Задачка

[eddyv]

Бригада вызвана к 70-ти летней женщине по поводу "трудно дышать".

по приезду:

больная находится в кресле,опирается на руки, даже без стетоскопа слышны влажные хрипы.Лицо бледное, губы синие. АД: 170/110, Пульс: 150, сат%: 83

семья отрицает кардиальное прошлое.

 

анамнез

тактика

 

за работу

[Leha]

диагноз что ли надо поставить?

[eddyv]

Варианты диагноза, запрос данных и тактику лечения

[pozharsky]

Детализируйте одышку, время суток, анамнез, ЭКГ.

А так на вскидочку

ГБ-II Ст.2 р.3 Гипертонический криз осложненный ОЛЖН III ст (Killip) Отек легких.

Нитроглицерин по вене (можно и струей), морфин, фуросемид, О2 увлажненный.

[Maria]

Согласна с Пожарским. Еще ЭКГ? Как астматический вариант ОИМ.

[katatonik]

Отёк лёгких беспорно. Отсюда- купирование отёка всем, что может помочь и что есть в укладке.

А потом всё остальное. Иначе не у кого будет снимать ЭКГ, расспрашивать анамнез, и дигноз будет..."смерть в присутсвтии...".

Впрочем, ЭКГ в первую очередь, по возможности.

На счёт тактики_ есть стандарты и опыт.

А с DSом также согласен dr. Пожарским.

[eddyv]

ЭКГ - все правы, сначала был подключен монитор а затем сделана ЭКГ. вот что увидели

 

начали подачу О2, 2.5 мг Изокета под язык, 4 мг морфина и 80 мг фуросемида. отек лекарственно не купировался

 

при повторной аускультации -экспираторные свисты (надеюсь что даю правильные определения -expiratory wheezes )

*кстати время 9 вечера. в анамнезе отрицает астму, сердечные патологии, ничего кроме гиперлипедемии и остеопороза

[Leha]

 

отек лекарственно не купировался

и как вы дальше стали спасать бабушку? начали вводить дигоксин?

 

Если я неошибаюсь то у неё отек на фоне мерцания или трепетания чегото там

[Maria]

ЭИТ...

Я бы еще кордарон попробовала, наверное, но эффекта ждать долго...

[Leha]

что самое интеренсное такаяже ситуция у мя была в прошлых сутках, правда там давление было низкое так как бабуля( сама бывший фельдшер) наелась нитроглицерина. И ктомуже я пропустил мерцалку, тоесть непослушал сердце по неопытности. А вызывал на себя как на отек легких, он там и был на фоне мерцательной аритмии.

Это врач уже приехала сразу послушала сердце и сказала мне что у неё мерцалка. После этого у мя прибавился небольшой опыт

[Geka]

Если экспираторная одышка, свистящие хрипы - острый бронхит с обструкцией. На ЭКГ трепетание предсердий правильная форма с ЧСС 150. Не исключает присоединения отека легких, но вот эти Ваши влажные хрипы, слышимые на расстоянии могло быть не что иное, как "проводные" (бабушка откашлять не может) и никакого отношения к отеку они не имеют, а посему - введение морфина, лазикса только усугубило патологию и если вы и дальше продолжали в таком же духе, то больная должна была бы умереть....

[Maria]

Действительно, Geka, если еще и ЭИТ провести...ужас. Согласна, нужен более полный анамнез. И объективный статус.

Кстати, свистящие хрипы могут сопровождать интерстициальный отек легих, а потом начинается уже альвеолярный.

[eddyv]

А все уже сдались? если да то я заканчиваю

кстати бабушка не умерла а вышла из больницы через неделю на своих ногах.

дигоксина не держим...

снова о терминологии. вопрос - употреляется ли у вас термин "кардиальная астма?

[Maria]

Да, сердечная астма употребляется. У бабули она самая и была на фоне пароксизма трепета?

[eddyv]

оно самое. кстати atrial flutter называется трепетанием у вас?

 

мы совместили купирование отека, ингаляцию и солумедрол и через несколько минут дали мидазолам и разряд 50 J . Купирования не последовало и был дан разряд 100 J после чего последовал возврат в синус. до больницы пришлось еще давать вспомогательное дыхание Амбу и постепенно сатурация поднялась

[Maria]

оно самое. кстати atrial flutter называется трепетанием у вас?

