Протоколы утверждены МЗ РФ 23.12.03 № 10-5/2375(Куликов А.В., Егоров В.М., Кузнецов Н.Н., Вершинина Г.А. Прогнозирование и интенсивная терапия тяжелой преэклампсии и эклампсии. Метод. письмо для врачей, Москва – 2003 - 31 с.)
Протокол № 1.
Базисная терапия преэклампсии.
Манипуляции:
1. Катетеризация периферической вены.
2. Почасовой контроль диуреза.
3. Неинвазивный мониторинг: АД, ЧСС, SpО2, ЭКГ.
4. Ингаляция увлажненного кислорода.
Обследование:
Инструментальное:
1. УЗИ плода, КТГ.
2. Транскраниальная допплерометрия сосудов головного мозга.
Лабораторный контроль:
1. Гемоглобин.
2. Общий белок.
3. Количество тромбоцитов, время свертывания крови, ПТИ, фибриноген.
4. Определение белка в моче.
Терапия:
1. Внутривенно магния сульфат со скоростью 2 г/ч.
2. Бензодиазепины (седуксен 20 мг).
3. Барбитураты (фенобарбитал 0,2/сутки, при судорожной готовности внутривенно или внутримышечно тиопентал натрия 50-100 мг).
4. Допегит до 1,5 г/сутки, нифедипин до 80 мг/сутки, при ЧСС более 100 в мин – атенолол.
5. Эуфиллин 120-240 мг внутривенно капельно.
6. Но-шпа 2,0 3- 4 раза в сутки внутривенно.
7. Инфузионная терапия в объеме до 15-20 мл/кг (кристаллойды).
В случае отсутствия других показаний для экстренного родоразрешения (кровотечение) интенсивная терапия проводится в течение 12-24 ч для стабилизации гемодинамики (АД менее 170/110 мм рт.ст.), устранения головной боли и достижения противосудорожного эффекта, увеличения темпа диуреза. Родоразрешение (оперативное или консервативное) на фоне достижения положительного эффекта проводимой терапии. Если не происходит нормализации АД (т.е. менее 140/90 мм рт.ст.) то при исходном АД менее 170/110 мм рт.ст. не следует усиливать гипотензивную терапию сильными периферическими вазодилятаторами (нитроглицерин, гидралазин). Эти препараты используются только при гипертоническом кризе (АД более 170/110 мм рт.ст.), не поддающемуся коррекции другими препаратами.
При ухудшении состояния (нарастание АД более 170/110 мм рт.ст., усиление головной боли, появление судорожной готовности, тошноты, рвоты, болей в эпигастральной области) -немедленное родоразрешение.
Обезболивание родов через естественные родовые пути: эпидуральная анестезия маркаином 0,25% или наропином 0,2% в сочетании с фентанилом 50-100 мкг.
Обезболивание операции кесарева сечения:
1. При преэклампсии легкой или средней степени тяжести методом выбора является спинальная анестезия маркаином Спинал 12,5-15 мг.
2. При тяжелой преэклампсии показана общая анестезия на основе тиопентала натрия.
Послеродовая (послеоперационная) терапия:
1. Ранняя активизация: в первые 6-12 ч после операции.
2. С первых часов после операции энтеральная нутритивная поддержка лечебными питательными смесями (Берламин Модуляр, Нутризон) в объеме до 1,0-1,5 л (2000 ккал).
3. Обезболивание: промедол 60 мг/сут, морфин 30 мг/сут, анальгин.
4. Антибактериальная терапия: цефалоспорины 11-111 поколения в сочетании с аминогликозидами.
5. Инфузия в объеме 15-20 мл/кг, включая глюкозо-солевые растворы, HES.
6. Утеротоники – окситоцин 5 ЕД.
7. Магния сульфат внутривенно 2 г/ч.
8. Фенобарбитал 0,2/сут энтерально.
9. При АД более 140/90 мм рт.ст.: допегит до 1,5 г/сутки, нифедипин до 80 мг/сутки.
Протокол № 2.
