Перейти к содержанию
Terezochka21

Преэклампсия при нормальном АД

Рекомендуемые сообщения

Не раз сталкивалась с приступом эклампсии при незначительном повышении АД. Высокое давление -это лишь сопутствующий симптом .Причина же -нарушение микроциркуляции в капилярах,поражении стенок сосудов.Отсюда и нарушение работы всех органов и систем,в том числе и головного мозга.И что же я должна делать .В/В магнезию.А смысл.Резкое падение АД(если оно невысокое)приведет к нарушению трофики тканей и так находящихся в гипоксическом состоянии.В/В реланиум для снижения судорожной готовности.Но ведь этого мало.У нас же есть на бригадах пирацетам,мексидол,аскорбинка,ККБ,глюкоза .В роддоме мы частенько использовали для лучшей оксигенации В/В эуфиллин и дачу кислорода.Все это реально применить на догоспитальном этапе.А вы как думаете?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Очень неплохая статья по гестозу - www.trimm.ru/php/content.php?group=2&param=print&id=2722

 

Лечебно-профилактические мероприятия должны быть направлены на:

 

- Обеспечение венозного возврата, чему способствует положение на левом боку, венотоники, мышечная активность. Известно, что умеренная физическая активность во время беременности существенно увеличивает темпы роста и массу плода и плаценты.

- Поддержание адекватного внутрисосудистого объёма. Этому способствует расширение питьевого режима, достаточное потребление поваренной соли. Известно, что нагрузка солью увеличивает экспрессию рецепторов ангиотензина в почках, причём больше у особей с отсутствием гена ангиотензиногена (29).

- Своевременное и бережное, преимущественно консервативное, родоразрешение.

Кроме того, следует отметить:

 

- Инфузионная терапия, направленная на увеличение объёма плазмы крови, не имееет решающего значения в лечении гестоза и профилактике его тяжёлого течения так как:

 

- должна начинаться с момента появления гиповолемии и быть постоянной, что практически невозможно;

необходимо вводить препарат, длительно (сутками) находящийся в сосудистом русле, но такого препарата не существует;

- бессмысленна и скорее вредна у беременных с нормальными объёмными показателями ЦГД (ХАГ, гипертензия беременных);

- если она проводится после появления гипертензии, это не устраняет артериальной гиповолемии, но ведёт к перегрузке венозного русла, нарастанию отёков, повышенному риску отёка лёгких и мозга.

 

Следует считать нецелесообразным:

 

- начинать лечение с гипотензивной терапии, ухудшающей органный кровоток. Гипотензивная терапия является профилактикой инсульта и показана лишь в ситуациях, когда САД приближается к уровню 130 мм рт. ст., угрожающему нарушением ауторегуляции мозгового кровотока

- ограничивать соль и жидкость, усугубляя гиповолемию;

назначать мочегонные средства, особенно у беременных с клиникой преэклампсии. Исключением являются ситуации отёка мозга, лёгких и ОПН.

- значительно ограничивать мышечную активность беременной. До настоящего времени не найдено научных доказательств пользы строгого постельного режима у женщин с ПЭ.

 

- Препараты, влияющие на гемостаз: антитромбоцитарные средства, гепарин, не дают существенного положительного эффекта у беременных с ПЭ, т. к. процессы, на которые они воздействуют, вторичны и являются компенсаторными следствиями нарушения функции эндотелия.

Что касается

В роддоме мы частенько использовали для лучшей оксигенации

Мифическая роль эуфиллина... Воистину, лекарство от всех болезней! Эуфиллин не влияет на транспорт кислорода.

На ДГЭ Ваша задача - мониторинг и поддержание витальных функций и госпитализация.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Но ведь этого мало.У нас же есть на бригадах пирацетам,мексидол,аскорбинка,ККБ,глюкоза .

Вы свято верите в эффект этих препаратов? Я категорически нет, отсутствует доказательная база.

И зачем усложнять себе жизнь и придумывать что бы его еще ввести дабы «что-то улучшить».

Но ведь этого мало

...а всему миру хватает.

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

В\в реланиум вводить опасно-может развиться остановка дыхания. Мы чаще используем сибазон или реланиум в\м. А в вену можно ввести дроперидол.

А вы не забыли, что помимо гипотензивного у магнезии есть хороший противосудорожный и спазмолитический эффекты, что на данном этапе и требуется. Загружаете в бутылку чего-нибудь(хорошо бы стабизола, но подойдёт и физ.раствор) 20 мл магнезии и капаете в дороге. Замечательно, если имеется возможность дать маску с кислородом маме подышать.

А на счёт эуфиллина-мы его вводим для улучшения почечного кровотока и стимуляции диуреза, который как правило при преэклампсии и эклампсии снижен и иногда значительно.

