Здравоохранения в России, или куда кОтимся…

[Dembel]

Ну я бы на месте врача настоял, чтобы бригада поднялась в кабинет, чай не хрустальные, ходилки не отпадут и с рук на руки, так сказать "сдал, принял" передал бы пациентку. Пистонов вставить в этом случае нужно обоим, СМП за свою лень подняться за пациенткой, врачу за свою мягкость и посыл пациентки в 1 каску. Формально если бы пациентка померла на ступеньках поликлиники, прокурор пришел бы к врачу, ибо он отвечает за пациента, пока не передаст его бригаде СМП. Сколько раз при транспортировке в Курган, я дергал лечащего врача в ПО. А то вот тебе тело, вот тебе история, запрягайся и чеши 100 км по степи и лесам. Бывали умники возмущались, что их на холостую в ПО дергают, после чего я лепиле зачитывал, что пока я не осмотрел его пациентку, он несет все виды ответственности за нее. Затыкались разом и хлопали зенками. Вот и все пироги, раз ты не передал из рук в руки, ты и отвечаешь за пациента, а там хоть он домой уйди. Помрачилось сознание, вышла из поликлиники и пошла мимо СМП домой и там померла. Врач виноват, ибо он должен передать СМП, а СМП уже при том помрачении сознания напомнит тете, что вот бумага, что она больна, что ей надо бы полечиться и всего делов.

В неотложных ситуациях 03 не виновата.

[ФОРМАлин]

погодите.

Да ну, не обижайтесь. Собственно, я ведь тоже не говорил о назначении варфарина за 20 минут осмотра врачом СМП. Но! Врач на российской скорой может позволить себе куда больше, чем парамедик на финской. В том числе, самостоятельно принимать решение о возможности медикаментозной кардиоверсии, проводить её и оставлять больного на дальнейшее амбулаторное лечение. Ничего криминального в этом никогда не было.

[antal]

В неотложных ситуациях 03 не виновата.

А где тут неотложная ситуация? И кто сказал что виновата 03? Если пациентка до бригады добиралась без медсопровождения, виноват врач. Я об этом и пишу, что он должен был передать пациентку из рук в руки, а не посылать "на зуйзуйвест порядка 50 метров расположен сортир, обозначенный на карте буквами ЭМ и ЖО."

[papaR]

Ну вот тоже самое скажу про новокаинамид

Я амид люблю. Хотя после брынцаловского стал относиться с осторожностью.

 

Но тут другое... Раньше мы приезжали и, ничтоже сумняшеся, делали амид даже без ЭКГ. Но тогда и больные были девственно чистые. А сейчас они такую прорву препаратов жрут, что просчитать взаимодействие невозможно

 

Врач на российской скорой может позволить себе куда больше, чем парамедик на финской

Так ли? Что Раймо скажет?

 

самостоятельно принимать решение о возможности медикаментозной кардиоверсии, проводить её и оставлять больного на дальнейшее амбулаторное лечение.

Коллега, я бы не злоупотреблял этим методом без витальных показаний. Я видел инсульты после КВ - ЭхоКГ не дураки придумали.

[lex]

я бы не злоупотреблял этим методом без витальных показаний

согласен...сам по молодости любил это дело, тьфу-тьфу- инсультов не видел ...но как-то мне старшие коллеги в доступной,хоть и нецензурной форме довели возможные последствия - как-то проникся и перестал...когда жизнеопасная ситуация -вопросов нет...но проводить по Скорой в общем-то плановую процедуру - тут можно нарваться и в этом "нарыве" врач окажется целиком и полностью виноват

[ФОРМАлин]

Вы об чём, коллеги?

Вот верапамил или АТФ на СВТ - это кардиоверсия. НА на мерцалку - тоже. Медикаментоооооозная! Медикаментооооооооооозная! А между тем, от верапамила куда больше осложнений бывает, чем от новокаинамида.

