Разбор тактики при ундуляции - фибриляции предсердий

[Geka]

Итак, уважаемые фельдшера, это для вас!

 

Теперь у вас есть "альтоны" с функцией ЭКП, вы всегда можете проконсултироваться на пульте, как и чем лечить аритмию, в данном, ниже приведенном случае, даже этого не требовалось.

Мужчина 43, в анамнезе 3 инфаркта, хроническая аневризма ЛЖ, фракция выбораса по последним данным 30%, что очень плохо, вызов с поводом , как обычно: ПС, трудно дышать. Принимает кордарон 200 мг. ежедневно, и сопутствующие нитраты, антиагреганты, сегодня не принимал. Приступ возник в 8.00, принял валокордин - естественно, без эффекта, вызвал 03.

Состояние больного средней тяжести, в сознании, кожные покровы и видимые слизистые чистые, перифер. вены контурируют хорошо, отеков нет.

Дыхание: проводится во все отделы легких, слева влажные мелкопузырчатые хриппы в нижних отделах, везикулярное, ЧД - 22 в мин.Инспираторная одышка. АД 90/70, адаптирован 120-130/80.

По остальным системам без патологии.

ЭКГ: ЭОС влево, трепетание-фибриляция предсердий с ЧСС 150-90, дефицит пульса 20.

Лечим в одни руки :медикаментозная кардиоверсия: кордарон в/в 450 мг. на глюкозе медленно под контролем ЭКГ. Через 20 минут - ритм синус, боли в левой половине грудной клетки не беспокоят, в легких хрипов нет, ПС=ЧСС= 72 в/мин. АД130/80. Оставлен на месчте+актив в поликлинику.

К чему я это все...не стесняйтесь лечить таких больных, господин Плавунов это поощряет! Я тоже!

Изменено 29 Декабря, 2009 в 14:00 пользователем Bembis

[чУмNick]

М.б. и совет... Только ИМХО - "Как делать не надо!"

1) Судя по описанию имела место тахиФП (пароксизм???), осложненная нестабильностью гемодинамики и ОЛЖН. Формально говоря - показания к ЭИТ.

2) Если пациент был уже насыщен (а не дай Бог перенасыщен) кордароном (принимал-то уже поддерживающую дозу), то дополнительное введение кордарона потенциально может оказать проаритмогенное действие (например "пируэт-тахикардия"), в т.ч. отсроченное.

Это не значит, что догонять кордароном совсем нельзя, однако... лучше осторожно.

3) Почетно! "Пришел-увидел-победил!" А как насчет возможности повторного ОИМ у данного пациента? Или еще каких бяках? Точно не надо было госпитализировать?

 

"К чему я это все...не стесняйтесь лечить таких больных!"

[MYG]

Давность фибрилляции, опять же никому неизвестна (во всяком случае из задачи этого не понять). Риск инсульта у дяди с ХСН и ФВ 30 довольно высокий. Хрипы слева - скорее пневмония, чем застой. При застое, если односторонние - чаще справа. Я бы такого дядю госпитализировал...

ЗЫ: 3 ИМ к 43 годам - надо постараться...

[supersupra]

М.б. и совет... Только ИМХО - "Как делать не надо!"

1) Судя по описанию имела место тахиФП (пароксизм???), осложненная нестабильностью гемодинамики и ОЛЖН. Формально говоря - показания к ЭИТ.

2) Если пациент был уже насыщен (а не дай Бог перенасыщен) кордароном (принимал-то уже поддерживающую дозу), то дополнительное введение кордарона потенциально может оказать проаритмогенное действие (например "пируэт-тахикардия"), в т.ч. отсроченное.

Это не значит, что догонять кордароном совсем нельзя, однако... лучше осторожно.

3) Почетно! "Пришел-увидел-победил!" А как насчет возможности повторного ОИМ у данного пациента? Или еще каких бяках? Точно не надо было госпитализировать?

