Про вывихи

[lanela]

У меня есть статия по нестардатным методикам и их написание (на англис):

Методики:

Симпсон, Вешняя ротация, Манипуляция лопатки, Методика Милча, Методика Спасо, Методика Ескимо, Методика кресла, и методика самоправления.

КОму интересно - пишите в личку вышлю по-емаилу в ПДФ, только после выходных

 

то вправлять вывих без Рграфии настоятельно не рекомендую.

 

Вот выписка из статиьи (источник ниже), коряво переведенная мною.

 

".. Patients with shoulder dislocation are oftern in conciderable pain when they present to ski hill clinicor to the hospital emergency department. Delaying reduction untill a radiograph can be performed prolongs the time that the patient must endure pain, and may waorthen muscle spasm and result in a more difficult reduaction..."

 

"...Пациенты с вывихом плеча часто испытывают давольно большую боль.... на лужных курортах. Задерживание вправления до получения результата рентгена ...приведет к сильному спазму мушц и вправление будет намного затруднителным.." (извините переводчиким не работала, поэтому перевод корявыи).

 

Shuster et al 1999, Prereduaction radiographs in clinically evident anterior shoulder dislocation, "American Journal of Emergency Medicine", 17 (7) 653-658

[Е.Спиридонов]

простите, а вы не боитесь болевого шока у своих пациентов?

Елки-палки! Ну сколько уже можно про "болевые шоки"?!!!!!!

Хоть одну книжку прочтите про шок, ПОЖАЛУЙСТА!

[Nutik_Aniutik]

Е.Спиридонов Прошу прощения, что выразилась некорректно и вызвала у Вас такое раздражение. Про шоки книжки читаю регулярно по мере появления свободного времени (сама понимаю свои пробелы, но и извините, не стерильна в этом вопросе). Я говорила о состоянии, которое развивается при неадекватном обезболивании. Разумеется, диагноза Болевой шок нет. Это скорее образное выражение- более не буду применять его в пределах этого сайта.

Однако, вправлять свежий вывих под трамалом? Или под наркотой и потом не везти в больницу? Мне просто интересно, вы не боитесь осложнений со стороны ССС?

[Liliya]

Однако, вправлять свежий вывих под трамалом? Или под наркотой и потом не везти в больницу? Мне просто интересно, вы не боитесь осложнений со стороны ССС?

А,что в стационаре осложнений не бывает?

И скорее уж случится депрессия дыхания в таком случае,чем со стороны ССС

[pozharsky]

Я бы боялся осложнений со стороны ССС на месте травматологов, которые при вправлении применяют исключительно внутрисуставное введение анестетика. Но это не их вина - в травмпунктах седативных и наркотических препаратов попросту нет.

Так качественно (как в отношении обезболивания, так и самой манипуляции), как на скорой я вывихи не вправлял нигде. Именно благодаря возможности комбинировать местную анестезию с применением седативных или наркотических анальгетиков.

P.S. А вопли пострадавших при вправлении под новокаином у меня до сих пор в ушах стоят.

[Liliya]

P.S. А вопли пострадавших при вправлении под новокаином у меня до сих пор в ушах стоят.

Эти вопли еще чуть-чуть зависят и от владения техникой местной анестезии,я видела и без воплей,только ойкнет,а уже все на месте

[Inspector!]

Эти вопли еще чуть-чуть зависят и от владения техникой местной анестезии,я видела и без воплей,только ойкнет,а уже все на месте

Количество воплей зависит еще от степени адекватности больного, от спопобности понять, что никто его "дергать" не собирается, что нужно просто отдать руку врачу. С некоторыми людьми приходится очень просто, после короткого общения в виде сбора анамнеза видно, что перед тобой нормальный адекватный человек, иногда даже без новокаина все проходит на ура. Способов-то вагон и маленькая тележка, но ежели пациент руку не расслабит, то хоть по кому - вывих не устранить. С некоторые в силу их энцефалопатии (сосудистой, токсической - что чаще всего) не хотят выполнять рекомендации и все тут. Отсюда вопли, сначала больного, потом травматолога.