Всем привет, кстати, от моего больного, который вчера получил амид. Живой, здоровый, без неврологического дефицита, с синусовым ритмом. А вот фельдшер вчера кордарон чуть было не ввалил больной с постоянной формой. И у кого был бы инсульт?

[docalex56]

ДЗ: ФП, когда, чё помогает.

Более 48 часов - предложение госпитализации (если ЧСЖ< 120 в1 мин). Если дискомфорт или ЧСЖ> 120 в 1 мин. - урежение верапамилом и госпитализация.

До 48 часов - N-амид в/в. Купировано - дома, нет - стационар, для плановой кардиоверсии.

Постоянная форма ФП (если ЧСЖ не вызывает дискомфорта) - дигоксин, актив для уч. терапевта.

[чУмNick]

Тромбоэмболию можно и на медикаментозной кардиоверсии получить. Когда механическая систола предсердий появится. Поэтому после 48 часов экстренное купирование ФП у неподготовленного больного - только по экстренным же показаниям. Если их нет - уредить и в больничку...

[ФОРМАлин]

Тромбоэмболию можно и на медикаментозной кардиоверсии получить.

Это я в курсе. Но, похоже, мои посты не все читают внимательно. Ну, да и ладно

 

... после брынцаловского

Мосхимфармпрепараты рулят.

Пароксизм до 48 часов можно и нужно купировать сразу. И в большинстве случаев они сразу и купируются новокаинамидом (я стараюсь использовать шприцевой насос). Кордарон же надо капать. Медленно и печально.

Докалекс по тактике написал выше всё правильно. С той только разницей, что пароксизмы свыше 48 часов мы не возим в больницу. Несколькими постами выше я написал, как всё это происходит у нас.

 

...после 48 часов экстренное купирование ФП у неподготовленного больного - только по экстренным же показаниям.

Показание для ЭИТ. Не для медикаментозных экзерсисов.

[papaR]

Вы об чём, коллеги?

. А вот фельдшер вчера кордарон чуть было не ввалил больной с постоянной формой. И у кого был бы инсульт?

 

Мы говорим, естественно, об электрической кардиоверсии, ЭИТ.. Кстати, кордарон сам по себе при постоянной форме никакими особыми ужасами не обладает. Уредит немного и все.

 

Кордарон же надо капать. Медленно и печально.

Можно тоже шприцевым насосом. Я пользуюсь обычно им.

[antal]

До 48 часов - N-амид в/в. Купировано - дома

Простите, а выяснить причину пароксизма ФП не надо? Может стоит тоже в стационар если впервые пароксизм?

Постоянная форма ФП (если ЧСЖ не вызывает дискомфорта) - дигоксин

Ну если они назначены, дак и без нас сожрет свою дозу, а если нет, то с 1 дозы толку никакого, есть ли смысл однократно давать дигоксин?

[lex]

Постоянная форма ФП (если ЧСЖ не вызывает дискомфорта)

чего вообще вызывал. ежели комфорт у него?

[antal]

чего вообще вызывал

Ну знаете как бывает: приехал заботливый сынок на выходные раз в год, спросил у матери как дела, а та ему про дела сердечные. Воскресение, поликлиники нет, куда? Скорая! Так что вызывают и с комфортом и без него

[ФОРМАлин]

Простите, а выяснить причину пароксизма ФП не надо?

А амбулаторно это сделать никак нельзя? Если причина - не инфаркт, грубо говоря, то госпитализация не так уж и необходима.

 

1. Мы говорим, естественно...

2. Можно тоже шприцевым насосом. Я пользуюсь обычно им.

1 Совсем не естественно. Мы говорили (лично я, скажем так) о ЭКВ и медикаментозной КВ. Но, поскольку я не считаю себя обделённым некоторого разума, я понимаю, что результат в обоих случаях может оказаться одним и тем же - восстановление "синуса". Стало быть, и побочные эффекты в этом отношении одинаковы - постконверсионные тромбоэмболии. Но только в плановой ситуации мы их боимся, а в экстренной.... Что называется, потерявши голову по волосам не плачут.