Таким образом: если имеются у беременной жалобы на мелькание "мушек" перед глазами, давящие боли в эпигастрии, головную боль или головокружение, шум в ушах и при этом невысокое АД (а, кстати, невысокое это сколько? Ведь есть женщины, для которых норма-85-90/60, а повышение до 130/80-90 для них и будет высоким. Диагностически значимым является повышение диастолического давления.), то поступаете так: в/м вводите сибазон/реланиум, что есть. Аккуратно ставите кубитальный катетер( в стационаре скажут спасибо), подключаете капельнице с магнезией и на носилках аккуратно барышню в машину и до роддома.С мочевым катетером можно и не заморачиваться, если ехать не далеко.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Не раз сталкивалась с приступом эклампсии при незначительном повышении АД. Высокое давление -это лишь сопутствующий симптом .Причина же -нарушение микроциркуляции в капилярах,поражении стенок сосудов.Отсюда и нарушение работы всех органов и систем,в том числе и головного мозга.И что же я должна делать .В/В магнезию.А смысл.Резкое падение АД(если оно невысокое)приведет к нарушению трофики тканей и так находящихся в гипоксическом состоянии.В/В реланиум для снижения судорожной готовности.Но ведь этого мало.У нас же есть на бригадах пирацетам,мексидол,аскорбинка,ККБ,глюкоза .В роддоме мы частенько использовали для лучшей оксигенации В/В эуфиллин и дачу кислорода.Все это реально применить на догоспитальном этапе.А вы как думаете?

 

что бы давление не упало резко - капаем то, что есть в укладке(тот же физ), т.е. поддерживаем ОЦК. даем кислород и в стационар экстренно ) *135

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

что бы давление не упало резко - капаем то, что есть в укладке(тот же физ), т.е. поддерживаем ОЦК. даем кислород и в стационар экстренно ) *135

[/quot Катетеризация периферической вены. Вводим внутривенно концентрированные растворы глюкозы, можно в\в капельно глюкозо-новокаиновую смесь, реомакродекс и аналоги; очень медленное введение магнезии, диазепама и эуфиллина не вызовет значительной гипотензии. Большие количества хлорида натрия в/в (даже изотонического) противопоказаны. При необходимости - ротоглоточный воздуховод. И ,естественно, срочная госпитализация. Целесообразно предупреждение стационара о поступлении.

 

Я не совсем уж "праздно шатающийся", как указано в колонке слева, а, между прочим, врач акушер-гинеколог высшей категории и с немалым "скоропомощным стажем" - см. мои "Записки врача скорой помощи".

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Чтобы давление резко не упало, не нужно вводить ничего лишнего. Женщину с преэклампсией главное загрузить, чтобы не развился приступ эклампсии, а раз речь идёт о невысоком давлении, то снижать его и не надо. Вводим седативные, и потихонечку капаем магнезию(если невысокое АД, то хватит и 10 мл на 200 мл Ацесоля или чего есть.)

На счёт глюкозо-новокаиновой смеси: проработав 4 года с именно таким контингентом больных(эклампсии, преэклампсии, тяжёлые ОПГ-гестозы), ни разу его не применяла и не видела, чтобы назначали. Да и как в условиях "скорой" сделать эту смесь? Ведь если мне не изменяет память, то глюкоза и 0,25% новокаин смешиваются в равных пропорциях? Где в укладке вы найдёте хоть 100 мл новокаина? Ведь в условиях"скорой" длительное лечение не основное. Главное-женщину с такой патологией быстро и аккуратно доставить в стационар.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Чтобы давление резко не упало, не нужно вводить ничего лишнего. Женщину с преэклампсией главное загрузить, чтобы не развился приступ эклампсии, а раз речь идёт о невысоком давлении, то снижать его и не надо. Вводим седативные, и потихонечку капаем магнезию(если невысокое АД, то хватит и 10 мл на 200 мл Ацесоля или чего есть.)

На счёт глюкозо-новокаиновой смеси: проработав 4 года с именно таким контингентом больных(эклампсии, преэклампсии, тяжёлые ОПГ-гестозы), ни разу его не применяла и не видела, чтобы назначали. Да и как в условиях "скорой" сделать эту смесь? Ведь если мне не изменяет память, то глюкоза и 0,25% новокаин смешиваются в равных пропорциях? Где в укладке вы найдёте хоть 100 мл новокаина? Ведь в условиях"скорой" длительное лечение не основное. Главное-женщину с такой патологией быстро и аккуратно доставить в стационар.

Можно к 10% или 20 % глюкозе добавить 2 % новокаин, чтобы раствор новокаина в глюкозе получился 0,25 %. Это, конечно, не окончательное решение проблемы, но часто помогает.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Можно к 10% или 20 % глюкозе добавить 2 % новокаин, чтобы раствор новокаина в глюкозе получился 0,25 %. Это, конечно, не окончательное решение проблемы, но часто помогает.