Интенсивная терапия церебральной дисфункции/недостаточности у женщин с преэклампсией и эклампсией
Базисная терапия преэклампсии проводится в соответствии с протоколом № 1 и дополнительно следующие мероприятия:
1. При появлении очаговой неврологической симптоматики (парезы, параличи, анизокория) или комы - магнитно-резонансная или компьтерная томография для исключения патологии, требующей немедленного нейрохирургического вмешательства.
2. При ясном сознании – базисная терапия преэклампсии.
3. При появлении головной боли, фотопсий, парестезий, судорожной готовности транскраниальная допплерометрия сосудов головного мозга. При выявлении спазма сосудов головного мозга проводится комплекс интенсивной терапии преэклампсии в течение 6 ч и решается вопрос о родоразрешении. Для устранения спазма сосудов головного мозга используются:
• магния сульфат 2 г/ч;
• эуфиллин 240-480 мг;
• нимодипин внутривенно капельно.
В случае отсутствия спазма сосудов головного мозга интенсивная терапия проводится в течение 12-24 ч и при положительном эффекте решается вопрос о родоразрешении.
4. При судорожном приступе – эклампсии:
• Обеспечение проходимости дыхательных путей.
• Масочный наркоз фторотаном в течение 15-30 мин.
Препараты первой очереди включают:
o Внутривенно магния сульфат со скоростью 2 г/ч.
o Бензодиазепины (седуксен 20 мг).
o Барбитураты (фенобарбитал, при сохранении судорожной готовности тиопентал натрия 100-200 мг).
o Инфузионная терапия в объеме до 15 мл/кг (кристаллойды).
После приступа определение уровня сознания:
При сохраненном сознании – продолжать консервативную терапию в течение 6 ч с насыщением магния сульфатом.
При отсутствии сознания – коме непосредственно после приступа эклампсии или при повторных судорогах перевод на ИВЛ до родоразрешения в условиях седации тиопенталом натрия. Та же тактика при нарастании общемозговой или очаговой неврологической симптоматики, артериальной гипертензии (выше 170/110 мм рт.ст.).
Режим ИВЛ при эклампсии: при судорожном синдроме CMV в условиях тотальной миоплегии, при отсутствии судорог и восстановлении спонтанного дыхания - SIMV. Артериальное рСО2 поддерживается на уровне 30-40 мм рт.ст., FiО2 –0,3-0,4.
После родоразрешения. Если родоразрешение проведено в условиях общей анестезии, то непосредственно после операции необходима оценка неврологического статуса при отмене миорелаксантов, а также седативной терапии. В случае восстановления сознания и отсутствия судорожной готовности о прекращение ИВЛ на фоне внутривенного введения магния сульфата.
При сохранении коматозного состояния или судорожной готовности - продолжение ИВЛ в режиме CMV. Если после отмены миорелаксантов и всех седативных препаратов сознание не восстанавливается в течение 24 ч – требуется консультация невролога или нейрохирурга, проведение магнитно-резонансной или компьютерной томографии.
Протокол № 3.
Интенсивная терапия сердечно-сосудистой дисфункции/недостаточности у женщин с преэклампсией и эклампсией
Базисная терапия преэклампсии проводится в соответствии с протоколом № 1 и дополнительно следующие мероприятия:
1. Определение УО, МОК, ОПСС.
2. При АДдиаст более 110 мм рт.ст. гипотензивная терапия:
• Клофелин 150 мкг энтерально или 300 мкг в/м.
• Нитропруссид капельно (микроструйно) - начальная доза 8-400 мкг/мин.
• Гидралазин по 5 мг дробно до получения гипотензивного эффекта или 20 мг в/в капельно (в сутки – 60 мг).
• Лабетолол в дозе 200-300 мг капельно.
• Атенолол 25-100 мг/сут. или анаприлин 10-20 мг per os при ЧСС более 100 в мин.
Чем тяжелее преэклампсия, тем опаснее значительное снижение АД (менее 140/90 мм рт. ст.) до родоразрешения.
При хронической артериальной гипертензии - стабилизация АД без значительного его снижения.
3. При АДдиаст. менее 110 и более 90 мм рт.ст. гипотензивная терапия:
• Нифедипин 120 мг/сут, нимодипин 240 мг/сут.