2 Кордарон же, если мне не изменяет память, вводится в достаточно большой дозировке не один час, а то и несколько десятков часов. Хоть ШН, хоть капельно. И если принимать кордарон, как средство для медикаментозной КВ, то получить эмболический инсульт на его введение можно ничуть не с меньшей вероятностью, чем на введение НА. Я ведь правильно понимаю?

[antal]

то госпитализация не так уж и необходима

То есть, проведя кардиоверсию, мы исключили повторный срыв ритма в более опасной форме в будущем? А если через пару часов возникнет опять пароксизм ФП, к которому очень быстро подключатся желудочки? Все таки впервые возникшие срывы ритма лучше обследовать в условиях стационара. ИМХО. Это ладно бабуля с ГБ 30 лет и дилатациями всех полостей, а если дело не в ОИМ, который к слову в острую фазу только аритмией и может проявиться, а в чем то ином? Все таки оставлять пациента с неизвестной этиологией аритмии дома, не лучшая идея. Я бы все таки доставил в стационар для обследования и наблюдения, да и подбор терапии там лучше, чем гонять пациента по очередям месяц.

[papaR]

Но только в плановой ситуации мы их боимся, а в экстренной..

О том и речь. Поэтому лучше купировать в стационаре. Тем более - ЭИТ (там риска все же больше

Кордарон же, если мне не изменяет память, вводится в достаточно большой дозировке не один час, а то и несколько десятков часов

)

Обычно нагрузочная доза составляет 5 мг/кг в 250 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы) и вводится по возможности с использованием электронной помпы в течение 20–120 мин. Она может вводится повторно 2–3 раза в течение 24 ч.http://www.rlsnet.ru/tn_index_id_1078.htm после прекращения инфузии, поэтому при необходимости продолжения лечения инъекционным Кордароном^® рекомендуется переходить на постоянное внутривенное капельное введение препарата.

 

Так что можно и быстро

[ФОРМАлин]

То есть, проведя кардиоверсию, мы исключили повторный срыв ритма в более опасной форме в будущем?

Вы фантазируете. Я вам более того скажу, срыв ритму при пароксизмальной ФП будет не "если", а "когда". А вот про "более опасную форму" с "подключением желудочков" - это вообще перл. Конечно, в медицине всякое бывает, но большинство пароксизмов мерцалки никакие желудочки не "подключают" в том смысле, в котором вы об этом говорите.

Таким образом, стационар, проведя кардиоверсию, исключил срыв ритма в будущем? А если ни там, ни тут нельзя исключить срыв ритма, то в чём разница?

 

О том и речь.

Речь о пароксизмах дольше 48 часов. Но двое суток у меня всё-же есть, чтобы сделать это дома.

[papaR]

Но двое суток у меня всё-же есть, чтобы сделать это дома

Зачем? Мы тоже купируем дома, но это неверно (если не по витальным показаниям). Надо - в стационаре, после ЭхоКГ, с контролем МНО. Что интересно, при работе с VIP-клиентами ни о каком купировании на дому речь не идет - только в условиях КРО. А простых граждан - это, пожалуйста, на дому. Их не жалко, бабы новых нарожают.

[ФОРМАлин]

Их не жалко...

А почему их должно быть жалко? Что, они помирают? Они преспокойно живут дальше. И вызывают, и снова получают лечение на дому. Не забывайте, что каждый день, проведённый на больничной койке - это не только лишний съеденный бюджетный рубль, но и ещё - лишний шанс заполучить ВБИ. Особенно, теперь - в период эпидемии гриппа.

 

... при работе с VIP-клиентами...

следует учесть, что эти персоны никогда не будут получать оптимального лечения. Они будут получать эксклюзивное ВИП-лечение, которое стоит, как чугунный мост. Потому как никто не упустит прекрасной возможности развести "кошелёк" на деньги. И естественно, ЭхоКГ, МНО, УЗИ-шмузи, КТ-шматэ...

