только 2-й.

[denis_doc]

Ой... не надо атропин астматикам! Они и так сухие!!!

[doc]

Да раз уж тут заговорили про атропин,хотелось бы узнать ваше отношение к введению атропина и адреналина.Раньше часто встречалось упоминание 1-го сейчас в стандартах если не ошибаюсь только 2-й.

При тяжелом приступе в дополнение к бета-агонистам добавляются антихолинергики ( Ipratropium bromide ) Atrovent, Apovent, Aerovent предпочтительнее, чем Atropine

По-поводу адреналина

in general, not recommended for treating asthma attacks if selective 2-agonists are available. ( Адреналин не рекомендуется рутинно, когда есть возможность использовать selective 2-agonists )

http://www.ginasthma.com/Guidelineitem.asp...=1&intId=49

[doc]

Вот рекомендации GINA на русском. Рекомендации 2005 года. Не особенно отличаются от рекомендаций 2007 г. Вполне можно пользоваться.

http://www.atmosphere-ph.ru/images/books/gina-pediatr1.pdf

[rediska]

мне вот очень "нравится" профилактическое лечение пульмикортом....может, конечно, я что-то не понимаю, но если начинать с гормонов..вообще ,данный препарат назначается нонче повсеместно...при гипердиагностике БА...по поводу лечения и тактики - добавить нечего..

[каа]

Гипердиагностики в России нет. Наоборот, астма не диагностируется.

Очень часто приходится слышать, что " мы с врачом договорились астму не ставить", дети ведутся с диагнозом "обструктивный бронхит" (а такого диагноза вовсе не существует) и не получает должного лечения.

 

Согласно GINA базисной терапией даже легкой персистирующей астмы являются ИГКС.

[rediska]

ув.каа, я не спорю со стандартами, но если с гормонов начинать, то чем потом острые состояния купировать?? я с позиции практика....03....

[doc]

ув.каа, я не спорю со стандартами, но если с гормонов начинать, то чем потом острые состояния купировать?? я с позиции практика....03....

Профилактика о.состояний - именно гормоны.

Я думаю, Вам стоит почитать про астму что-нибудь еще, кроме учебника Адо . Я бы предложила ссылки, но они все на английском. Впрочем, GINA есть и на русском языке. Там описано, и весьма доступно, что такое АСТМА, и почему лечение надо начинать с гормонов.