 

Ну так ведь это надо же рассчитать количество и одного и другого, что зачастую ставит в тупик. А как рассчитывают дозы не совсем грамотные специалисты *127 , таки не мне Вам говорить! Гораздо проще начать капать нашу любимую магнезию на "Ацесоли" или "Дисоли", ну на худой конец на физ. р-ре. И быстренько в стационар.

И ещё, будьте добры, подскажите какое же всё-таки действие у глюкозо-новокаиновой смеси? Т.к. ею у нас не работают уже давно, а хочется знать, вдруг пригодится. *106

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

уже спрашиала в другой теме, но точного ответа не было, по сему повторюсь: считаете ли Вы целесообразным капать магний на крахмалах? и вообще применение крахмала на ДГЭ при преэклампсии/эклампсии?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
уже спрашиала в другой теме, но точного ответа не было, по сему повторюсь: считаете ли Вы целесообразным капать магний на крахмалах? и вообще применение крахмала на ДГЭ при преэклампсии/эклампсии?

Да не надо такие коктели делать,это же не бар

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Нельзя глюкозу, не согласен !!!

 

В отсутствие доказанной гипогликемии (тогда глюкоза показана, естественно) : там, где есть гипоксия, глюкоза окисляется до молочной кислоты (лактата), соответственно, добавление глюкозы в гипоксию ведёт к лактат-ацидозу (копец нейронам). Пирацетам может провоцировать судороги, т.к. стимулирует метаболизм, а доставки нету. А где на 03 в Москве ККБ, интересно ? Безопасность мексидола не доказана, но я уверен, что это не за горами. Аскорбинка, эуфиллин - это как "попейте травки". Так что, как при всех тяжёлых больных : доступ в вену, кислород. + магнезию в банку (не снизит тогда АД), с диазепамом осторожно, период выведения до суток, энтерогепатическая циркуляция, если будет родоразрешение, может быть неонатальная депрессия (родился, а не заводится, кричать не хочет). И всё это ИМХО :)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Liliya не бар - совершенно точно. Однако одна оч авторитетная практический врач-Акушер-гинеколог однозначно заявила о именно таком способе введения магнезии. Как вы считаете, какая инфузионная среда более целесообразна для магнезии?

То, что крахмалы в последнее время доказали свою эффективность в комплексной терапии гестозов (в т.ч. тяжелых) факт неоспоримый. Но эффективность их на ДГЭ? и сочетаемость с магнезией? Интересно Ваше мнение (что не бар, уже поняла :) , а можно чуть более подробно?)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Однако одна оч авторитетная практический врач-Акушер-гинеколог однозначно заявила о именно таком способе введения магнезии. Как вы считаете, какая инфузионная среда более целесообразна для магнезии?

То, что крахмалы в последнее время доказали свою эффективность в комплексной терапии гестозов (в т.ч. тяжелых) факт неоспоримый. Но эффективность их на ДГЭ? и сочетаемость с магнезией?

на физиологическом растворе или др кристаллойдах.

вы не моглибы объяснить цель введения коллойдов в данной ситуации,их механизм действия при гестозе?

Я считаю,что крахмал применяется при кровопотери и еще некоторых других ситуациях,к которым гестоз не относится.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Люди добрые, коллоиды очень хорошо поднимают АД, а нам это надо ?! А не акушер, ИМХО конечно...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Liliya крахмалы являются универсальным плазмозаменителем, достаточно длительно циркулирующим в русле, чтобы поддержать ОЦК и улучшить оксигенацию тканей (вроде так, говорю своими словами. поборников корректной медтерминологии прошу поправить, если что не так).

При гестозе крахмалы показаны патогенетически, ибо ведущим звеном патогенеза в данном случае являются генерализованный артериолоспазм и снижение объёма циркулирующей плазмы (гипоонкотические отеки). восполняя ОЦК снижаем давление (по крайней мере стабилизируем) и не вредим ребенку... Вот вроде кратко так.

Остальное в инструкциях по применению к Инфуколу и Стабизолу (чаще всего используемых)+патфизиология.

Заливая физраствором увеличиваем отеки, но не улучшаем состояния.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Тада извиняюсь, не задумывался. Почитаю, тут у меня дыра.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
При гестозе крахмалы показаны патогенетически, ибо ведущим звеном патогенеза в данном случае являются генерализованный артериолоспазм и снижение объёма циркулирующей плазмы (гипоонкотические отеки). восполняя ОЦК снижаем давление (по крайней мере стабилизируем) и не вредим

У беременных примерно на 700мл увеличивается ОЦК+вы еще крахмала даете,который вытягивает воду из клеток,ну переполнили вы сосудистое русло,подняли и без того повышенное давление.... и.....чего вы этим добьетесь?

