Преэклампсия при нормальном АД

[Кай-Лауканнен]

На ДГЭ или в приёмном отделении:В-блокаторы или нифедипин или допегит(в зависимости от типа гемодинамики)+реланиум в/в или в/м(по ситуации)+физ.р-р 200 с эуфиллином=везём в стационар или смотрим эффект( 20-30 минут) и принимаем дальнейшую тактику=медикаментозное лечение с подключением магнезии и т.д или оперативное родоразрешение.

[docent]

Маленькая ремарка -

энтеральная нутритивная поддержка лечебными питательными смесями (Берламин Модуляр, Нутризон) в объеме до 1,0-1,5 л (2000 ккал).

При изокалорическом разведении в 1000 мл смеси содержится 1000 ккал, при разведении смеси 2 ккал/мл, как прописано в протоколе, имеется возможность развития осложнений в виде абдоминального дискомфорта и диарейного синдрома в подавляющем большинстве случаев. Ну это так, к слову, вдруг кому пригодится.

[Mikhail]

Не раз сталкивалась с приступом эклампсии при незначительном повышении АД. В роддоме мы частенько использовали для лучшей оксигенации В/В эуфиллин и дачу кислорода.Все это реально применить на догоспитальном этапе.А вы как думаете?

Я - анестезиолог-реаниматолог. В акушерстве с 1992 года. Врачебный стаж 28 лет.

Судороги у беременной на сроке 20 недель и больше, видел при следующих ситуациях:

1. Эклампсия (с повышенным артериалным давлением).

2. Синдром аорто-кавальной компрессии.

3. Эпилепсия.

4. Опухоль головного мозга.

5. Резрыв аневризмы сосуда головного мозга.

6. Гипогликемия на фоне инсулинотерапии сахарного диабета.

И это в порядке частоты встречаемости. Без повышения артериального давления, эклампсии не видел! Причиной данной патологии считаю гипертоническую энцефалопатию, отёк головного мозга, на фоне повышенной проницаемости сосудов, иногда, с диапедезными кровоизлияниями, или геморрагическими инсультами (кровоизлияния в желудочки мозга, субарахноидальные и др.). Разговоры об эклампсии при нормальном давлении , это или результат отсутствия должного контроля за уровнем давления, или, чаще, попытка оправдаться. При позднем гетозе (преэклампсии) часты резкие скачки давления при переходе от сна к бодрсвованию и от покоя к активности! Даже, от нормального до критических цифр!

Оцените пульс! При аорто-кавальной компрессии Вы его не найдёте! Срочно поверните пациентку на левый бок! Появление пульсации на лучевой артерии и нормализация давления подтвердит диагноз синдрома аорто-кавальной компрессии. Транспортировка - лёжа на боку.

В остальных случаях, кроме гипогликемии, в/в диазепины (седуксен, сибазон, релиум), пипольфен или димедрол, промедол. Катетеризация перефирической вены и магнезию струйно, а затем капельно. При повышенном давлении, к этому, внутривенно клофелин, дроперидол, лазикс, но-шпу, эуфиллин. И не обязательно всё сразу. Естественно, реанимационные мероприятия, при возникновении показаний, обеспечение проходимости дыхательных путей, вплоть до интубации и ИВЛ.

Перспектива, после госпитализации, пациенток с эклампсией в подавляющих случаях - операция кесарева сечения.

[Mikhail]

Простите, а тема то с подковыркой! "Преэклампсия при нормальном А/Д". Это как? Гляньте критерии диагностики в любом современном справочнике. Преэклампсия объединила степени нефропатии при позднем гестозе. И на что ориентироваться фельдшеру, кроме давления? На белок в моче? На отёки? На задержку развития плода? Нарушения зрения? Боли в эпигастрии? Анурию? Кровавую мочу? Желтуху? Расстройства сознания?

Только совокупность симптомов, может определить тактику лечения на ДГЭ! Конкретнее, пожалуйста. Иначе лечение будет от "ничего" до описанного выше и ещё, кое чего!

[Romm]

что бы давление не упало резко - капаем то, что есть в укладке(тот же физ), т.е. поддерживаем ОЦК. даем кислород и в стационар экстренно )

осторожно с оксигенацией 100% о2, погубите микроциркуляцию, страдает плод

[Имярек]

Из всего вышепрочтенного попыталась сделать вывод:

на нашем этапе, когда 15 минут на определение диагноза и начало лечения и,как правило,в одного врача-фельдшера

1)измерить АД и ЧСС и потом контроль каждые 3-5-10мин;

2)периферический катетер,

3)магнезия(сначала струйно медленно,затем капельно и желательно на крахмале)

4)сибазон(его, кстати, струйно или капельно?или это зависит от наличия судорог?)