• Метилдопа (допегит) - 500-2000 мг/сутки внутрь.
• Но-шпа 6 мл/сут.
• Эуфиллин 240-480 мг/сут.
• Магния сульфат 1-2 г/ч в/в.
Неэффективность гипотензивной терапии в любом сроке беременности и при любом генезе артериальной гипертензии (преэклампсия, существовавшая ранее гипертензия, индуцированная беременностью гипертензия) - основание для прерывания беременности.
Протокол № 4.
Интенсивная терапия почечной дисфункции/недостаточности у женщин с преэклампсией и эклампсией
Базисная терапия преэклампсии проводится в соответствии с протоколом № 1 и дополнительно следующие мероприятия:
Манипуляции:
1. Катетеризация мочевого пузыря. Цистоскопия, катетеризация мочеточников, их стентирование, а также наложение нефростомы.
Дополнительное лабораторное обследование:
• Мочевина, креатинин плазмы и мочи.
• КОС.
• Электролиты плазмы и мочи.
• Осмолярность плазмы, мочи.
Дополнительное инструментальное обследование:
• УЗИ почек и мочевыводящих путей.
• МРТ или КТ почек.
• Урография.
• ЭКГ.
1. Медикаментозная терапия олигурии:
В первую очередь устраняются преренальные причины олигоанурии:
1. При АД более 170/110 мм рт.ст. – гипотензивная терапия, при АД менее 70/40 мм рт.ст. – стабилизация АД на уровне не менее 100/60 мм рт.ст. (включая инфузию допмина).
2. Инфузионная терапия до 30 мл/кг, включая HES.
3. Эуфиллин 240-480 мг в/в.
4. Фуросемид 20-200 мг в/в.
Постренальная олигоанурия требует хирургической коррекции. Родоразрешение проводится уже после устранения постренальных причин олигоанурии.
При ренальной форме ОПН (острый канальцевый некроз) интенсивная терапия включает:
1. Родоразрешение.
2. Ограничение инфузии до 600 мл + потери (диурез, отделяемое по желудочному зонду, дренажам).
3. Эуфиллин 240-480 мг, Но-шпа 6 мл/сут.
4. Фуросемид (лазикс) 600 мг капельно.
5. Фраксипарин 0,6 мл/сутки, трентал 400-600 мг.
6. Кальций (глюконат или хлорид) 10%-10-20 мл.
7. Натрия гидрокарбонат 4% – 400-600 мл.
8. Квамател, фамотидин.
9. Ингибиторы протеаз: контрикал 100000-200000 ЕД, гордокс, трасилол до 500000 ЕД.
10. Антибактериальная терапия по показаниям (противопоказаны аминогликозиды).
11. Нутритивная поддержка (нутризон, берламин модуляр) до 500 мл/сут.
При исключении пре- и постренальных причин олигоанурии проведение консервативной терапии ОПН в течение 2-3 сут. Показания для проведения ультрафильтрации и гемофильтрации - признаки гипергидратации, а для гемодиализа:
• Повышение мочевины более 30 ммоль/л.
• Повышение креатинина более 0,5 ммоль/л.
• Гиеперкалиемия более 7,0 ммоль/л с подтверждением ЭКГ.
• Гипергидратация при неэффективности других методов.
• Лекарственная интоксикация.
• Тяжелый ацидоз.
• Перикардит.
Протокол № 5.
Интенсивная терапия легочной дисфункции/недостаточности у женщин с преэклампсией и эклампсией
Базисная терапия преэклампсии проводится в соответствии с протоколом № 1 и дополнительно следующие мероприятия:
1. Показания к ИВЛ при преэклампсии и эклампсии:
• кома;
• кровоизлияние в мозг;
• сочетание с коагулопатическим кровотечением;
• сочетание с шоком (геморрагическим, септическим, анафилактическим и т.д.);
• альвеолярный отёк легких.
1. Дополнительное лабораторное обследование: КОС и газы в венозной и артериальной крови.
2. Дополнительное инструментальное обследование: рентгенография легких, ЭКГ.
3. Режим ИВЛ при РДСВ и альвеолярном отеке легких: CMV c PEEP при FiO2 от 0,3 до 1,0.