 

Чум не загоняйся Обычный вызов, стандартный повод...Кордарон с проаритмогеным действием Да он его наверно и не ел неделю, как и остальные лекарства...И вдобавок не не надо искать ОИМ там, где его нет!!! Это фельдшеризм. Про госпитализацию - вообще молчу....ближе к тупизму - всех в блок - пусть там дурачки лечат...им же заняться нечем конечно...У нас есть поликлиника, которая обязана и должна лечить ХСН любого класса на дому!!! В случае неэффективности терапии или ухудшения - госпитализация.

 

Давность фибрилляции, опять же никому неизвестна (во всяком случае из задачи этого не понять). Риск инсульта у дяди с ХСН и ФВ 30 довольно высокий. Хрипы слева - скорее пневмония, чем застой. При застое, если односторонние - чаще справа. Я бы такого дядю госпитализировал...

ЗЫ: 3 ИМ к 43 годам - надо постараться...

 

Докажите - что это не застой, а пневмония? Приведенные аргументы смешат... Про давность - кому не известна? Написано - приступ в 8 часов, обычно больные, которые не совсем идиоты так и говорят: забилось сильно в 8 часов...В чем тогда вопрос....

А еще у него риск при такой ФВ и аневризме риск умереть высокий от ФЖ - не хотите сесть у него и жить с ним рядом с ДЭФом рядом и сторожить...

Я бы такого дядю госпитализировал...------ вот поэтому у нас в больницах и происходит все это д.мо и в блоках и приемниках, что каждый считает своим долгом поискать у больного повт. ОИМ, залепить нестабилку или просто подлечить бедняжку

По поводу - 3 ОИМ, ну как их ставят в нашей стране - это нормально...По типу того же, как вы бы его госпитализировали - чтобы ему действительно оказали помощь настоящие врачи а то ведь помрет...И вот там в блоке врачи пишут ОИМ, да и х.. с ним - одним больше, одним меньше...все равно койку БИТ занял, по статистике прогоним и всем денюжку заплатят...

[Geka]

Значит так , уважаемые оппонены!!!! Я к нему прибыл в 9.00 . Да показания к ЭИТ есть, но я обошелся без нее, т.к. ДФ на квартире рабтает только от розекти, далее - он принимает кордарон и поэтому востановить ритм после его введения - дело чести, что и случилость. Это даже не задача, это в неком случае алгоритм.

А вы считаете, что мне его нужно было вводить в наркоз, а потом "" М.Б. и так, но я на линии если вижу такие состояния обхожусь, потому как, ДФБ показывает чушь!!!!Потому, как выпуск 1996 года...заряд не держит.

С ув.

 

Же.

 

Чум не загоняйся Обычный вызов, стандартный повод...Кордарон с проаритмогеным действием Да он его наверно и не ел неделю, как и остальные лекарства...И вдобавок не не надо искать ОИМ там, где его нет!!! Это фельдшеризм. Про госпитализацию - вообще молчу....ближе к тупизму - всех в блок - пусть там дурачки лечат...им же заняться нечем конечно...У нас есть поликлиника, которая обязана и должна лечить ХСН любого класса на дому!!! В случае неэффективности терапии или ухудшения - госпитализация.

Докажите - что это не застой, а пневмония? Приведенные аргументы смешат... Про давность - кому не известна? Написано - приступ в 8 часов, обычно больные, которые не совсем идиоты так и говорят: забилось сильно в 8 часов...В чем тогда вопрос....

А еще у него риск при такой ФВ и аневризме риск умереть высокий от ФЖ - не хотите сесть у него и жить с ним рядом с ДЭФом рядом и сторожить...

Я бы такого дядю госпитализировал...------ вот поэтому у нас в больницах и происходит все это д.мо и в блоках и приемниках, что каждый считает своим долгом поискать у больного повт. ОИМ, залепить нестабилку или просто подлечить бедняжку

По поводу - 3 ОИМ, ну как их ставят в нашей стране - это нормально...По типу того же, как вы бы его госпитализировали - чтобы ему действительно оказали помощь настоящие врачи а то ведь помрет...И вот там в блоке врачи пишут ОИМ, да и х.. с ним - одним больше, одним меньше...все равно койку БИТ занял, по статистике прогоним и всем денюжку заплатят...

Я не знаю, что Вас смешит, но он остался дома и в госпитализации не быо никакого смысла. Вы что ему сердце новое поставите?????