К вправлению же на доспитальном этапе отношусь осторожно. Привычных вывих нужно пытаться на месте устранить, а если была травма в первый раз - надо делать рентген. Встречал случаи, когда тянули плечо, пытались устранять вывих, слышался хруст или щелчок - не получалось, больной оказывался в больнице, где ему делали снимок - а там перелом шейки плечевой кости в сочетании с вывихом. Сломали... Доказывайте потом.

Как и во всех случаях, должен происходить индивидуальный подход. После эпиприпадка и после авто или кататравмы точно не рекомендую вправлять - такое с плечом на снимках бывает

[pozharsky]

Как и во всех случаях, должен происходить индивидуальный подход. После эпиприпадка и после авто или кататравмы точно не рекомендую вправлять - такое с плечом на снимках бывает

Интересный вопрос - вправить вывих пострадавшему с политравмой на месте?

Ведь почему-то же есть так называемый военно-полевой метод?

[Dr.Suvorowww]

Ведь почему-то же есть так называемый военно-полевой метод?

Потому что во время войны путь раненого до следующего этапа эвакуации, на котором окажут помощь, может занять дни (читайте Смирнова). И там вывих далеко не в первую очередь делать будут.

[pozharsky]

А если это похожая на военную ситуация, когда пострадавший в ДТП будет доставлен в больницу находящуюся на расстоянии 15-20 км?

Конечно, это не займёт дни, но один источник болевой импульсации можно убрать?

[divo]

Из личного опыта

Насчет анестезии: внутрисуставная, новокаин. Никаких воплей не слышал - то ли Пожарский лукават , то ли там где он их слышал какие-то свои ньюнсы (неадекватность больных или врачей, бракованный или неправильно дозированный анестетик и т.д.). Седатики не используются за ненадобностью, хватает и Новокаина. Насчет наркоза - см. ниже.

Насчет техники вправления: "Способ вправления по Моту, Куперу и т.д." - это словосочетание и не более. В реальности нужно повторить механизм травмы в обратной последовательности. Не взять на излом головку плеча и не усугубить повреждение капсулы - это определяет траекторию движений при вправлении, от этого и пошли т.н. "способы". На практике это означает правильно заданное направление тракции.

Вывихи плеча устранение которых не занимает более 1 минуты с начала манипуляции хорошо вправляются ЛЮБЫМ "способом" для данного вида вывиха (про Кохера - см. ниже). Если же вывих не вправляется после неоднократных попыток, то как правило, в итоге угаданное действие, приведшее к вправлению, с трудом может быть отнесено к какому-либо способу.

Насчет Кохера: только у молодых физически крепких пациентов с передним видов и неудаче при использовании нормальных способов . Страдает капсула + у пожилых (остеопороз) легко ломается проксимальный метаэпифиз - слишком сильный рычаг там получается...

Насчет наркоза: о-о-очень редко у адекватных пациентов. Основное показание - нахождение больного в ПСО. Мнение о формировании привычного вывиха при отсутствии наркоза несколько притянуто, его (привычного вывиха) возникновение зависит скорее от характера разрыва капсулы, т.е. предопределено заранее, а мы люди аккуратные... и разрывов не усугубляем...)

Насчет вправления в СМП: у конкретного больного может это и благо, но в целом, наверное, приведет к негативным последствиям. Как установить тип вывиха без рентгена (клинически часто затруднительно)? Как врачи приёмного будут подтверждать диагноз (не вижу вариантов кроме уже ненужной пункции для обнаружения крови в суставе)?

Несколько рекомендаций начинающим:

-- !!не дергать!!

-- валик подмышку обязательно (т.к. облитерация кровью нижнего заворота, потом долго разрабатывать)

-- у молодых повязка Дезо слегка укрепленная гипсом; у пожилых - либо дезо, либо косынка, зависит от соматической отягощенности; у стариков - косынка в любом случае.

[Inspector!]

