О пользе посиндромных диагнозов.

[doc]

Вызов к ребенку 8-ми мес с температурой.

На вызове - нормальная семья: мама, папа, бабушка и малышка 8-ми мес. Температура с утра 38,5 - 39 в попке.(Сейчас 9 вечера.) Аппетит снижен. Капризничает. Беременность и роды без особенностей. На грудном вскармливании. Привита по возрасту.

При осмотре: состояние удовлетворительное, чуть вяленькая, Т 38,8 на момент осмотра, кожные покровы чистые, обычной окраски, сыпи нет, зев чистый, уши - в норме, тоны сердца звучные, ритмичные, небольшая тахикардия, шумов не слышно. В легких дыхание свободно проводится во все отделы, вдох, выдох не затруднены, одышки нет. Живот мягкий, б/б, нет органомегалии. Лимфоузлы не увеличены. Менингеальных знаков нет. Какала 3 раза, как обычно. В кале нет слизи, крови, консистенция обычная. Мочилась. Памперс меняли 3 - 4 раза с утра.

Вы - опытный врач/фельдшер, поэтому Вам что-то "не показалось" при осмотре (кстати, что "не показалось"?), и Вы решаете ее госпитализировать. С каким диагнозом?

[Admin]

Хммм... Вроде бы все складно. Катаральных вообще никаких? Скока зубов, состояние десен (первые зубья резались с температурой?). Днем участковый заглядывал? Почему ребенок болен с утра, а бригада вызвана в 9 вечера?

[andrey]

Катаральных никаких а температура 38,8 .

[doc]

Скока зубов,

Зубов пять. Новые не режутся. Десны не набухшие. В ротовой полости все чисто.

Днем участковый заглядывал? Почему ребенок болен с утра, а бригада вызвана в 9 вечера?

Ну..так получилось...Вроде все было ничего, а к ночи, естественно, стало страшно. Ну, а что бы увидел участковый, даже, если бы его вызвали утром, такого, чего не можете увидеть Вы через 9 часов болезни? Акамол дают. Температура снижается, а потом опять повышается. Малышка весь день куксится и капризничает. Температура снижается практически до нормальных цифр, но она, все-равно, куксится. Болеет чем-то.

 

Катаральных никаких а темпиратура 38,8 .

А что, температура у детей бывает только при наличии катаральных явлений?

[Dr.Suvorowww]

Катаральных никаких а темпиратура 38,8 .

А что, температура у детей бывает только при наличии катаральных явлений?

Не знаю, насколько надо "влезать" (все-таки Учебная комната), но раз народ "заколдобился", дам идею. В таком возрасте фебрильная температура + отсутствие явного очага инфекции (пневмонии, ангины, отита, катаральных и т.п.) должна прежде всего натораживать в отношении инфекции мочевыводящих путей (пиелонефрита). К сожалению, при всем удобстве одноразовых подгузников/дайперсов, именуемых в народе "памперсы", в последние годы существенно выросла частота этих заболеваний (из неофициальной беседы с главным детским нефрологом России). Чаще всего это - первичные пиелонефриты (т.е. на нормальном анатомическом фоне - у детей без пороков развития МВП: гидронефроза, обструкции и т.п).

К сожалению, единственным вариантом "исключить" - сделать по крайней мере общий (клинический) анализ мочи, потому как физикальных изменений при осмотре не будет, нарушений мочеиспускания тоже, даже мутность мочи (при всей относительности данного показателя) визуально оценить невозможно - ребенок писает-то в подгузник!

[andrey]

Менингеальных знаков никаких, но кожные покровы обычные(или все же бледноваты)

ребенок вялый.Гипертермия на бледной коже также не хороший признак.

[Admin]

в отношении инфекции мочевыводящих путей (пиелонефрита).

О "почках" тоже думал, однако смутила

и Вы решаете ее госпитализировать.

В данном случае предположение- не повод для срочной госпитализации

[Dr.Suvorowww]

в отношении инфекции мочевыводящих путей (пиелонефрита).

О "почках" тоже думал, однако смутила

и Вы решаете ее госпитализировать.

В данном случае предположение- не повод для срочной госпитализации

Кстати, некоторая характерная бледность - тоже в пользу инфекции мочевыводящих.

Что касается госпитализации:

Конечно, о.пиелонефрит на фоне стабильного общего состояния можно лечить и дома, но при двух "если":

- если родители вменяемые и смогут толково обследовать ребенка на дому и выполнять ваши назначения;

- если за ребенком будет регулярное врачебное наблюдение и возможность "мониторить" анализы мочи.

Во всех остальных случаях - в больничку.

[doc]

ребенок вялый

Правильно. Именно это Вас и насторожило, как опытного специалиста.

