Был такой случай...

[Nutik_Aniutik]

достаточно простая задачка (реальный случай)

 

Повод: головная боль, м 47 лет. 9-00

Жалобы: на головную боль в затылочной области, рвотные позывы, незначительную слабость

Анамнез морби: приблизительно в 17-00 предшествующего обращению дня пациент, находясь на работе, после нахождения 40 мин в горизонтальном положении (чинил машину), резко встал, после чего появилось головокружение, он упал, ударился головой (затылком). Сам утверждает, что сознание не терял. Находившийся рядом сын (работают вместе) говорит про потерю сознания в течение 5-10 мин, при этом пациент резко побледнел, но судорог не было. Вызвали СП на рабочее место- по приезду в сознании, адекватен, жалуется на боль в затылке, связывает с падением. ГОспитализироваться по СП отказался. После работы (около 19-00) самостоятельно обратился в травмотделение- травматическое повреждение ГМ исключено, рекомендовано обращение в неврологическое отделение. В неврологии выставлен ДЗ синдром позвоночной артерии, остеохондроз ШОП; рекомендованы фезам, диклофенак, лечение амбулаторно.

В течение ночи у пациента продолжалась головная боль, частые рвотные позывы, рвота до 6 раз за ночь. Принял 5-6 таблеток фезама- без эффекта. Ночь не спал из-за головной боли. Вызвали СП утром, когда родственники отметили, что пациент с трудом отвечает на вопросы, заторможен.

 

Анамнез витэ: аппендэктомия (2006). Травмы, хронические заболевания отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.

Работает водителем. Эпиданамнез не отягощен.

 

Объективно: сознание- оглушение. Пациент лежит на кровати с закрытыми глазами. При окрике и тормошении приходит в себя, открывает глаза, членораздельно отвечает на вопросы, самостоятельно жалуется, встает, но быстро ложится и "засыпает". При проведении термометрии навязчиво сам убирает градусник. Кожные покровы и видимые слизистые физилогические, теплые, нормальной влажности, без высыпаний. Т 36,4. Язык розовый, влажный, по средней линии, без следов прикуса. Зев спокоен, миндалины не увеличены, налетов нет.

Фотореакция живая, содружественная ОС=ОД. Мышечный тонус, рефлексы обычные Д=С. Ригидность затылочных мышц на 3 поперечных пальца. С-мы Брудзинского отрицательные. Патологических рефлексов не выявлено. В позе Ромберга падает вперед. Болезненность по паравертебральным точкам ШОП умереннная.

Дыхание везикулярное по всем полям, хрипов нет. ЧДД 15-16 в мин.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. По ЭКГ синусовый ритм, ЧСС 62 в мин. АД 150/100 мм.рт.ст

Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет.

Поколачивание по пояснице безболезненное с обеих сторон.

Стул, мочеиспускание (со слов) обычные.

В присутсвие СП 3-ды рвотные позывы, без рвоты.

Видимых травматических повреждений нет.

 

На введение эуфиллина 2,4 % 10,0- абсолютно никаких изменений (ни в состоянии, ни по показателям). Пока подкалывались- разговаривал, при введении "уснул" на игле. "Проснулся" на окрик.

 

Ваш диагноз, тактика.

[Гость wera772]

Предпололжила бы САК . Из терапии : при головных болях-анальгетики , аминнокапроннка , диуретики с контролем АД , вывоз в НХО.

[Ласточка]

САК

[Палома]

Субрахноидальное кровоизлияние?

[doctor-4ert]

а размер зрачков можно возможно уишб головного мозга как следствие отек Гм

В позе Ромберга падает вперед.

возможно поражение мозжечка...

из л/с терапии делать ничего не буду,т.к в Ds сомневаюсь. вызову неврологическую бригаду.

[Nutik_Aniutik]

Бриллианс! САК, подтвержденный копьютерно-томографически.

 

doctor-4ert Указано: фотореакция живая, содружественная ОС=ОД. Зрачки и есть.

 

 

С чем дифференциально диагностируем? ваша тактика?

[doctor-4ert]

doctor-4ert Указано: фотореакция живая, содружественная ОС=ОД. Зрачки и есть.

ну понятное дело,что это оно и есть . но они могут быть узкими, нормальными, широкими и вести себя точно также...

а механизм развития САК при данном случае не расскажите для особо одаренных

[Nutik_Aniutik]

с вашего позволения о механизмах позже.

господа! дифдиагностика с чем? лечение?

[Mila]

с вашего позволения о механизмах позже.

господа! дифдиагностика с чем? лечение?