А че сопсна все о вывихах плеча? По ситуации, но есть же переломы лодыжек с вывихом стопы. Здесь уж если не репозиция, то по крайней мере устарнение вывиха, грубой деформации голеностопного сустава явялется вещью неотложной. Стопу в правильное положение повернул и дал в руки помошнику или сопровождающему, чтоб не выскочила обратно. Больной успокоится и будущее лечение будет проходить проще

[ВладВ.Корн]

А че сопсна все о вывихах плеча? По ситуации, но есть же переломы лодыжек с вывихом стопы. Здесь уж если не репозиция, то по крайней мере устарнение вывиха, грубой деформации голеностопного сустава явялется вещью неотложной. Стопу в правильное положение повернул и дал в руки помошнику или сопровождающему, чтоб не выскочила обратно. Больной успокоится и будущее лечение будет проходить проще

Тема хорошая, вправлять на ранних этапах необходимо во избежание осложнений , но как предлагаете обезболивать в условиях 03? Я имею в виду горы приказов, запрещающих местное обезболивание.

 

to divo: Респектище! Добавить нечего!

[Штирлиц]

Я бы боялся осложнений со стороны ССС на месте травматологов, которые при вправлении применяют исключительно внутрисуставное введение анестетика. Но это не их вина - в травмпунктах седативных и наркотических препаратов попросту нет.

Так качественно (как в отношении обезболивания, так и самой манипуляции), как на скорой я вывихи не вправлял нигде. Именно благодаря возможности комбинировать местную анестезию с применением седативных или наркотических анальгетиков.

P.S. А вопли пострадавших при вправлении под новокаином у меня до сих пор в ушах стоят.

Согласен, применение новокаина в капсулу сустава отнюдь не отрицает применение НЛС или седацию. Еще один важный момент в\суставного применения новокаина, это его объем в капсуле, 40-50 мл значительно облегчает тракцию. Лично вправил достаточно вывихов головки плечевой кости и на скорой, и в стационаре при вкачивании новокаина в сустав вправление значительно легче происходит. А пунктировать плечевой сустав сплошное удовольствие

[Vajbolit]

Количество воплей зависит еще от степени адекватности больного, от спопобности понять, что никто его "дергать" не собирается, что нужно просто отдать руку врачу. С некоторыми людьми приходится очень просто, после короткого общения в виде сбора анамнеза видно, что перед тобой нормальный адекватный человек, иногда даже без новокаина все проходит на ура. Способов-то вагон и маленькая тележка, но ежели пациент руку не расслабит, то хоть по кому - вывих не устранить. С некоторые в силу их энцефалопатии (сосудистой, токсической - что чаще всего) не хотят выполнять рекомендации и все тут. Отсюда вопли, сначала больного, потом травматолога.

К вправлению же на доспитальном этапе отношусь осторожно. Привычных вывих нужно пытаться на месте устранить, а если была травма в первый раз - надо делать рентген. Встречал случаи, когда тянули плечо, пытались устранять вывих, слышался хруст или щелчок - не получалось, больной оказывался в больнице, где ему делали снимок - а там перелом шейки плечевой кости в сочетании с вывихом. Сломали... Доказывайте потом.

Как и во всех случаях, должен происходить индивидуальный подход. После эпиприпадка и после авто или кататравмы точно не рекомендую вправлять - такое с плечом на снимках бывает

+1.

1. Вправление на месте происшествия. Видел много "красивых" вывихов, особенно у пожилых, у которых на рентгене был еще и перелом. Попытаетесь вправить дома - можете повредить сосудисто-нервный пучок, пока довезете, пока операционная освободится... ИМХО - грубая ошибка. Иммобилизация и адекватное обезболивание. Холод на место травмы. Если вывих привычный - тоже лучше не рисковать. Не стоит оно того.

2. Формирование привычного вывиха НИКАК не связано со скоростью вправления. (Если говорить о часах. Если с момента вывиха прошли дни или недели - тогда да, развивается воспалнение с фиброзом и последующей неполноценностью тканей). Потому как привычный вывих - повреждение фиксирующего аппарата и лечится хирургически. С течением времени (часы) помимо мышечного спазма усиливается отек и вправить сложнее. Иногда - очень сложно. Неопытный (или просто не слишком умный) травматолог может приложить излишнее усилие и усугубить травму. Опытный - грамотно проведет местную анестезию, и, скорее всего, вправит. Осторожный - вызовет анестезиолога, который даст наркоз, и на релаксированном пациенте спокойно и качественно проведет манипуляцию. В любом случае предварительно будет сделан рентген.