5)промедол, дроперидол(если не купировали - что?АД или головную боль?или судороги?а если АД нормализовано, а все остальное сохраняется?)

6)транспортировка лежа и желательно бригадой.

Все ли я верно поняла?

А,вот еще - кислород, его при транспортировке или уже на уровне магнезии?Если еще нет судорог и остановки дыхания,конечно?

[CombatMedic]

Маленький вопрос к рекомендациям - с каких пор трасилол и гордокс стали ингибиторами протеаз ?

[Bembis]

Маленький вопрос к рекомендациям - с каких пор трасилол и гордокс стали ингибиторами протеаз ?

А кто ж они?

 

в/в диазепины (седуксен, сибазон, релиум), пипольфен или димедрол, промедол. Катетеризация перефирической вены и магнезию струйно, а затем капельно. При повышенном давлении, к этому, внутривенно клофелин, дроперидол, лазикс, но-шпу, эуфиллин. И не обязательно всё сразу.

Поясните почему пипольфен, промедол и клофелин? И что думают уважаемые коллеги об инфузии нитратов, особливо влияющих на артериальные сосуды? На мой взгляд преимущества в их управляемости дозировкой.

[Mikhail]

Поясните почему пипольфен, промедол и клофелин? И что думают уважаемые коллеги об инфузии нитратов, особливо влияющих на артериальные сосуды? На мой взгляд преимущества в их управляемости дозировкой.

Для преэклампсии, характерна вариабельость артериального давления в зависимости от психического состояния. За секунды, при переходе от сна к бодорсвованию, давление может пдскочить от нормального до критически высокого. Так же пациентка реагирует на боль, испуг, любую негативную информацию. Постояная седация, поэтому, является важнейшим компонентом терапии. Клофелин входит в протоколы лечения этого состояния (Протоколы утверждены МЗ РФ 23.12.03 № 10-5/2375(Куликов А.В., Егоров В.М., Кузнецов Н.Н., Вершинина Г.А. Прогнозирование и интенсивная терапия тяжелой преэклампсии и эклампсии. Метод. письмо для врачей, Москва – 2003 - 31 с.). Промедол и пипольфен, тоже могут быть применены, несмотря на возможную депрессию плода. Применяя нитраты, следует помнить, что они снижают тонус матки, что важно в процессе родов и ближайшем послеродовом периоде. Как-то был период, когда я использовал изокет, но в стационаре, как правило, обходятся продлённой эпидуральной анестезией, магнезией, седацией диазепинами или барбитуратами, клофелином, дроперидолом, пентамином.

[новый тип]

Коллэги! Гляньте рекомендации ВООЗ о прееклампсиях! Там о болезни расписано страниц эдак на 100, а лечение - пол-странички! Магнезия - и точка. Каким макаром Вы эту Магнезию введёте - вопрос второстепенный. Иногда лучьшее есть враг хорошего (это я - о крахмалах). А вообче - преэклампсия это настолько запутанный клубок патологий, что что бы Вы не назначили тем несчясным беременным - всё будет правильно.

[ЛВС]