Дифференцируем в данном случае с сотрясением и ушибом головного мозга. Лечение: на д/г этапе возможно Эуфиллин, Дексаметазон, Дицинон, Анальгин в/в. Обеспечить венозный доступ, инфузию.

[skorpion]

мне кажется в диагностический ряд можно добавить:

1. Эпидуральную гематому (кровоизлияние) - наличие светлого промежутка

2. Внутримозговую гематому (разрыв вр. аневризмы)..

В любом случае необходимо КТ (МРТ), к тактике ведения - ГК, мочегонные, гипервентиляцию - для уменьшение ОМ.

[docent]

Дексаметазон

Опять дексаметазон... Зачем?!

[MYG]

Опять дексаметазон... Зачем?!

Затем же, что и эуфиллин с дициноном.

[Кожанов]

И опять эуфиллин....

Интересный пациент. "Стационировать" надо и обследовать. На ДГЭ предположу магнезию и мексидол в капельнице и в здравницу на носилках с приподнятым головным концом.

[DISSIDENT]

САК, явственный светлый промежуток, вот только АД и Ps немного не характерен, как мне кажется...

из терапии: доступ к вене, и MgSO4 в седалещное место и в банку немного, транспортировка в неврологию лежа на носилках с приподнятым головным концом( как красиво звучит), и все, в сумке из лекарств больше них..... нету!!!!!

дифдиагностика..... сотрясение, сдавление гол. мозга той же гемотомой, но другой локализацией... перелом основания черепа? (чем чёрт не шутит), отравление СО...

ну я бы еще глюкозу крови измерил, хотя это у нас на грани фантастики....

аминокапронка, нас на последней учебе учили, что в вену её лить воооще ни-ни, не вкоем разе!!! что вы можете сказать по этому поводу, я вот даже и теряюсь что сейчас делать...

[sidzlobа03]

Внутри черепная гематома.Однозначно.Дифференцировал бы с Сотрясением ГМ,другими травмами,Эпилепсие(чем чёрт не шутит).Из лечения:катетер переферический,система с физ.р-ром не для вливания,а для поддержания доступа в вену,этамзилат 4 мл.в/в,гормоны в высоких дозах,госпитализация на носилках в стационар.Обьясните мне пожалуйста зачем вводить эуфиллин,ведь если мы говорим о внутри черепной гематоме,то он расширяя сосуды и усиливая микроциркуляцию может усилить кровотечение.Для снятия отёка подойдет фуросемид.

[Кожанов]

Тьфу ты чёрт!!!

 

Опять гормоны, да ещё и в высоких дозах, и фуросемид, который ни разу отёк мозга не снимает....

[PapaDoc]

Несколько нехарактерно для САК отсутствие температурной реакции, должен бы быть субфебрилитет и менингеальные знаки. Глюкометрия стандартно, все остальное решается в нейрохирургии.

[esik]

Для лечения САК давайте рассмотрим патогенез - так, как говорят на пальцах. Есть у нас полость черепа в котором живет мозг. При этом череп не живот у беременной - растягиваться не может. Грубо говоря это 1300 мл объёма, из которого 5-7% занимает кровь, столько же ликвор, а остальное мозг. И эти компаненты живут очень дружно, т.е. уравновешенны. Есть такое понятие как внутричерепное давление, которое, как мне кажется, многие хотят лечить магнезией (чудо-препарат) и лазиксом (!). ВЧД это сумма всех давлений этих компонентов. При этом эта величина должна быть постоянной - 0-13 мм рт.ст. Допустим в силу каких либо обстоятельств повышается объём одного из этих компонентов. Мозг - опухоль, кровь -САК (объём излившейся крови в субарах. пр-во), нарушение оттока ливора. Естественно природа не дура и придумала компенсаторный механизм. Постоянность ВЧД поддерживается другими компанентами. Если мозг никуда не денется, то кровь и ликвор из полости черепа могут переместиться. Для чего это надо - не допустить дальнейший рост ВЧД и падение центрального перфузионого давления, падение которого ведет к уменьшению мозгового кровотока и здравствуй вторичная ишемия головного мозга. ЦПД это разница среднего АД и ВЧД. Ну что магнезия и лазикс в ж.. и крест на кладбище. А есть ещё и такое состояние как дислокация, к которой при САК приводят обьемное образование ( обьём крови ), рост ВЧД, отек мозга ( который тоже тоже при САК будет иметь место), а есть ещё градиент давления. Вот здесь можно остановиться - свято место пусто не бывает: снижаем повышенное АД системное, следуя выше изложенному механизму компенсации, кровь из полости черепа устремляется на выход и миндалики мозжечка устремляются в большое затылочное отверстие. Все смерть - вклинение.