В интересах как больного, так и доктора СМП все делать по инструкции. "И будет вам щастье!" (с.)

 

Да, а уметь вправлять все-таки надо. Особенно если туризмом занимаешься. В горах или малонаселенке, когда помощь вызвать нереально, иногда лучше попытаться вправить и иммобилизировать.

 

В реальности нужно повторить механизм травмы в обратной последовательности. Не взять на излом головку плеча и не усугубить повреждение капсулы - это определяет траекторию движений при вправлении, от этого и пошли т.н. "способы". На практике это означает правильно заданное направление тракции.

О, и меня так учили! Старый травматолог-дедушка, в Черниговской ЦРБ, в 90х годах. Разбирая анатомию и биомеханику. Говорил, что сам придумал (многие вещи, которые он показывал, действительно очень интересные и больше нигде подобного я не видел). "Идеи витают в воздухе" - или были в тех краях?

[pozharsky]

Еще один важный момент в\суставного применения новокаина, это его объем в капсуле, 40-50 мл значительно облегчает тракцию.

Вот тут в корне не согласен. Весь объём ведённого вами новокаина в полости сустава не останется при травматическом вывихе. Целостность капсулы сустава нарушена, а значит и то, что вы туда вводите изливается в прилежащие ткани.

 

Попытаетесь вправить дома - можете повредить сосудисто-нервный пучок,

Как?

А в условиях травмпункта это невозможно?

Да, а уметь вправлять все-таки надо.

И как вы посоветуете этому научится если утверждаете, что делать это может только травматолог. Учится на ком-то надо в любом случае.

[Гость travmax]

Вот тут в корне не согласен. Весь объём ведённого вами новокаина в полости сустава не останется при травматическом вывихе. Целостность капсулы сустава нарушена, а значит и то, что вы туда вводите изливается в прилежащие ткани.

Как?

А в условиях травмпункта это невозможно?

 

И как вы посоветуете этому научится если утверждаете, что делать это может только травматолог. Учится на ком-то надо в любом случае.

Если вывих плеча травматический ( впервые ), в стандартной ситуации на ДГЭ вправлять его не следует, даже если сертификат травматолога-ортопеда имеется. Мало экстрима на вызовах ? В случае успеха- чувство глубокого удовлетворения, и все. Зато при любых возможных исходах лечения с частичной утратой функции плечевого сустава или необходимостью оперативного лечения стрелочником окажется угодайте кто. И юридически будет крайне трудно обосновать необходимость данной манипуляции по 03. Вслепую можно нарваться на перелом или переломовывих, легко. Потом доказывай... Кроме того, эта травма не редко сочетается с разрывом вращательной манжеты- аппарата, обеспечивающего отведение плеча, лечение оперативное. Доказать, что разрыв произошел вследствие травмы, а не травматичного вправления на суде будет невозможно. И даже если все хорошо получилось и больной доставлен в травмпункт вправленный, у лечащего врача появляется one problem- чем обосновать диагноз для себя, а потом и для КЭК, чтобы провести "жесткое" в плане тактики и сроков лечение ( в отличие от простого ушиба-растяжения ) ? Еще обоснование могут потребовать страховая компания для добровольно застрахованных и Фонд социального страхования. Красочные и подробные описания деформации и пружинящего сопротивления в сопроводиловке заменить рентген не смогут. Поэтому подумайте, стоит ли . Да и привычный вывих желательно везти в травмпункт. По классификации до 3-х дней- свежий, до 3-х недель- несвежий, свыше- застарелый.

[pozharsky]

На основании того, что вы за каким-то хреном процитировали мой пост отвечу на столь длинное и пространное пережёвывание темы топика.

Вот этот ваш аргумент на счёт судов каких-то: вы всего так боитесь? Через дорогу переходить по пешеходному переходу, например? А вы знаете почему так мало в мире проведено операций тромбоэмболэктомии лёгочной артерии? А тоже бояться. Больному уже пох, он уже одной ногой на том свете, а вы всё боитесь.

К тому же, если вы ответчик, то, если мне не изменяет память правосудие у нас зиждется на принципе презумпции невиновности. А благодаря таким как вы процветает обратное.