Расскажу случай из практики. Повод к вызову: "неизвестная, 39 недель, без сознания". Чуть подробнее: муж, придя утром с работы, застал супругу в бессознательном состоянии, тут же вызвал СМП. Согласно обменной карте: женщина 30 лет, первобеременная, первородящая, срок гестации по менструации 38-39 недель. В соматическом анамнезе: миопия высокой степени, нейроциркуляторная дистония. Аллергии не отмечала. Гинекологический анамнез: гинеколог. заболевания отрицает, бер-ть первая. На учете в ж/к с 1 триместра, в сроке 34-35 недель лечение в роддоме в связи с выявленным синдромом задержки внутриутробного развития плода 1-2 степени, на фоне терапии - положительная динамика. В дальнейшем, согласно обменной карте, течение беременности без осложнений. Со слов мужа, 2 дня назад отмечался подъем АД до 140/90, снизилось самостоятельно. (Ранее единичные эпизоды подъема АД до указанных цифр, терапии не проводилось. На приеме в ж/к повышения АД не регистрировалось.) В предыдущие сутки отмечала выраженную слабость, боли в эпигастрии, тошноту, была несколько раз рвота желудочным содержимым, к врачу не обращалась. Принимала назначенные врачом актовегин, настойку пустырника. Употребление иных медикаментов, алкоголя, наркотиков женщиной муж категорически отрицает. Вечером он ушел на работу, а с утра... см. выше. Сразу по приезде бригады у больной - генерализованный судорожный припадок, кратковременный, разрешился самостоятельно. Устновлен кубитальный катетер, введен реланиум 2,0 мл, налажено внутривенное капельное введение раствора сульфата магния. Объективно. Сознание - кома 1, положение пассивное, кожные покровы обычной окраски и влажности, отеков нет. Дыхание самостоятельное, свободное, ритмичное, с частотой 16-18 в минуту, везикулярное, хрипов нет. АД- 120/90 мм рт ст на обеих руках. Тоны сердца звучные, ритмичные, чсс - 120 в мин, пульс удовлетворительного наполнения, дефицита нет. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки, правильной овоидной формы, мягкий, не вздут, доступен глубокой пальпации. Край печени пальпаторно не определяется. Речевому контакту не доступна, зрачки узкие, фотореакция вялая. Рефлексы равномерно оживлены, мышечная гипотония, менингеальные симптомы отсутствуют. На кожных покровах следов инъекций, видимых повреждений нет. Сахар крови - 5,6 ммоль/л, ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС - 120 в мин. Нормальное направление ЭОС. Сатурация - 86%. Матка в нормальном тонусе, возбудимость миометрия не повышена, положение плода продольное, головка над входом в малый таз, сердцебиение плода глухое, аритмичное, 90-100 в минуту. При влагалищном исследовании - шейка сохранена, плодный пузыь цел, выделения светлые слизистые. Выставлен диагноз: "Беременность 39 недель. Эклампсия? Кома 1. Острая внутриутробная гипоксия плода. СЗРП 1-2 степени". Санация ротовой полости. При попытке введения клинка ларингоскопа и интубационной трубки - двигательное возбуждение, тризм жевательной мускулатуры. От дальнейших попыток интубации было решено воздержаться. На фоне быстрого капельного введения сульфата магния, масочной ингаляции 50% кислорода транспортирована в санавтомобиль и в роддом при многопрофильной больнице. Общая доза введеной магнезии - 5,0 грамм на 500 мл физраствора за 45 минут, судорожных приступов более не было. Состояние стабильное, сознание - кома 1, АД по приезде в стационар - 110/70 мм рт ст, пульс - 108 в мин, сатурация - 96%, со стороны плода - без динамики. В стационаре, как на догоспитальном этапе "эклампсия???" Вести из стационара - со слов персонала, без подробностей...Экстренное кесарево сечение, ребенок 2200, тяжелая асфиксия, в реанимацию, в итоге выкарабкался, отслойки не было. Женщину - на КТ (думали, найдут какую-то органику в мозгах, ан нет, все чисто). Единственное отклонение в анализах - протеинурия 0,3 в разовой порции мочи, АД в пределах 120/80, естественно на фоне терапии в реанимации. На 3 сутки больная снята с ИВЛ, с 5 суток переведена в послеродовое отдение. Говорят, клинический диагноз на истории родов аналогичен таковому на этапе СМП. К сожалению, роддомовской документации прочитать не удалось - разные мы ведомства. А так - вот вам и эклампсия на почти нормальном давлении.

[medikkkkk]

А может все же не эклампсия ?

[Medik777]

А может все же не эклампсия ?

Эпилепсия?

[ЛВС]

Добавить больше нечего. Другого диагноза, кроме эклампсии, в отрывочных сведениях из роддома не содержалось. А это роддом при одной из крупнейших московских больниц, думаю, женщину там консультировали все, кто мог. Самим нам очень жаль, что нет возможности почитать историю родов. Изначально госпитализировали в многопрофиль, а не в отдельно стоящий роддом из-за сомнений в правильности диагноза.

[sihi]

Расскажу случай из практики.......

 

Санация ротовой полости. При попытке введения клинка ларингоскопа и интубационной трубки - двигательное возбуждение, тризм жевательной мускулатуры. От дальнейших попыток интубации было решено воздержаться.

 

О4ень интересно. Появились вопросы - Кома 1 это сколько по шкале Глазго?