[supersupra]

Я не знаю, что Вас смешит, но он остался дома и в госпитализации не быо никакого смысла. Вы что ему сердце новое поставите?????

 

Да я ИМЕННО про это и пишу!!!! Что не нужна она ему, а вот некоторые.....и тянут их в больнички....

[говорящаяголова]

Geka. А при чём тут фельдшера? Я так и не понял. Даже, если фельдшер купирует пароксизм, кто подпишется за фельдшера, оставившего больного с таким анамнезом и таким возрастом дома? Плавунов? Или дядя (тётя) с кардиопульта? Никто не подпишется. Не положено пока по тактике фельдшерам оставлять таких больных на полуклинику.

По правде сказать, с таким набором кардиологии у больного, желательно ещё и ДЭФ под рукой иметь пока кордароном балуешься. а ДЭФ - штука на фельдшерской бригаде - это фантастика, если конечно, фельшер не работает на машине "спецов". Да и у тех не всегда ДЭФ есть.

И придётся фельдшеру или госпитализировать больного, или оставлять актив врачебной бригаде, или дёргать на себя. Скорее - третье.

Или писать в карте диагноз 191 без упоминания пароксизма.

Или вздрючат.

[чУмNick]

...Хрипы слева - скорее пневмония, чем застой...

И именно поэтому они исчезли после кардиоверсии (ну, мы ж верим написанному Жекой).

Чум не загоняйся

Гыыы! Супра, тему просек, 100% поддержамс!

Ай маладцы, коллеги выездные! Поклон вам низкий - чем больше вы орлите на ДГЭ, тем нам в больничках больше времени на

А то "... вот некоторые.....и тянут их в больнички...."

_________________________________________________

Ежели чуть серьезнее - то (опять же ИМХО)

- победил Geka на месте - молодец (без подстебок), и в учебку пишет. "Победителей не судят!"

- влетел бы на осложняк (в т.ч. отсроченный, опосля отъезда), могли бы и вдуть по неприкрытой 5 точке.

...или вздрючат.

[MYG]

Итак по пунктам.

Да он его наверно и не ел неделю, как и остальные лекарства...

Этого из приведенной информации не следовало. Таким образом, считаем. что мужик давно и упорно пьет кордарон. Т. е. дополнительно введенный ему кордарон не факт, что будет эффективен. Остальные лекарства - тоже песня... Нитраты и антиагреганты. Ни тебе бета-блоков, ни тебе ИАПФ, ни статинов. Т. е. может и пьет, но мы об этом не знаем.

И вдобавок не не надо искать ОИМ там, где его нет!!!

Вы не можете знать, есть он или нет. На ЭКГ у гражданина после 3-х ИМ на фоне ФП искать динамику дело трудное. А тропонин после длительного эпизода тахисистолии с ЧСС до 150/мин запросто может быть повышен. Т. е. имеем ИМ без Q. Разве госпитализация не показана при ИМ без Q?

А еще у него риск при такой ФВ и аневризме риск умереть высокий от ФЖ - не хотите сесть у него и жить с ним рядом с ДЭФом рядом и сторожить...

По уму такому дяде должны имплантировать ИКД. И он (ИКД) его и будет сторожить, не отвлекая силы СМП от решения ее важных задач. Но это нет про нашу страну, а скорее теоретически.

Докажите - что это не застой, а пневмония?

Мы с Вами вроде не в суде... Чего мне Вам доказывать?

По поводу - 3 ОИМ, ну как их ставят в нашей стране - это нормально...

Раз пишут, 3 ИМ, значит считаем, что так и есть. Без домыслов. Или фантазируем дальше, что это вообще не ИМ, ДКМП с ФВ 30. В общем, не надо петь военных песен...

В итоге. Победителей не судят, но шансы на то, что победить бы не удалось - велики. То мы ТЛТ боимся делать на ДГЭ по причине отсутствия того и этого, то начинаем героически лечить острую левожелудочковую недостаточность и оставляем оную дома под надзор поликлиники. А они у нас просто супер, любую ХСН обязаны лечить. И лечат, предукталом и милдронатом.

ЗЫ: Диуретиков и верошпирона в принимаемой терапии я тоже не увидел. Спасибо полуклинике.