А патогенетическое лечение-это вообще то родоразрешение

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Вы меня не услышали, посмотрите пожалуйста несколько приведенных ниже ссылок:

это про ошибки

http://www.critical.ru/consult/pages/eclampsia.htm

 

это про особенности терапии

http://www.nedug.ru/lib/lit/hemat/01oct/hemat27/hemat.htm

Особо прошу уделить внимание ЭТИМ 2м абзацам

 

"Установлено, что у беременных с тяжелыми формами гестоза (тяжелая нефропатия, преэклампсия, эклампсия) отмечается резкое снижение объема циркулирующей плазмы по сравнению с "нормой беременности", что, в основном, и определяет тяжесть состояния как матери, так и плода. Степень гиповолемии сопряжена с нарушениями центральной гемодинамики (вазоконстрикция, уменьшение сердечного выброса, ЦВД), микроциркуляции и реологических свойств крови. По мере нарастания степени тяжести гестоза отмечается проградиентное снижение КОД плазмы крови.

 

Средний объем плазмы у женщин с гестозом примерно на 9% ниже предполагаемого значения при легком течении и на 30-40% ниже нормы при тяжелых формах заболевания. Это состояние низкого объема плазмы определяет полиорганную гипоперфузию и развитие различных осложнений как у матери, так и у плода. Следовательно, нормализация объема плазмы является важнейшей задачей при проведении инфузионной терапии у беременных с высокой артериальной гипертензией, нарушением функции почек, т.е. при полиорганной недостаточности у беременных с преэклампсией и эклампсией.

 

Клиническая практика быстро убедила в том, что применение кристаллоидных растворов на фоне гипоосмотического и гипоонкотического состояний вызывает чрезвычайно быстрое снижение КОД, с последующим развитием интерстициальных отеков, в частности отека легких, даже при ограничении скорости инфузии кристаллоидных растворов (раствор Рингера, глюкозы, глюкозо-навокаиновой смеси). Альтернативой была попытка использования коллоидных растворов, в частности альбумина, реополиглюкина, гемодеза и т.д.. Однако их использование, приводя к временной стабилизации КОД и уменьшению отеков, способствовало увеличению артериальной гипертензии и многочисленных осложнений со стороны почек. Поэтому в дальнейшем варианты гиперволемической и нормоволемической гемодилюции, например растворами 6% и 10% крахмала, стали сочетать с управляемой артериальной гипотонией и эфферентными методами (плазмоферез, гемосорбция, ультрафильтрация) лечения. Критерием безопасности использования дилюционных методов остались величина КОД не ниже 15 мм.рт.ст., скорость инфузии не более 250 мл в час, скорость снижения среднего АД не более 20 мм рт.ст. в час. Особо следует подчеркнуть важность такого критерия безопасности, обеспечивающего эффективность управляемой гемодилюции, как соотношение между скоростью инфузии и скоростью мочеотделения, которое должно составлять менее 4,0."

 

и еще

http://roddom.onego.ru/doc/shifman.htm

 

 

Разумеется Вы правы, неотложное родоразрешение является ведущим в вопросе жизни матери и плода, НО качество жизни и в целом жизь обоих зависит от комплексной терапии. Об этом и речь...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
уже спрашиала в другой теме, но точного ответа не было, по сему повторюсь: считаете ли Вы целесообразным капать магний на крахмалах? и вообще применение крахмала на ДГЭ при преэклампсии/эклампсии?

 

Мы так и работаем. Добавляем на 500 мл. Стабизола или Рефортана (ничего другого у нас не было) 20-30 мл. магнезии( в зависимости от исходного АД у женщины) и летим домой. Эффект прекрасный, с магнезией в конфликт не вступают, а если добавить седатисных препаратов(сибазон, реланиум в/м, дроперидол в/в) так будет вообще сказка, а чтобы не задрать АД, капаем, а не льём струйно.

Уважаемая Liliya, похоже, что вы не работаете с беременными. ОЦК у них увеличивается по причине появления так называемого третьего круга кровообращения ( он же плацентарный), и этот избыток теряется в 3 периоде родов и послеродовом периоде ,так как у человека гемохориальный тип плаценты и кровопотеря эта естественная. Женщинам с нормально протекающей беременностью никто капать крахмал и не собирается, а вот при гестозе, а тем более при преэклампсии и эклампсии-это важный компонент лечения. Вы сами пишите, что крахмал тянет на себя воду, чего мы и добиваемся, потому что при гестозах практически всегда бывают отёки, но не за счёт проблем с сердцем, а за счёт:

-проблем с почечным кровотоком

-генерализованного и стойкого сосудистого спазма

-повышения вязкости крови

-достаточно часто за счёт гипопротеинемии( поэтому эти отёки НЕ лечатся диуретиками).