Если вы считаете, что для травматологического status localis достаточно пружинящего сопротивления и деформации. НУ что же? Кол вам по хирургической пропедевтике.

В случае успеха- чувство глубокого удовлетворения, и все.

А вы чего хотели ещё? Денег?

[Vajbolit]

На основании того, что вы за каким-то хреном процитировали мой пост отвечу на столь длинное и пространное пережёвывание темы топика.

Вот этот ваш аргумент на счёт судов каких-то: вы всего так боитесь? Через дорогу переходить по пешеходному переходу, например? А вы знаете почему так мало в мире проведено операций тромбоэмболэктомии лёгочной артерии? А тоже бояться. Больному уже пох, он уже одной ногой на том свете, а вы всё боитесь.

К тому же, если вы ответчик, то, если мне не изменяет память правосудие у нас зиждется на принципе презумпции невиновности. А благодаря таким как вы процветает обратное.

(Вздыхает печально - после всего сказанного...) Уважаемый в случае вправления вывиха на дому доказать вашу ВИНОВНОСТЬ не вопрос. Жаль, что Вы этого не понимаете. Равно как и то, что своими действиями вы однозначно сделаете ХУЖЕ больному, - даже если вправите успешно, у него возникнут проблемы с больничным, а он тут нужен - нужна довольно длительная иммобилизация. А если неуспешно, то ваша (заслуженная) статьья - "телесные повреждения", средние или тяжелые, в зависимости от исхода. Потому как доказать "состояние крайней необходимости", обусловившее проведение данной манипуляции в условиях смп вы не сможете. В результате: Вам - тюрьма, руководству - выговор, а вашим коллегам - дурная слава. Оно надо?

И как вы посоветуете этому научится если утверждаете, что делать это может только травматолог. Учится на ком-то надо в любом случае.

А то вы не знаете?! Элементарно - изучаете теорию, потом проситесь поработать с травматологами, в травмпункте. Судя по тому, что Вы пишете, вы не врач, следовательно можно вообще устроиться м\с на 0.25 в травмункт. Там, кстати, тоже весело. И вывихи, и шить, и гипс накладывать, и блокады делать - всему научитесь. При желании. И без риска особого для пациента и собственной задницы.

[pozharsky]

А фигли никто тогда ни разу не доказал? С вашим прочтением УК я бы давно уже сидел. Ну, по крайней мере бабла стрясти можно было.

По поводу больничных и вообще этой темы (если уж вам не лень в кнопочки тыкать, занимаясь графоманией) не поленитесь прочитать мои посты выше в этом топике.

P.S. А со своими советами "изучать теорию", товарищ демагог, можете идти на... (ну дальше, есснно, непечатное).

[Штирлиц]

Ув. Тов. Пожарскому,

По поводу новокаина. Повреждение капсулы и связочного аппарата можно и поспорить (Жаль видел электрорентгеновский аппарат только раз в жизни, да и артрографию выполнять страшно влом, хотя и возможно), факт не в этом, пережевывать патофизиологию можно долго. Основываясь на своем опыте могу утверждать, вправление вывиха происходит легче при внутрисуставном введении новокаина в достаточном количестве. На мой взгляд, это происходит за счет увеличения полости сустава. Только что, ради интереса, пролистал вновь справочники, ничего вразумительного по этому поводу не нашел.

 

 

По поводу уголовной ответственности:

В своих, так сказать, охитничьих угодиях я часто видел, да и продолжаю видеть, вывихи головки плечевой кости давностью 5-7-9 лет по поводу которых больные никуда не обращались!!! Они вывихнули плечо и продолжали так же жить с вывихнутым. Ну, немного рука не поднимается, привыкнуть можно.

 

Вывихи бывают разные, люди тоже. Необходим дифферинцированный подход в каждой ситуации. Здесь обсуждается на мой взгляд принципиальная возможность вправления на ДГЭ. А так, принцип кошки: не знаешь, что делать - умойся ( читай госпитализируй ). Разумеется, скандальному павиану никто не будет вправлять что-либо на дому, а дусту, которому грозит остаться на крылечке приемника в 00.20, в косынке и с похмельем в минус 20, сам бог повелел оказать помощь.