[supersupra]

1 - Вы не можете знать, есть он или нет. На ЭКГ у гражданина после 3-х ИМ на фоне ФП искать динамику дело трудное. А тропонин после длительного эпизода тахисистолии с ЧСС до 150/мин запросто может быть повышен. Т. е. имеем ИМ без Q. Разве госпитализация не показана при ИМ без Q?

2 - В итоге. Победителей не судят, но шансы на то, что победить бы не удалось - велики. То мы ТЛТ боимся делать на ДГЭ по причине отсутствия того и этого, то начинаем героически лечить острую левожелудочковую недостаточность и оставляем оную дома под надзор поликлиники. А они у нас просто супер, любую ХСН обязаны лечить. И лечат, предукталом и милдронатом.

ЗЫ: Диуретиков и верошпирона в принимаемой терапии я тоже не увидел. Спасибо полуклинике.

 

По пункту 1 - опять двадцать пять...Не надо умничать и искать, то чего нет...Вы у постели больного с пароксизмом ФП, который жалуется на сердцебиение - ну так и купируйте! При чем чем тут тропонин на 03, ЧСС и без Q - инфаркт. Вы притягиваете за уши диагноз на догоспитальном этапе, мол а вдруг на ЧСС 150 инфаркт...а вдруг нет? А вдруг у него еще и ТЭЛА на ЧСС 150 - Димерчик возьмем и блочек прокатимся?

Пункт 2 - Кто боится делать ТЛТ - тот дурак и ему не место среди врачей Да - поликлиника обязана лечить любую ХСН и не только ее, а ей лучше скинуть с себя ответственность и просто получать деньги. Надо заставлять людей отрабатывать свои деньги!

[чУмNick]

Ту Супра (вдогонку): Фельдшеризм (это ругательство?) - не искать ОИМ там где он вполне могет быть.

______________________________________________________

По всему остальному - см. выше пост от MYG'а, к которому я присоединяюсь (за исключением спорного момента про пневмонию, но спорить не будем, не в суде).

[MYG]

По пункту 1 - опять двадцать пять...Не надо умничать и искать, то чего нет...Вы у постели больного с пароксизмом ФП, который жалуется на сердцебиение - ну так и купируйте! При чем чем тут тропонин на 03, ЧСС и без Q - инфаркт. Вы притягиваете за уши диагноз на догоспитальном этапе, мол а вдруг на ЧСС 150 инфаркт...а вдруг нет? А вдруг у него еще и ТЭЛА на ЧСС 150 - Димерчик возьмем и блочек прокатимся?

А никто не говорил, что купировать не надо... А вот за уши я ничего не притягиваю и сценарий излагаю более, чем вероятный, ибо сам его видел неоднократно, т. к. имею возможность тот самый тропонин измерить. Вы человек взрослый и сложившийся, я тоже уже дядя в годах. Друг друга нам не поменять, так что спорить я с Вами не буду. Вылечили - молодцы. Особенно приятно, что лечить такие случаи предлагается фельдшерам, вооруженным ЭКП. Они же (фельдшера) этого делать не хотят (и правы в этом) - см. пост ув. Говорящей головы.

И еще вдогонку... А чего он вдруг замерцал-то? Он и раньше мерцал? Или кордарон за желудочковые нарушения ритма прописан? Никто не знает. В общем, вопросов до фига и больше. А так, за больного, оставленного дома - спасибо, баба с возу - кобыле легче.

ЗЫ: Сердце мы ему новое не поставим, но адекватную терапию ХСН подберем. Вы, кстати, пробовали лечить ХСН хотя бы III ФК (о IV уж не говорю) в амбулаторных условиях? Если нет, то попробуйте, впечатления будут незабываемыми.

[supersupra]

ЗЫ: Сердце мы ему новое не поставим, но адекватную терапию ХСН подберем. Вы, кстати, пробовали лечить ХСН хотя бы III ФК (о IV уж не говорю) в амбулаторных условиях? Если нет, то попробуйте, впечатления будут незабываемыми.

 

Пробовал, поработал в п-ке И я их именно лечил, через неделю они меня уже скакали как белки, а при желании высушивал как мумий Было бы желание работать, а не спихивать....