 

Конечно, о.пиелонефрит на фоне стабильного общего состояния можно лечить и дома, но при двух "если":

- если родители вменяемые и смогут толково обследовать ребенка на дому и выполнять ваши назначения;

- если за ребенком будет регулярное врачебное наблюдение и возможность "мониторить" анализы мочи.

При трех .

И, если ребенок старше года.

[Admin]

ребенок вялый

Имеет право- температурит, возможно- вирусная инфекция.

Конечно, о.пиелонефрит на фоне стабильного общего состояния можно лечить и дома

Согласен, однако видимо я не достаточно четко выразил свою мысль. С установленным диагнозом "пиелонефрит" я бы настоял на госпитализации. В данном конкретном случае диагноз не установлен, поэтому скоре всего оставил бы актив на "неотлогу" с рекомендацией с утра отнести мочу в лабораторию. В крайнем случае, если действительно по каким то причинам ребенок "не понравился"- свез бы с диагнозом "ОРВИ, гипертермия, с-м прорезывания бивней"

[Dr.Suvorowww]

Согласен, однако видимо я не достаточно четко выразил свою мысль. С установленным диагнозом "пиелонефрит" я бы настоял на госпитализации. .... В крайнем случае, если действительно по каким то причинам ребенок "не понравился"- свез бы с диагнозом "ОРВИ, гипертермия, с-м прорезывания бивней"

Мне кажется, что с учетом отсутствия практики посиндромного описания диагнозов, если есть сомнения в "перШпективах" и ребеночек госпитализируется, инфекцию мочевыводящих путей под вопросом всегда можно поставить - это ваше предположение, которое ни к чему не обязывает и подтверждения от вас не требует, но может наставить "на путь истинный" не слишком сообразительного ординатора в больничке, опять же родителям потом приятно будет (если нет - что пиелонефрита нет, а если подтвердится - что был такой грамотный док ).

При трех .

И, если ребенок старше года.

Лечил я пиелонефриты дома, и не раз - стремно, конечно, но можно.

Опять же если родители отказываются в больницу ехать, то вариантов все равно нет - надо дома придумывать что-либо.

[doctor-4ert]

А симптом поколачивания не судьба посмотреть? или у таких маленьких деток его вообще не смотрят???

[Timur]

Лихорадящий ребёнок любого возраста нуждается в динамическом наблюдении. Если нет возможности наблюдать на дому, то лучше всего госпиталтзировать. В условиях Москвы такая возможность есть - "Неотложка". В крайнем случае можно оставить актив "на себя" через несколько часов, по ситуации.

[doc]

А симптом поколачивания не судьба посмотреть? или у таких маленьких деток его вообще не смотрят

Нет смысла . Вы не сможете его интерпретировать: то ли малыш плачет, потому что ему ТАМ больно, то ли потому, что его чужой дядя трогает, то ли потому ... и так до бесконечности.

[doctor-4ert]

наверное как еще не совсем опытный фельдшер попробую получше собрать эпид.анамнез и скорее всего отвезу в инфекционную больницу с Ds: лихорадка неясного генеза.

[doc]

В условиях Москвы такая возможность есть - "Неотложка". В крайнем случае можно оставить актив "на себя" через несколько часов, по ситуации

Это все относится к тактике. Хотя, я не совсем понимаю, что может Неотложка такого, чего не может Скорая. Ну, приедет Неотложка через пару-тройку часов (или Скорая на "актив" приедет), ну узнают они, что температура по прежнему выше, чем 39, ребенок по прежнему вялый, и скажут: "В больницу!". Но ведь вы-то с самого начала уже решили для себя вопрос с госпитализацией. Т.е. Вы уже решили, что Вы этого ребенка госпитализируете (это есть в "условии задачи"). Вопрос - с каким диагнозом?

И вот тут я плавно перехожу к названию темы. Единственный синдром, который имеется у ребенка на момент осмотра - это температура+вялость. В чем польза посиндромных диагнозов? Я могу госпитализировать этого ребенка в п/о с диагнозом "Температура" и нисколько не погрешу против истины. ДД при таком диагнозе - сами понимаете, сколько страниц нужно исписать... При этом, если в п/о сделают ОАК, то этого достаточно, чтобы сузить направление поиска . Если лейкоцитов ОЧЕНЬ много+нейтрофильный сдвиг, то надо искать дальше (посев крови, посев мочи, снимок, т.к. пневмония в таком возрасте не всегда слышна и, к сожалению, не всегда видна). До получения результатов анализов, ребенок уже начинает получать а/б терапию, что, в дальнейшем облегчает и мою жизнь тоже: если после назначения а/б наступает улучшение, да еще и приходят положительные результаты посевов, то у меня уже есть и диагноз, и лечение. Если результаты посевов отрицательные, улучшения после а/б терапии нет,а температура держится, то круг поиска суживается еще больше и меняет свое направление, например, в сторону васкулитов...