Поэтому при введении крахмалов увеличивается обьём циркулирующей плазмы, снижается вязкость крови, а магнезия снимает спазм сосудов и улучшается микроциркуляция и как следствие появляется адекватный диурез, который у женщин с гестозом снижен до олиго, а иногда, в тяжёлых случаях, и до анурии.

Что до патогенетического лечения, то да, это родоразрешение, ведь если бы не было беременности, то не было бы и проблемы. НО...Ведь гестоз не всегда развивается на сороковой неделе беременности, может развиться и на 23-24 неделе, тогда что? Ведь женщина хочет родить ребёнка, а не котёнка весом в 500 граммов у которого при том очень скромные шансы выжить.

А если при лечении видна отчётливая положительная динамика, беременность можно и нужно пролонгировать и дать малышу шанс родиться с нормальным весом и в нормальные сроки. И ещё, если бы с родоразрешением поблема гестоза исчезала моментально, то это было бы просто великолепно, но бывают и в послеродовом периоде и случаи развития эклампсии, и отёки лёгких, и лечение артериальной гипертензии не один день, а 7-10, а то и больше дней. И в этих случаях крахмалы в лечении гестоза зарекомендовали себя очень хорошо. Конечно кристаллоиды тоже применяются, но очень осторожно, потому что воды в тканях женщины с гестозом и так в избытке, а кристаллоиды в сосудистом русле не очень-то задерживаются, А так как фильтрация в почках снижена, то имеются все шансы получить отёк лёгких и отёк мозга.

 

Так что извините, но вы не правы.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Уважаемая Nutik_Aniutik, как то пропустила ваш вопрос о введении крахмалов на ДГЭ.

Я работаю на выездной бригаде, а часто у нас бывают и вылеты в отдалённые посёлки,

до которых и лететь то 4-5 часов, поэтому мы инфузию при гестозах почти всегда

начинаем с крахмалов и всегда добавляем магнезию при необходимости, а необходимость

бывает почти всегда. Пока довозим женщину до своего центра уже облегчаем состояние

ей и малышу, не дожидаясь доставки в стационар, то есть экономим уйму времени и не

оттягиваем момент начала лечения.

На ДГЭ вполне целесообразно вводить крахмалы с магнезией.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
'Флоранс'

спасибо за полезную инфу :)

Коллега Флоренс! БРАВО и полнейший РЕСПЕКТ!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Протоколы утверждены МЗ РФ 23.12.03 № 10-5/2375(Куликов А.В., Егоров В.М., Кузнецов Н.Н., Вершинина Г.А. Прогнозирование и интенсивная терапия тяжелой преэклампсии и эклампсии. Метод. письмо для врачей, Москва – 2003 - 31 с.)

 

Протокол № 1.

Базисная терапия преэклампсии.

Манипуляции:

1. Катетеризация периферической вены.

2. Почасовой контроль диуреза.

3. Неинвазивный мониторинг: АД, ЧСС, SpО2, ЭКГ.

4. Ингаляция увлажненного кислорода.

Обследование:

Инструментальное:

1. УЗИ плода, КТГ.

2. Транскраниальная допплерометрия сосудов головного мозга.

Лабораторный контроль:

1. Гемоглобин.

2. Общий белок.

3. Количество тромбоцитов, время свертывания крови, ПТИ, фибриноген.

4. Определение белка в моче.

Терапия:

1. Внутривенно магния сульфат со скоростью 2 г/ч.

2. Бензодиазепины (седуксен 20 мг).

3. Барбитураты (фенобарбитал 0,2/сутки, при судорожной готовности внутривенно или внутримышечно тиопентал натрия 50-100 мг).

4. Допегит до 1,5 г/сутки, нифедипин до 80 мг/сутки, при ЧСС более 100 в мин – атенолол.

5. Эуфиллин 120-240 мг внутривенно капельно.

6. Но-шпа 2,0 3- 4 раза в сутки внутривенно.

7. Инфузионная терапия в объеме до 15-20 мл/кг (кристаллойды).

В случае отсутствия других показаний для экстренного родоразрешения (кровотечение) интенсивная терапия проводится в течение 12-24 ч для стабилизации гемодинамики (АД менее 170/110 мм рт.ст.), устранения головной боли и достижения противосудорожного эффекта, увеличения темпа диуреза. Родоразрешение (оперативное или консервативное) на фоне достижения положительного эффекта проводимой терапии. Если не происходит нормализации АД (т.е. менее 140/90 мм рт.ст.) то при исходном АД менее 170/110 мм рт.ст. не следует усиливать гипотензивную терапию сильными периферическими вазодилятаторами (нитроглицерин, гидралазин). Эти препараты используются только при гипертоническом кризе (АД более 170/110 мм рт.ст.), не поддающемуся коррекции другими препаратами.