при САК поднимаем АД на 15-20% от раннего. Вот и смысл в гормонах. Максимальное АД систолическое 200-240 ( по разным источникам ), АД дисталическое 150. Если АД выше можно снизить но очень осторожно. А так гиперволемия в/в альбумин, плазма, рео, поли. Гемоделюция -Na Cl 0,9%. Лечение ишемии - нимодипин. Симптоматическая терапия. ХИрургическое лечение. Смысл вводить эуфиллин не вижу.

[skorpion]

Так что же получается: повышаем АД (за счет увеличения ОЦК), вводим Са-блокаторы, которые расширяют сосуды и при этом, увеличивая перфузию г.м., вызываем усиления отека мозга, увеличения объема гематомы (да еще и гемодилюция) - ????. Не согласен.. АД вообще "трогать не надо", если оно не больше 220/120 мм рт ст (в этом случае снижают на 10-15% тем же нимотопом). В любом случае на ДГЭ необходимо проводить недифференцированную терапию, направленную на лечение о.м. (маннитол, мочевина), нейропротекцию, поддержание функции ЖВО. А вопросы гемодилюции (кстати, поинтересуйтесь у хирургов на рео и поли - очень хорошо открываются недавние кровотечения) и т.д должны решаться после установки клинического диагноза...

[esik]

Ну это не мои фантазии. Я консультировалась у нейрохирургов в склифе. Если давление позволяет можно не проводить 3-Н терапию ( это так называется ). А нимодипин на сегодняшний день препарат выбора лечения ишемии при САК.Он влияет на кровоснабжение гол м, улучшает мозговое кровообращение уменьшает гипоксические явления.

следует соблюдать осторожность при отеке г м, росте ВЧД. Его назначают после наступления острой ишемии ( субарахноидальной геморрагии ) и продолжают лечение в теч 5-14 дней ( не я умная это Машковский ). Потом как Вы представляете себе увеличение гематомы. Гематома, ведь интенсивность и размеры определяются размерами аневризмы, давление вытекающей крови, и тромбированием стенки сосуда. Если бы она росла мы бы приехать не успели. Да можно бояться повторных разрывов. При САК поднимаем давление от рабочего ( извините, я не правильно выше выразилась от рабочего, а не раннего). Манитол - это да.

Полиглюкин является эффективными способом профилактики послеоперационного шока, гиповолемического шока. Про какие кровотечения Вы говорите? Рео тянет из тканей жидкость в кровяное русла, восстанавливает кровоток в мелких капиллярах. Так же противошоковый препарат.

Естественно Вы не будете поднимать давление до высоких цифр ( 200 и выше). Просто не надо его снижать. Мы судим по давлению. Если у Вас клиника САК и рабочее давление 120/80 при норме 140/80 это плохо чем, если при норме 180/100 Вы намеряете 220/120. Вы и не полезите лишний раз. А при низком его надо поднимать пока не поздно и будете применять все что у Вас есть. Я написала, что есть у нас. Можно голову включить надо или нет лить те или иные растворы. А извините лечение ОМ лазиксом и магнезией не это ли типичная ошибка, которую все ксерокапирут?

[sidzlobа03]

По стандартам Пермского края идет Преднизолон 90-150 мг.Если у вас по другому,то дайте ссылку где можно посмотреть ваши стандарты.Фуросемид действительно делать не стоит(почитал посты понял,что не нужен )

[docent]

Манитол - это да.

"Болюсное введение маннитола в дозе 0,25 – 0,5 г/кг и гипертонических растворов натрия показано при нарастающих неврологических признаках дислокации мозга, а также при внутричерепном давлении более 30 мм рт.ст.

Типичные ошибки:

Использование гипоосмолярных растворов (5% глюкозы).

Профилактическое использование гиперосмолярных растворов (маннитол)

Введение фуросемида (лазикса) для лечения отека мозга, ограничение инфузионной поддержки".

И тд, и т.п.

[Кожанов]

Про нимотоп - согласен.

+100 docent`у - со всем согласен.

Рео- и полиглюкин - очень гаденькие растворы. Идеальный раствор ( ща закидают) - NaCl 0.9%

[docent]

Про нимотоп - согласен.

+100 docent`у - со всем согласен.

Рео- и полиглюкин - очень гаденькие растворы. Идеальный раствор ( ща закидают) - NaCl 0.9%

0,9% раствор натрия хлорида физиологичен только по осмолярности, а по концентрации входящих в него ионов он скорее антифизиологичен.

[barvo]

"Ригидность затылочных мышц на 3 поперечных пальца"

 

В эпикрезе из ИБ было написано: "Ригидность затылочных мышц - до 3-х п/п" Сокращение п/п означает поперечные пальцы?