 

Бояться можно всего, например, справляете вы большую нужду, а тут вызов, что делать? ведь если опоздать с выездом можно подвергнуться даже страшно подумать чему. Я бы тоже уже сидел.... в одной камере с Вацлавом :-)

[pozharsky]

По поводу новокаина.

 

Вывихи бывают разные, люди тоже.

Ох, Штирлиц, прям бальзам на душу!

А то всё заставляют думать о какой-то заднице, которую надо прикрывать во что бы то ни стало. И морального удовлетворения им уже недостаточно.

Согласен -- в принципе можно, а далее смотрим по обстоятельствам.

Теперь про внутрисуставную анестезию.

Меня смущает один факт -- когда головка плечевой кости оказывается под ключицей, а новокаин вводим под акромион чего обезболивается? То место, где когда-то был плечевой сустав?

И, кстати, достаточно новокаина это сколько? Я обычно шарахал 20-25 мл 0.5% разведённого пополам с водой.

[rikk]

может несколько запоздало - к спору стоит или нет до рентгеновского исследования пытаться вправить вывих, случай из практики:

вызывает поздно вечером одинокая бабушка, милейший человек и с порога заявляет, что у неё вывих плеча. причём основной жалобой является достаточно умеренная боль при движении в области плечевого сустава. в ответ на длительные распросы о том не было ли травмы, падения на руку, неловких движений был убедительный отказ от всего перечисленного. при этом старушка продолжает стоять на своём - вывих и всё тут. каюсь, даже возникло секундное раздражение на её убежденность (вот упёрлась, небось артроз плечевого сустава с болями и больше ничего), которое мигом прошло когда стал осматривать её руку: почти как по писанному, ассиметрия сустава,западение, деформация, ограничение движений, болезненость и пр.

везу пациентку в стационар. почему-то вправлять на месте мысль в голову мне не пришла.

по прошествии нескольких месяцев снова встречаюсь с неё на вызове и с интересом читаю выписные справки, в которых указано что у пацентки никакого вывиха в плечевом суставе не было, а на фоне ране перенесённого перелома в области шейки плечевой кости сформировался ложный сустав (сопровождавшийся вышеописанными жалобами) впоследствии было проведено хирургическое лечение с эндопротезированием сустава чему пациентка была очень рада.

[divo]

to rikk

... на фоне ране перенесённого перелома в области шейки плечевой кости сформировался ложный сустав (сопровождавшийся вышеописанными жалобами) впоследствии было проведено хирургическое лечение с эндопротезированием сустава чему пациентка была очень рада.

Рада она самому факту операции... Эндопротезирование плечевого сустава эффективно лишь первую неделю после травмы. На более поздних сроках функция не восстанавливается (!! информация получена от ортопедов "изустно", ссылок не имею)

 

to pozharsky

 

когда головка плечевой кости оказывается под ключицей, а новокаин вводим под акромион чего обезболивается?

Что бы не обезболивалось, внутрисуставная анестезия работает и в описанном Вами случае.

Умиляет (в хорошем смысле) сама постановка вопроса, спрошу аналогично Вашему, но не по теме: Что станет с моим кулаком когда я раскрою ладонь?

 

Я обычно шарахал 20-25 мл 0.5% разведённого пополам с водой

На мой взгляд маловато, хотя спорить\настаивать не буду. Сам никогда не использовал менее Nov. 1% - 20ml. (без воды).

[rikk]

Рада она самому факту операции... Эндопротезирование плечевого сустава эффективно лишь первую неделю после травмы. На более поздних сроках функция не восстанавливается (!! информация получена от ортопедов "изустно", ссылок не имею)

 

 

 

Функция чего не восстанавливается?

Об операции я упомянул лишь вскольз, для целостности картины. И речь велась не о вывихе после травмы, а о том ,что пациентке провели операцию эндопротезирования по-видимому, потому что при наличии ложного сустава (формирование которого проглядели доктора) на месте старого перелома,не было другой возможности восстановить функцию конечности в максимальном объёме.

Оперировалась она бесплатно, по какой-то программе или квоте (деталей не знаю).сустав функционирует, пациентка пользуется рукой достаточно активно.