При ухудшении состояния (нарастание АД более 170/110 мм рт.ст., усиление головной боли, появление судорожной готовности, тошноты, рвоты, болей в эпигастральной области) -немедленное родоразрешение.

Обезболивание родов через естественные родовые пути: эпидуральная анестезия маркаином 0,25% или наропином 0,2% в сочетании с фентанилом 50-100 мкг.

Обезболивание операции кесарева сечения:

1. При преэклампсии легкой или средней степени тяжести методом выбора является спинальная анестезия маркаином Спинал 12,5-15 мг.

2. При тяжелой преэклампсии показана общая анестезия на основе тиопентала натрия.

Послеродовая (послеоперационная) терапия:

1. Ранняя активизация: в первые 6-12 ч после операции.

2. С первых часов после операции энтеральная нутритивная поддержка лечебными питательными смесями (Берламин Модуляр, Нутризон) в объеме до 1,0-1,5 л (2000 ккал).

3. Обезболивание: промедол 60 мг/сут, морфин 30 мг/сут, анальгин.

4. Антибактериальная терапия: цефалоспорины 11-111 поколения в сочетании с аминогликозидами.

5. Инфузия в объеме 15-20 мл/кг, включая глюкозо-солевые растворы, HES.

6. Утеротоники – окситоцин 5 ЕД.

7. Магния сульфат внутривенно 2 г/ч.

8. Фенобарбитал 0,2/сут энтерально.

9. При АД более 140/90 мм рт.ст.: допегит до 1,5 г/сутки, нифедипин до 80 мг/сутки.

 

Протокол № 2.

Интенсивная терапия церебральной дисфункции/недостаточности у женщин с преэклампсией и эклампсией

Базисная терапия преэклампсии проводится в соответствии с протоколом № 1 и дополнительно следующие мероприятия:

1. При появлении очаговой неврологической симптоматики (парезы, параличи, анизокория) или комы - магнитно-резонансная или компьтерная томография для исключения патологии, требующей немедленного нейрохирургического вмешательства.

2. При ясном сознании – базисная терапия преэклампсии.

3. При появлении головной боли, фотопсий, парестезий, судорожной готовности транскраниальная допплерометрия сосудов головного мозга. При выявлении спазма сосудов головного мозга проводится комплекс интенсивной терапии преэклампсии в течение 6 ч и решается вопрос о родоразрешении. Для устранения спазма сосудов головного мозга используются:

• магния сульфат 2 г/ч;

• эуфиллин 240-480 мг;

• нимодипин внутривенно капельно.

В случае отсутствия спазма сосудов головного мозга интенсивная терапия проводится в течение 12-24 ч и при положительном эффекте решается вопрос о родоразрешении.

4. При судорожном приступе – эклампсии:

• Обеспечение проходимости дыхательных путей.

• Масочный наркоз фторотаном в течение 15-30 мин.

Препараты первой очереди включают:

o Внутривенно магния сульфат со скоростью 2 г/ч.

o Бензодиазепины (седуксен 20 мг).

o Барбитураты (фенобарбитал, при сохранении судорожной готовности тиопентал натрия 100-200 мг).

o Инфузионная терапия в объеме до 15 мл/кг (кристаллойды).

После приступа определение уровня сознания:

При сохраненном сознании – продолжать консервативную терапию в течение 6 ч с насыщением магния сульфатом.

При отсутствии сознания – коме непосредственно после приступа эклампсии или при повторных судорогах перевод на ИВЛ до родоразрешения в условиях седации тиопенталом натрия. Та же тактика при нарастании общемозговой или очаговой неврологической симптоматики, артериальной гипертензии (выше 170/110 мм рт.ст.).

Режим ИВЛ при эклампсии: при судорожном синдроме CMV в условиях тотальной миоплегии, при отсутствии судорог и восстановлении спонтанного дыхания - SIMV. Артериальное рСО2 поддерживается на уровне 30-40 мм рт.ст., FiО2 –0,3-0,4.

После родоразрешения. Если родоразрешение проведено в условиях общей анестезии, то непосредственно после операции необходима оценка неврологического статуса при отмене миорелаксантов, а также седативной терапии. В случае восстановления сознания и отсутствия судорожной готовности о прекращение ИВЛ на фоне внутривенного введения магния сульфата.

При сохранении коматозного состояния или судорожной готовности - продолжение ИВЛ в режиме CMV. Если после отмены миорелаксантов и всех седативных препаратов сознание не восстанавливается в течение 24 ч – требуется консультация невролога или нейрохирурга, проведение магнитно-резонансной или компьютерной томографии.

 

Протокол № 3.