Фельдшера не хотят - заставим, не знают - научим...

 

Ту Супра (вдогонку): Фельдшеризм (это ругательство?) - не искать ОИМ там где он вполне могет быть.

 

Эххх....

[pich]

Что то я бы не стал так просто лезть с антиаритмиками, ибо кордарон к тому же - отрицательный инотропный эффект дает, их больным с НК надо бы поосторожнее, а то и грохнуть можно не ровен час

[Geka]

У больного действительно было 3 ОИМ, он действительно принимал кордарон, только вот в день приступа не принял (почему-то). Принял нитраты, энап, еще что-то гипотензивное...

Для Говорящей Головы:

 

на нашей пст. на ВСЕХ бригадах есть деф., независимо - фельдшерская или врачебная .

 

 

Для всех, желающих его госпитализировать - в БКР ему делать нечего!!! Ему даже АКШ не делают - ждут, когда ФВ поднимется до 40% . Сердца у нас, пока еще, не пересаживают.

[mtd0427112@dlp]

Оставлен на месчте+актив в поликлинику

Жека, я бы как фельдшер ( ну да более низкий уровень подготовки), после терапии, пусть и не вызывая на себя и не смотря на улучшение состояния, однозначно повёз бы в стационар. И не думаю, что это бы было ошибкой.

 

Ой, не до конца дописал. Чисто теоритически, если бы я сам полечил данный случай, это бы приветствовалось, но не передав его либо врачам, либо не госпитализировав, наверняка бы "получил по сопатке" .

Ну или должна быть дописка в карте, что консультировавший врач такой-то, рекомендовал оставить актив в п-ку.

[Medik57]

Вполне стандартная ситуёвина. Отчего весь спор?Стрельнуть из ДЕФа в больного всегда успеем, а посему кордарон - вполне милая вещь. Вы, уважаемый GEKA, победили больного - молодец. Оставили дома? А чего его везти - ему похорошело, грозных осложнений не ожидается, вообще ситуация для больного привычная. А на все остальное - воля Божья. А чего у него ФВ 30%? Сердце-тряпочка? Или выраженая дисинхрония? Если первое то дело спасет пересадка сердца. Если второе - бивентрикулярная стимуляция.

[земский_врач]

Вполне стандартная ситуёвина. Отчего весь спор?Стрельнуть из ДЕФа в больного всегда успеем, а посему кордарон - вполне милая вещь. Вы, уважаемый GEKA, победили больного - молодец. Оставили дома? А чего его везти - ему похорошело, грозных осложнений не ожидается, вообще ситуация для больного привычная. А на все остальное - воля Божья. А чего у него ФВ 30%? Сердце-тряпочка? Или выраженая дисинхрония? Если первое то дело спасет пересадка сердца. Если второе - бивентрикулярная стимуляция.

Действительно -бином Ньютона. ВСЕГО ЛИШЬ 3 инфаркта и жалкая аневризма левого желудочка. Ну и ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ. И с чего это у больного ФВ- 30%?

[Geka]

.

Ну или должна быть дописка в карте, что консультировавший врач такой-то, рекомендовал оставить актив в п-ку.

 

 

Вот и я Юра про тоже...

А то раздули, пардон, ОИМ, отсроченные осложнения.... Судя по его выпискам - там ни одного здорового органа нет. Так что и пересадка сердца и АКШ ему не поможет, и строго говоря - реанимационные мероприятия ему не показаны.

Хотя, когда я вошел, первое впечатление - ОИМ (жаловался красиво ), а потом, не торопясь... и все на свои места встало.

В БКР - места здоровым пациентам!

[eddyv]

не пойму одного - какой основной ритм больного? синус или ФП?

если фибрилляция то я бы кардиоверсию не делал...рискуете инсультом. но как мы уже давно сказали - каждому свое. ACLS с 2006 года рекомендует не делать контроль ритма а контроль ЧС или проще - не занимайтесь кардиоверсией а замедляйте ЧС. ну а делать кардиоверсию током только если пaциент нестабиьный а в данном случае он не таков.

