На момент осмотра все нормально

[esik]

приезжаете Вы на вызов, в дачный поселок. Едете и любуетесь самолетами, близко Шереметьево. А там дамочка Вас встречает.

Ж 34. Два дня подряд, в обед поднимается температура до 39,3 гр. В момент подъёма озноб, головная боль, тошнота. Примет 2 таблетки аспирина, температура спадает. На момент осмотра жалоб нет вообще, гуляет с собакой возле своего забора Вас поджидает. Зачем вызвала? Да аспирин закончился, муж приедет только на выходных, сам тоже простыл (кондиционер в машине), у соседей лекарств нет. Больная держит кур.

Смотрите больную: на кожных покровах следы укусов насекомых, соответственные расчесы - "кто кусал?- Молодой человек тут же дача, огород комары, да мошки". Далее: кожа обычной окраски, слизистые тоже. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16. Cor тоны ясные, шумов нет. ЧСС 75, ЭКГ не снимаете - не находите показаний. Живот мягкий, печень + 1,5 ( "Ой, голубушка, печеночка, то у Вас увеличена. - Знаю доктор, я желтухой в детстве болела, у меня с тех пор и увеличена."). Селезенка в норме. Естественные отправления тоже особым не отличаются ( И что собака вызвала?). Очаговых и менингиальных нет ( на тебе пахать надо. таблеток дома нет!). Вобщем ничего такого особенного Вы у неё не находите. Естественно у Вас раздражение, тетка это видит и дает Вам ведро огурцов, а у Вас дачи нет и Вы даете ей рекомендации по лечению ОРЗ и привет!

 

Через три дня Ваши коллеги госпитализируют её с ОНМК? ( диагноз ошибочный) В коме. Что произошло объясните пожалуйста. Только не пальцем в небо, просьба почему Вы так считаете. История реальная.

Да и ещё, никуда в теплые страны не выезжала.

[AVALON]

Эпиданамнез подробнее надо бы: может выезжала куда-нибудь за последние 1,5-2 месяца+ контакты. Клещевой знцефалит или ГЛПС какая-нибудь... (В итоге - ИТШ развился). Или ещё какая-нибудь инфекционная хрень. Или опухоль в мозгах - на худой конец (тут механизмы понятны)... Я так думаю.

[esik]

Из окружения болеет только муж: сопли, кашель, ларингит. Приезжает только на выходные, у пациентки Вы в среду.

[IgorAnatolyevich]

Малярию, вероятно, Вы имеете ввиду...

[esik]

А почему, имею её в виду, цикличности нет.

[резеда]

Малярию, вероятно, Вы имеете ввиду...

злокачественную при том....

А почему, имею её в виду, цикличности нет.

приступы повторяются каждый третий день, но могут наблюдаться и чаще, если в период инфицирования зараженные комары кусали больного в течение нескольких дней.

[IgorAnatolyevich]

злокачественную при том....

А почему, имею её в виду, цикличности нет.

приступы повторяются каждый третий день, но могут наблюдаться и чаще, если в период инфицирования зараженные комары кусали больного в течение нескольких дней.

 

 

Согласен... А периодичность может быть не столь очевидной при falciparum и mixed инфекции.

Анофелес живет везде, а вот источник мог прибыть тем самым самолетом в Шереметево....Не зря же Вы им любовались)))

[Lastochka13]

трехдневная малярия, возб.Plasmodium vivax. (но кома развивается редко), или тропическая малярия (только завозные случаи, ею нельзя заразиться в МО)

[skorpion]

Может Вы и правы, коллеги, но при первом прочтении почему-то показалась "атипичная пневмония" с последующим развитием ИТШ.

Например: Ку-лихорадка или др. орнитоз, а может и легионелезная (не зря курехи бегают или муж на кондиционере "сидит")

[esik]

Согласен... А периодичность может быть не столь очевидной при falciparum и mixed инфекции.

Анофелес живет везде, а вот источник мог прибыть тем самым самолетом в Шереметево....Не зря же Вы им любовались)))

Браво! Тропическая малярия. Малярийная кома. Привет шереметьеву.

[skorpion]

Вот что значит параклиническое мышление и тчательно "увиденный" анамнез.. Браво IgorAnatolyevich!

[esik]

А почему параклиническое мышление, и какой тут может быть анамнез? Прилетел тропический комар и поцеловал? резеда и

IgorAnatolyevich увидели цикличность. Каждый день в обед температура. Плохо, что не спросили тетку а как поднималась температура? Я бы описала малярийный параксизм.