Интенсивная терапия сердечно-сосудистой дисфункции/недостаточности у женщин с преэклампсией и эклампсией

Базисная терапия преэклампсии проводится в соответствии с протоколом № 1 и дополнительно следующие мероприятия:

1. Определение УО, МОК, ОПСС.

2. При АДдиаст более 110 мм рт.ст. гипотензивная терапия:

• Клофелин 150 мкг энтерально или 300 мкг в/м.

• Нитропруссид капельно (микроструйно) - начальная доза 8-400 мкг/мин.

• Гидралазин по 5 мг дробно до получения гипотензивного эффекта или 20 мг в/в капельно (в сутки – 60 мг).

• Лабетолол в дозе 200-300 мг капельно.

• Атенолол 25-100 мг/сут. или анаприлин 10-20 мг per os при ЧСС более 100 в мин.

Чем тяжелее преэклампсия, тем опаснее значительное снижение АД (менее 140/90 мм рт. ст.) до родоразрешения.

При хронической артериальной гипертензии - стабилизация АД без значительного его снижения.

3. При АДдиаст. менее 110 и более 90 мм рт.ст. гипотензивная терапия:

• Нифедипин 120 мг/сут, нимодипин 240 мг/сут.

• Метилдопа (допегит) - 500-2000 мг/сутки внутрь.

• Но-шпа 6 мл/сут.

• Эуфиллин 240-480 мг/сут.

• Магния сульфат 1-2 г/ч в/в.

Неэффективность гипотензивной терапии в любом сроке беременности и при любом генезе артериальной гипертензии (преэклампсия, существовавшая ранее гипертензия, индуцированная беременностью гипертензия) - основание для прерывания беременности.

 

 

Протокол № 4.

Интенсивная терапия почечной дисфункции/недостаточности у женщин с преэклампсией и эклампсией

Базисная терапия преэклампсии проводится в соответствии с протоколом № 1 и дополнительно следующие мероприятия:

Манипуляции:

1. Катетеризация мочевого пузыря. Цистоскопия, катетеризация мочеточников, их стентирование, а также наложение нефростомы.

Дополнительное лабораторное обследование:

• Мочевина, креатинин плазмы и мочи.

• КОС.

• Электролиты плазмы и мочи.

• Осмолярность плазмы, мочи.

Дополнительное инструментальное обследование:

• УЗИ почек и мочевыводящих путей.

• МРТ или КТ почек.

• Урография.

• ЭКГ.

1. Медикаментозная терапия олигурии:

В первую очередь устраняются преренальные причины олигоанурии:

1. При АД более 170/110 мм рт.ст. – гипотензивная терапия, при АД менее 70/40 мм рт.ст. – стабилизация АД на уровне не менее 100/60 мм рт.ст. (включая инфузию допмина).

2. Инфузионная терапия до 30 мл/кг, включая HES.

3. Эуфиллин 240-480 мг в/в.

4. Фуросемид 20-200 мг в/в.

Постренальная олигоанурия требует хирургической коррекции. Родоразрешение проводится уже после устранения постренальных причин олигоанурии.

При ренальной форме ОПН (острый канальцевый некроз) интенсивная терапия включает:

1. Родоразрешение.

2. Ограничение инфузии до 600 мл + потери (диурез, отделяемое по желудочному зонду, дренажам).

3. Эуфиллин 240-480 мг, Но-шпа 6 мл/сут.

4. Фуросемид (лазикс) 600 мг капельно.

5. Фраксипарин 0,6 мл/сутки, трентал 400-600 мг.

6. Кальций (глюконат или хлорид) 10%-10-20 мл.

7. Натрия гидрокарбонат 4% – 400-600 мл.

8. Квамател, фамотидин.

9. Ингибиторы протеаз: контрикал 100000-200000 ЕД, гордокс, трасилол до 500000 ЕД.

10. Антибактериальная терапия по показаниям (противопоказаны аминогликозиды).

11. Нутритивная поддержка (нутризон, берламин модуляр) до 500 мл/сут.

При исключении пре- и постренальных причин олигоанурии проведение консервативной терапии ОПН в течение 2-3 сут. Показания для проведения ультрафильтрации и гемофильтрации - признаки гипергидратации, а для гемодиализа:

• Повышение мочевины более 30 ммоль/л.

• Повышение креатинина более 0,5 ммоль/л.

• Гиеперкалиемия более 7,0 ммоль/л с подтверждением ЭКГ.

• Гипергидратация при неэффективности других методов.

• Лекарственная интоксикация.

• Тяжелый ацидоз.

• Перикардит.

Протокол № 5.