Да. А по нашим стандартам, Питерским, тахиаритмии при нестабильной гемодинамике(в т ч и отек легких) требует ЭИТ,что Вы и сделали), без попыток медикаментозного купирования( не вводить антиаритмические, а сразу током!). Только вот боязно это...

[doplex]

Да, трепетание 2:1. Только указывают, не ЧСС, а ЧПС(предердных сокращений) и ЧЖС(желудочковых).

[Geka]

Да, трепетание 2:1. Только указывают, не ЧСС, а ЧПС(предердных сокращений) и ЧЖС(желудочковых).

Так точно,это я для прощей простоты.... Не вдаваясь....

[pozharsky]

В связи с этим возникает вопрос: каковы четкие дифференциально-диагностические критерии сердечной астмы и отека легких? Наш израильский коллега явно ставит между ними знак равенства. Лично я в литературе с такими критериями не сталкивался. Или сердечная астма - это приступ инспираторного удушья развивающийся ночью или под утро у больных с ХСН?

[MYG]

Сердечная астма - это приступы удушья по ночам, облегчающиеся после того, как пациент сядет. По сути, это интерстициальный отек легких. Описанная ситуация похожа на отек на фоне трпетания в сочетании с высоким АД. Кстати сказать, сухие хрипы возможны при интерстициальном отеке легких. Давность возникновения паркосизма неизвестна (может она трепетала более медленно и не чувствовала аритмии). Стучать только под мидазоламом - больно. Мы еще морфин добавляем. Кстати, а наличие ХОБЛ (она же COPD) у бабушки подтвердилось?

[чУмNick]

Как обычно, солидарен с МИГом: анальгетик бы не помешал, с учетом ОЛЖН - лучши морфин.

А вот нужен ли был солумедрол?

[eddyv]

в принципе в израильской терминологии ДГЭ не существует понятия кардиальной астмы. оно было введено врачами работавшими на наших БИТ. в принципе луче всего описа MYG - интерстициальный отек легких. зачем солумедрол? я сам против гормонов на ДГЭ особенно в наших условиях - пациент попадает в больницу максимум через полчаса от вызова бригады, но протокол обязывает нас в таких случаях давать совмещенную теапию и астмы и отека легких.

кстати мидазолам хорошо усыпил - зачем добавлять морфин если она его уже получила?

[чУмNick]

...протокол обязывает нас в таких случаях давать совмещенную теапию и астмы и отека легких. кстати мидазолам хорошо усыпил - зачем добавлять морфин если она его уже получила?

O-o-o-p-s! Pardon, действительно морфий же недавно был.

Протоколы - это святое (за пределами Руси). Это не подстебка, а то констатация того, что я слышал про зверства над экс-нашими докторами за рубежом не соблюдшими стандарт.

Однако, несмотря на внешнюю схожесть клинической картины у бронхиальной и сердечной (кардиальной) астмы есть разница в патогенезе и сооответственно в патогенетическом лечении:

- бронхообструкция при бронхиальной астме связана со спазмом бронхиол вследствие их патологически изменной реактивности -> эуфиллины, гормоны, бета-миметики и т.п.

- бронхообструкция при сердечной астме обусловлена сужением бронхиол за счет интерстициального отека их слизистой -> лечение ОЛЖН (мочегонные, морфий, нитраты и пр.).

Эуфиллин и бета-миметики при сердечной астме могут быть и вредны, а кортикостероиды - вроде как не по делу. ИМХО.

[katatonik]

Ко всему написанному, можно было бы добавить реланиум, дроперидол, седуксен- седативное действие этих препаратов также облегчило бы состояние больного. И сердечные гликозиды- почему бы не применить? (строфантин, корглюкон...)

А вот эуфиллин не стал бы делать ни под каким предлогом: расширение бронхов может привести к увеличению потребности в кислороде миокарда, что совсем опасно.

[MYG]

А вот эуфиллин не стал бы делать ни под каким предлогом: расширение бронхов может привести к увеличению потребности в кислороде миокарда, что совсем опасно.

Эуфиллин повышает потребность миокарда в кислороде, но не за счет расширения бронхов, а за счет увеличения ЧСС.

 

ЗЫ: Про морфин - не увидел.