[Geka]

eddyv

 

все написано ясно - трепетание-фибриляция предсердий, встречали такое? Бывают еще эпизоды, бываеют еще экстрасистолы политопные, пробежки и мн.мн. другое. Смысл в чем - данный больной не принял своих таблеточек, кторых ему в большом и невредном кол-ве были выписаны кардиологом, а продолжал заниматься самолечением. Низкое АД - да - это нестабильность гемодинамики, положение ортопное - да - это отек, но в каждом конкретном случае я выбираю минимально вредный способ лечения пациента, и если бы я кинулся лечить его током, вызывать на себя спецов и госпитализировать его в БКР, результат был-бы тот же, а скорее - хуже, только с большим привлечением средств и сил. Я прекрасно справился один. И слово "победил" здесь неуместно. Это банальная ситуация.

Коллеги, разве вы будете проводить ЭИТ на пароксизм трепетания предсрдий с АД 80/40? Я думаю нет - вы введете ему болюсно 10 мг изоптина, без разведения, под контролем ЭКГ (монитора), ну обычно, для подстраховки, ставлю катетер в вену и физраствор - для пущей важности.

Хватит уже умничать, искать инфаркты, которых нет, а если е есть, то 4-й у данного больного был бы и так фатальным, к сожалению.

Кстати, для общей картины - он работает таксистом - извозчиком, на что я ему сказал: "Ты не себя, ты людей побереги!", а на что он ответил:"А жить то на что?"

Вчера, на сутках, опять - вызов фельдшеров с поводом "стенокардия, пароксизмальная тахикардия". Зачем??? Да, сняли ЭКГ-ЭКП, позвонили на гр###### пульт, сказали -"вызывайте врачей". Дали кардиомагнил, изоптин 1т, Магнезию в ж. при АД190\100. ну приехал - банальный гиперкриз, моя терапия: обзидан 40 мг.п/я, энап25 мг п/я, после терапии Ад 160/90 (адаптирована), РС=ЧСС=90 в/мин, жалоб нет. Оставлена на месте+актив! Что фельдшера справиться не могли? Могли! А они мне говорят:" Мы сначала дали кордафлекс, а потом ЭКГ сделали....и только там увидели что ЧСС120!" Охренеть можно!!!!!!

[MYG]

Вот и я Юра про тоже...

А то раздули, пардон, ОИМ, отсроченные осложнения.... Судя по его выпискам - там ни одного здорового органа нет. Так что и пересадка сердца и АКШ ему не поможет, и строго говоря - реанимационные мероприятия ему не показаны.

Хотя, когда я вошел, первое впечатление - ОИМ (жаловался красиво ), а потом, не торопясь... и все на свои места встало.

В БКР - места здоровым пациентам!

Прежде, чем говорить об АКШ, стоит хотя бы КАГ сделать... А перед ней - стресс-Эхо. От того, что пациент ОДИН день не принял кордарон не будет НИЧЕГО. У кордарона период полувыведения дней 90.

ЗЫ:Выясняется, что он еще и энап принимает. Жень, ты извини, но это либо задача, либо рапорт о героическом тебе. С последним не спорю.

[Geka]

Прежде, чем говорить об АКШ, стоит хотя бы КАГ сделать... А перед ней - стресс-Эхо. От того, что пациент ОДИН день не принял кордарон не будет НИЧЕГО. У кордарона период полувыведения дней 90.

ЗЫ:Выясняется, что он еще и энап принимает. Жень, ты извини, но это либо задача, либо рапорт о героическом тебе. С последним не спорю.

 

КАГ ему делали, данные не помню, если предлагали - значит еще возможно. Далее, кордарон он не принимал минимум два дня, согласен, особо, это ни о чем не говорит, но разве Вы не встречались с нарушениями ритма, у лиц, постоянно принимающих кордарон? Достаточно дополнительно дать пациенту 200 мг. К. и через пару часов переснять ЭКГ, или ввести 150 мг. в/венно. Бывало, ритм восстанавливался "на игле".

Это не задача и не рапорт, тем более - не геройство . Миш, просто подходы к таким больным у нас и у вас - врачей стационара разные. Возможностей у вас больше, а общий принцип у всех - не навреди!