4. Срочное родоразрешение.
5. Медикаментозная терапия при РДСВ и альвеолярном отёке легких :
• Ограничение объема инфузии до 400 мл.
• Инфузия нитроглицерина (нитропруссида) внутривенно капельно или микроструйно только на период купирования альвеолярного отека легких.
• Эуфиллин 480-960 мг в/в.
• Фуросемид 100-200 мг в/в, при недостаточном эффекте в течение 10 мин - повторить.
• Преднизолон 600-1000 мг в/в.
• При АД менее 100/70 мм рт.ст. - допмин 3-5 мкг/кг мин в/в.
После родоразрешения перевод на спонтанное дыхание:
• Восстановление сознания.
• Стабилизация АД (не более 170/110 мм рт.ст.)
• Диурез более 50 мл/ч.
• Гемоглобин более 80 г/л.
• Положительная динамика по РДСВ.
• Нет кровотечения.
• pO2>80 мм рт.ст.
• pCO2 - 30-40 мм рт. ст.
Протокол № 6 .
Интенсивная терапия печеночной дисфункции/недостаточности у женщин с преэклампсией и эклампсией
Базисная терапия преэклампсии проводится в соответствии с протоколом № 1 и дополнительно следующие мероприятия:
1. Консультация хирурга, инфекциониста, гастроэнтеролога.
2. Дополнительное инструментальное обследование:
• УЗИ печени и желчевыводящих путей.
• МРТ или КТ печени.
• Биопсия печени.
3. Дополнительное лабораторное исследование:
• билирубин и его фракции;
• мочевина и креатинин;
• параметры системы гемостаза (ПТИ, фибриноген, тромбоциты, АТ-111, фибринолиз);
• общий белок и его фракции;
• сахар крови, амилаза;
• осмолярность плазмы и мочи;
• электролиты плазмы (калий, натрий, хлор, кальций, фосфор);
• свободный гемоглобин плазмы и мочи;
• АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ, КФК;
• исследование на носительство вирусов гепатита (A, B, C, D, E, F, G, TTV, SenV).
При появлении желтухи (билирубин более 30 мкмоль/л) на фоне преэклампсии решается вопрос о родоразрешении.
Предоперационная подготовка в течение 6 ч включает:
• Преднизолон 600-1000 мг в/в в течение 2-3 сут.
• Инфузионная терапия в объеме 30-40 мл/кг (глюкозо-солевые растворы, HES) с умеренной стимуляцией диуреза фуросемидом 20-60 мг.
• При ПТИ менее 70%, а также удлинении времени свёртывания крови более 10 мин., концентрации фибриногена менее 1,5 г/л - введение свежезамороженной плазмы 15 мл/кг.
• При концентрации общего белка менее 50 г/л или концентрации альбумина менее 25 г/л – инфузия альбумина 10%-400 мл.
• Контрикал 100000 ЕД в/в, викасол 2-4 мл.
• Лактулоза 15-20 мл 3-4 раза в сутки энтерально.
• Витамины группы В, С в/в.
• Квамател, фамотидин, гистодил в/в.
Родоразрешение в условиях общей анестезии.
• В послеоперационном периоде при неэффективности консервативной терапии – эфферентные методы заместительной терапии (плазмаферез, энтеросорбция, гемодиализ, постоянная гемофильтрация).
• Энтеральное питание (нутризон, берламин-модуляр в объеме 500-1000 мл).
• Инфузионная терапия в объеме 20-30 мл/кг (глюкозо-калиевые смеси, кристаллойды, HES, по показаниям – альбумин и СЗП).
• Антибактериальная терапия: тиенам 1,5-2,0 г/сут, цефалоспорины 111-1V поколения.
При развитии геморрагического синдрома на фоне острой печеночной недостаточности необходимо:
• Свежезамороженная плазма не менее 15 мл/кг.
• Концентрат тромбоцитов не менее 7-8 доз.
• Криопреципитат не менее 7-8 доз.
• Гемотрансфузия.
• Контрикал 500000 ЕД, гордокс 500000-1000000 ЕД в/в.
• Викасол 2-4 мл в/в.