 

ПОпытка интубации без лекарств?

[Bratella]

В/В иньекция правацирует приступ,смертность при данном заболевание не низкая,масочный наркоз самое то.Аскорбинка в профилактических целях,профелактика гипоксии плода.Валерийянка.

 

Эпилепсия?

Эпилепсия как осложнение после родов у мамы может быть.

[Граф]

В/В иньекция правацирует приступ,смертность при данном заболевание не низкая,масочный наркоз самое то..

Безграмотно. Почитайте основы акушерской анестезиологии.

[sihi]

...Сразу по приезде бригады у больной - генерализованный судорожный припадок, кратковременный, разрешился самостоятельно. Устновлен кубитальный катетер, введен реланиум 2,0 мл,

.....

Речевому контакту не доступна, зрачки узкие, фотореакция вялая. Рефлексы равномерно оживлены, мышечная гипотония, менингеальные симптомы отсутствуют. На кожных покровах следов инъекций, видимых повреждений нет. Сахар крови - 5,6 ммоль/л, ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС - 120 в мин. Сатурация - 86%. ...

 

 

Т.е. судороги прекратились сами, и тут вводят 2 мл диазепама = 10 мг? После этого наверняка и ---> Речевому контакту не доступна, зрачки узкие, фотореакция вялая, мышечная гипотония. Диазепам ввели до осмотра наверное? Вот пациентка наверное и спит. Кома коне4но не исклю4ена. Но Диазепама можно было ввести 5 мг медленно или по титрируя по 2 мг. Судорог же нет больше.

 

Я не понимаю нужды такого сверхтщательного осмотра. Ситуация явно быстрая - возможна гипоксия плода итд... за4ем надо на скорой выслушывать сердце плода, пальпировать, выстукивать 4уть ли не все органы - это занимает время, а плоду (и пациентке) от этого не лег4е. Ну 4то если не услышишь тоны сердца плода? Можно будет поставить окон4ательный диагноз?

Тут ясно 4то ситуация может разрешиться только в больнице - кесарево итд....

 

Быстро посмотрели жNзненые параметры - АД, сахар, пульс, сатурация, тонус матки. Вена, - диазепам, Магнезий, в машину и в больницу. Карто4ку пишешь во время транспорта. Спасать надо плод, а не писать для когото "полный от4ет"

 

 

Кстати, насколько я знаю введение магнезии вместе с нифедипином (блокатором Кальц.каналов) могут вызвать серьёзную гипотензию.

Как вы с4итаете?

[ЛВС]

 

Я не понимаю нужды такого сверхтщательного осмотра.

Тут ясно 4то ситуация может разрешиться только в больнице - кесарево итд....

 

Быстро посмотрели жNзненые параметры - АД, сахар, пульс, сатурация, тонус матки. Вена, - диазепам, Магнезий, в машину и в больницу.

 

Кстати, насколько я знаю введение магнезии вместе с нифедипином (блокатором Кальц.каналов) могут вызвать серьёзную гипотензию.

 

 

В отношении тщательного осмотра... А Вы ставите диагноз по показателям АД, пульс, сатурация, сахар? По приборам? Очень сомневаюсь. А потом в Москве есть большая разница в месте госпитализации в зависимости от диагноза. Была бы тут классическая эклампсия и развернутая триада (отеки, протеинурия, гипертензия) без подозрений на экстрагениталку- милости просим в ближайший роддом общего профиля (10 минут езды). Но если вылезет соматика (ОНМК, эпилепсия, интоксикация чем-либо), то, кроме акушеров и роддомовского анестезиолога, этим заниматься некому и нечем. Следовательно, вопрос о переводе больной или вызове консультантов на себя. А роддом при многопрофиле - минут 40 езды, зато все спецы-консультанты и оборудование в наличии. Да, больная тяжелая, но 5-7 минут на осмотр в этой ситуации есть, прежде всего в интересах женщины.

Про нифедипин речи не было, я его на гестозах в условиях ДГЭ не использую.

[Laukannen]

 

 

 

Кстати, насколько я знаю введение магнезии вместе с нифедипином (блокатором Кальц.каналов) могут вызвать серьёзную гипотензию.

Как вы с4итаете?

Ни разу не видел!При настоящей пре,-и эклампсии АД в первые часы не"рубится"почти ни чем.А уж нифедипин..Суточная доза-до 40 мг.