Что конкретно было у этого ребенка? Не знаю. Я его придумала, чтобы показать, что в посиндромных диагнозах и протоколах есть большая польза и для врача, и для больного. Но при применении протоколов необходимо одно ОЧЕНЬ важное условие - ДУМАТЬ необходимо.

 

Ds: лихорадка неясного генеза

И это правильно! Молодец!

[Admin]

И это правильно! Молодец!

Вот уж извените- не согласен! Диагноз то правильно сформулирован, и уедет малышь в 1 КИБ.

Давайте исходить из "как оно полезнее для больного", с учетом маста жительства, социальной обстановки в семье и т.п. Согласитесь, катать через пол- города 8месячного ребенка в продуваемой сквозняком машине, укладывать в бокс по соседству с другими инфекционными страдальцами, да и сам факт проживания в больнице не несут особой пользы. Ребенок конечно болен, но стабильный, без признаков угрожающих жизни заболеваний. И далеко не во всех больницах в 11 вечера (ибо прибудет в стационар он поздним вечером) найдется лаборант, а доктор приемного распишет адекватную терапию. Скорее всего, ребенком начнут заниматься утром, после обхода. Предлагаю дать ему шанс полечиться дома! Посему,

что может Неотложка такого

1) Заняться своими непосредственными обязанностями- разбираться с повышенной температурой.

2) Обеспечить наблюдение. Вдруг через 3 часа чего "подсыпет" или "вылезет"?

3) Оставить направление на кровь- мочу с утра. В итоге к 12 дня мы будем иметь результаты анализов и исключим/ подтвердим почечную паталогию и т.д.

 

В общем, подобных случаях считаю, что полезнее попробовать понаблюдаться дома, чем с каждой гипертермией лететь в больничку.

[doctor-4ert]

1) Заняться своими непосредственными обязанностями- разбираться с повышенной температурой.

2) Обеспечить наблюдение. Вдруг через 3 часа чего "подсыпет" или "вылезет"?

3) Оставить направление на кровь- мочу с утра. В итоге к 12 дня мы будем иметь результаты анализов и исключим/ подтвердим почечную паталогию и т.д.

 

В общем, подобных случаях считаю, что полезнее попробовать понаблюдаться дома, чем с каждой гипертермией лететь в больничку.

да интересно как давно скорая оставляет направление???? а ждать когда что нить вылезет-тоже не вариант в условиях 03 и как говорится : если б да кабы во рту росли грибы, то был бы не рот, а целый огород

[Admin]

Уважаемый doctor-4ert! Перечисленные пункты относятся к службе детской неотложки.

[doc]

Диагноз то правильно сформулирован,

Диагноз-то doctor-4ert правильно сформулировал! А все, что написали Вы, уважаемый доктор Степанов, относится к тактике, и к проблемам, связанным с диагнозом и лечением, относится косвенно. Доктор Суворов еще грустнее написал в личку.

Но на вопрос: "Какой диагноз?",- правильный ответ: "Лихорадка" (неясной этиологии). Я взяла "неясной этиологии" в скобки, потому что такая нозологическая форма существует, правда, этот диагноз ставится при наличии лихорадки не менее 10 дней и отсутствии любой другой причины, могущей вызвать лихорадку.

[fazer11]

а почему бы гипертермический синдром непоставить?М?

[doc]

а почему бы гипертермический синдром непоставить?

Это НЕ гипертермический синдром. Температура меньше 41 и клиники нет.

[Timur]

А я соглашусь с Александром. Даже в таком большом городе, как Москва не хватит ни бригад ни боксов, для одномоментной госпитализации всех лихорадящих детей. Мы отвлекаемся на конкретном, пусть выдуманном случае, но давайте представим сколько "мелких" детей лихорадит в данную конкретную минуту в нашем огромном городе. Объявим по радио и ТВ, чтобы к каждому вызвали "03" с последующей необходимой госпитализацией .

[унтер]

А у нас по приказу МЗ МО(сам не читал, заведующая довела до выездного персонала) ВСЕХ детей до 3-х лет положено госпитализировать, если есть хоть иалейший намек на заболевание (независимо - стабилен, нестабилен, тяжелое состояние или удовлетворительное), и в данном случае я бы потащил его в нашу инфекцию с ДЗ: ОРВИ (для нашего города это шаблонный ДЗ при температуре у детей без видимых причин). Вообще в состоянии детей до 3-х лет до отвращения плохо что-либо понимаю.

[pozharsky]

Ds: лихорадка неясного генеза

И это правильно! Молодец!

И ЭТО НЕПРАВИЛЬНО!!!

"Диагноз ставят, когда температура тела поднимается выше 38,3 °С несколько раз на

протяжении более 2 нед, а причину не удается определить спустя неделю после

госпитализации или после трех посещений больного."

Справочник Харрисона по внутренним болезням.