Интенсивная терапия легочной дисфункции/недостаточности у женщин с преэклампсией и эклампсией

Базисная терапия преэклампсии проводится в соответствии с протоколом № 1 и дополнительно следующие мероприятия:

1. Показания к ИВЛ при преэклампсии и эклампсии:

• кома;

• кровоизлияние в мозг;

• сочетание с коагулопатическим кровотечением;

• сочетание с шоком (геморрагическим, септическим, анафилактическим и т.д.);

• альвеолярный отёк легких.

1. Дополнительное лабораторное обследование: КОС и газы в венозной и артериальной крови.

2. Дополнительное инструментальное обследование: рентгенография легких, ЭКГ.

3. Режим ИВЛ при РДСВ и альвеолярном отеке легких: CMV c PEEP при FiO2 от 0,3 до 1,0.

4. Срочное родоразрешение.

5. Медикаментозная терапия при РДСВ и альвеолярном отёке легких :

• Ограничение объема инфузии до 400 мл.

• Инфузия нитроглицерина (нитропруссида) внутривенно капельно или микроструйно только на период купирования альвеолярного отека легких.

• Эуфиллин 480-960 мг в/в.

• Фуросемид 100-200 мг в/в, при недостаточном эффекте в течение 10 мин - повторить.

• Преднизолон 600-1000 мг в/в.

• При АД менее 100/70 мм рт.ст. - допмин 3-5 мкг/кг мин в/в.

После родоразрешения перевод на спонтанное дыхание:

• Восстановление сознания.

• Стабилизация АД (не более 170/110 мм рт.ст.)

• Диурез более 50 мл/ч.

• Гемоглобин более 80 г/л.

• Положительная динамика по РДСВ.

• Нет кровотечения.

• pO2>80 мм рт.ст.

• pCO2 - 30-40 мм рт. ст.

Протокол № 6 .

Интенсивная терапия печеночной дисфункции/недостаточности у женщин с преэклампсией и эклампсией

Базисная терапия преэклампсии проводится в соответствии с протоколом № 1 и дополнительно следующие мероприятия:

1. Консультация хирурга, инфекциониста, гастроэнтеролога.

2. Дополнительное инструментальное обследование:

• УЗИ печени и желчевыводящих путей.

• МРТ или КТ печени.

• Биопсия печени.

3. Дополнительное лабораторное исследование:

• билирубин и его фракции;

• мочевина и креатинин;

• параметры системы гемостаза (ПТИ, фибриноген, тромбоциты, АТ-111, фибринолиз);

• общий белок и его фракции;

• сахар крови, амилаза;

• осмолярность плазмы и мочи;

• электролиты плазмы (калий, натрий, хлор, кальций, фосфор);

• свободный гемоглобин плазмы и мочи;

• АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ, КФК;

• исследование на носительство вирусов гепатита (A, B, C, D, E, F, G, TTV, SenV).

При появлении желтухи (билирубин более 30 мкмоль/л) на фоне преэклампсии решается вопрос о родоразрешении.

Предоперационная подготовка в течение 6 ч включает:

• Преднизолон 600-1000 мг в/в в течение 2-3 сут.

• Инфузионная терапия в объеме 30-40 мл/кг (глюкозо-солевые растворы, HES) с умеренной стимуляцией диуреза фуросемидом 20-60 мг.

• При ПТИ менее 70%, а также удлинении времени свёртывания крови более 10 мин., концентрации фибриногена менее 1,5 г/л - введение свежезамороженной плазмы 15 мл/кг.

• При концентрации общего белка менее 50 г/л или концентрации альбумина менее 25 г/л – инфузия альбумина 10%-400 мл.

• Контрикал 100000 ЕД в/в, викасол 2-4 мл.

• Лактулоза 15-20 мл 3-4 раза в сутки энтерально.

• Витамины группы В, С в/в.

• Квамател, фамотидин, гистодил в/в.

Родоразрешение в условиях общей анестезии.

• В послеоперационном периоде при неэффективности консервативной терапии – эфферентные методы заместительной терапии (плазмаферез, энтеросорбция, гемодиализ, постоянная гемофильтрация).

• Энтеральное питание (нутризон, берламин-модуляр в объеме 500-1000 мл).

• Инфузионная терапия в объеме 20-30 мл/кг (глюкозо-калиевые смеси, кристаллойды, HES, по показаниям – альбумин и СЗП).

• Антибактериальная терапия: тиенам 1,5-2,0 г/сут, цефалоспорины 111-1V поколения.

При развитии геморрагического синдрома на фоне острой печеночной недостаточности необходимо:

• Свежезамороженная плазма не менее 15 мл/кг.

• Концентрат тромбоцитов не менее 7-8 доз.

• Криопреципитат не менее 7-8 доз.

• Гемотрансфузия.

• Контрикал 500000 ЕД, гордокс 500000-1000000 ЕД в/в.

• Викасол 2-4 мл в/в.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Спасибо за ликбез,но речь идет о догоспитальном этапе *127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×