В Шереметьево международные рейсы. Вполне возможно где-нибудь в Бали залетел комар или больной малярией приехал, а у нас анофелес. Конечно это редко бывает, но почему бы и нет. Потом Вы в межприступный период не видите никакой симптоматики, интоксикации. Она обязательно будет но потом. У мужа катаральные явления, кондиционер, но у неё их нет, а куры в подмосковье не только у неё. И совсем не обязательно кричать про птичий грипп. Ребята Вы не видите интоксикации, изменений в легких. Надо учиться исключать и проводить ДД. Эта малярия самая злокачественная, с быстропрогрессирующем течением и дающая высокую летальность. А потом была просьба не только предположить ДЗ, но и обосновать почему. А перечислить можно от ОРЗ до... и попасть в точку. А в конце концов это учебная комната. Пусть коллеги потренеруются, поразмышляют.

Я специально привела этот пример и Вас попыталась запутать курами и т.п., чтобы вспомнили про малярию. А женщина скончалась во 2 КИБ.

[skorpion]

Хочу напомнить, что при атипичных возбудителях - в легких аускультативных изменений и интоксикации быть не может...

[Лис]

Красивая задача! Жаль поздно увидел.

Еsik, респект!

[esik]

skorpion, любите спорить, ну хорошо. Сперва испугалась, что не корректную задачу задала, порылась в записях в нете. Однако многие западозрили именно малярию. Я не хочу Вас обидить, но прежде чем спорить, Вы бы хотя бы клинику почитали, а не размышлять на счет параклинического мышления. Коротко:

ТОРС или атипичная пневмония Возбудитель коронавирус имеет инкубационный период от 2 до 7 сут. Первые симптомы озноб, головная боль, слабость, лихорадка - длительность 3-7 суток фебрильная фаза, температура, упорный непродуктивный кашель, далее - одышка, затрудненное дыхание при осмотре: бледность, тахикардия, перкуторно укорочение перкуторного звука, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. У 10-20% состояние прогрессивно ухудшается, развивается отек легких и тяжелая дыхательная недостаточность, комы нет.

КУ- лихорадка характерно не характерно периоды полно благополучия В разгар болезни сухой, а потом продуктивный кашель, могут бытьукороч перкт звука, жесткое дых-е, единичные и влажные хрипы. Легионелез описывать не буду, сами почитайте.

По-моему совсем клиника иная. Не стоит идти на поводу у больных " простыла, наверное, кондиционеры на работе" - так можно и менингит пропустить. Удачи!

[skorpion]

esik Спасибо за информацию. В ответ поделюсь своей - к атипичным пневмониям относят не только "хорошо разрекламированные возбудители" в последнее время коронаровирусы.. К ним относят в общем смысле любые возбудители, за и исключением "типичных" (пневмококк и т. д. ), а именно - микоплазменные, хламидийные, легионелезные и т.д, а также вызванные вирусами (советую почитать монографии проф. Лучшева (каф.инф. болезней) в 3 КИБ).

Эти пневмонии встречаются преимущественно в молодом возрасте (им. провоц. факторы о кот. ВЫ немного освещали) и характеризуются нетипичным течением, т.е. не соответсвием клинических данных рентгенологическим или объективным или наоборот. Я не призываю идти на поводу у больных, а думать дифференциально... Ваша история занимательная и диагноз предложенный мной, как и др. ребятами, имеют право на существования на ДГЭ. Если бы у Вас не было данных мазка крови, тут можно было рассуждать и рассуждать. Еще раз спасибо и жду от Вас новых историй.

[Lastochka13]

to skorpion

 

разве при атипичной пневмонии, даже при очень скудной клинической картине, не будет одышки? в легких ведь есть морфологические изменения, следовательно, паренхиматозная ДН и одышка?

[esik]

skorpion, я уже боюсь задавать следующую задачку, хотя она уже готова. Кстати за этот короткий промежуток времени, у больной могло и не быть одышки, но цикличность, skorpion, цикличность. Да и не обижайте товарищей по цеху, на счет параклинического мышления, мы же не знахари.

[skorpion]

Lastochka13: все зависит от объема поражения (тем более, что эти пневмонии чаще протекают по типу интерстициальных) и субъективной оценки пациента( объективно м.б. газы крови??). Я один раз столкнулся с пациентом 30 лет, м., т - 38-39, без катаральных, в легких чисто, подкашливание. ЧДД 20 в мин. Лечили НПВС, питье, арбидол, витамины (кстати Т., поднималась преимущественно в послеобеденное время). На 5 день в связи с неэффективностью амб. лечения госпитал. в КИБ с лих. неясн. этиологии. На RH - диффузно-очаговые затемнения в прикорневых зонах с двух сторон. После рез-тов посева скудной мокроты - МИКОПЛАЗМА . Во - как...

Я ни кого не обижаю, а наоборот восхищаюсь, так как такая мысля ко мне даже не пришла в голову (я имел ввиду, что ребята оценили соседство аэродрома). А Ваши задачи действ. интересны, тем более вы так умело "подбрасываете" подсказки. Би-с коллега.