А лечится всё в итого, одной единственной инъекцией эффективного препарата (разумеется, при правильном подходе).

[papaR]

следует учесть, что эти персоны никогда не будут получать оптимального лечения.

Не совсем. Я говорю о VIPах, а не о богатых людях. Либо "сильные мира сего", либо VIPы страховых компаний, причем закрытых (корпоративных). Там никто никого не раскручивает - клиент едет либо в "свой" стационар, либо рулит СК, свои деньги берегущая. Но тут имидж дороже.

 

Что, они помирают? Они преспокойно живут дальше. И вызывают, и снова получают лечение на дому

По разному. Пароксизмальная форма, многократно купированная на дому, без правильно назначенного лечения (а, согласитесь, поликлиники наши далеки от совершенства), плавно переходит в персистирующую, а затем и в постоянную. Нарастает ХСН, и человек умирает в слонообразной форме от удушья. Между прочим, смерть крайне мучительная. И именно потому, что мы... да-да, именно мы (начальство - выполняя идеи геноцида народа, а мы - либо по равнодушию, либо из лихости)... стремимся "купировать дома"

лишний шанс заполучить ВБИ

Ну уж, коллега... Не так страшен черт...

[ФОРМАлин]

...поликлиники наши далеки от совершенства...

А стационары - все сплошь совершенства?

От удушья и слоноподобности умирают как раз те, у кого мерцалку переводят в постоянную форму. Купирование пароксизма даёт шанс больному остаться как можно дольше без ХСН. Ну, и конечно, если будет какое-то инвазивное антиаритмическое лечение, типа абляции, имплантации ЭКС, и т.п., то это было бы хорошо. Но вот назначают поддерживающую терапию кордароном... А там присоединяется тиреоидит...

[antal]

но большинство пароксизмов

Ну да, при потоковом производстве брак проще выкинуть с конвейера, чем разбираться в чем он бракованный.

исключил срыв ритма в будущем?

Не исключил, но там больше шансов установить причину этого срыва, при этом не гоняя пациента по поликлиникам и очередям и подбор препаратов и доз там проведут гораздо лучше, наблюдая пациента в динамике, а не раз в месяц, а то вообще больше с ним не повстречавшись.

это не только лишний съеденный бюджетный рубль

А чего нам - простым смертным считать те бюджетные рубли? Мне вот лично все равно сэкономит там себе чиновник на премию за экономию бюджета или нет. У меня есть фиксированная ставка и премия 300 рублей в квартал. Мне до тех рублей класть положить.

Особенно, теперь - в период эпидемии гриппа.

Его в маршрутке подхватить куда проще, ибо там не соблюдаются сортировка пациентов, масочный режим и прочие меры карантина, к слову в той маршрутке, в которой пациент поедет на амбулаторный прием и будет сидеть в одной очереди с больными гриппом.

которое стоит, как чугунный мост

и опять же за каким лешим мне считать эти деньги? Чем бабка - ветеран труда в этом плане хуже уголовника отжавшего ЧТЗ в 90-е года? По мне дак они оба одинаковые граждане РФ и заслуживают лучшего лечения. И если нужно то ВИПа я пошлю с рецептом на энап, а бабке назначу коронарографию. Нафига считать чужие деньги? Они мне не перепадут, да пусть весь город лечится в стационаре, мое дело - оказывать медицинскую помощь. Деньги пусть бухгалтера считают, они на это учились.

[papaR]

А стационары - все сплошь совершенства?

Безусловно, нет. Но все же, в среднем, подбор терапии в стационаре проводится лучше, чем в поликлинике, и шансов заработать ХСН у такого больного меньше. Ведь пароксизм-то ему купируют все равно. Да и абляция перестала быть чудо-методом. и имплантация ЭКС... Но стационарного больного на них направят быстрее, чем амбулаторного

[ФОРМАлин]

...пароксизм-то ему купируют все равно.

Чего-то я в замешательстве... Значит, для предотвращения осложнений нужно купировать пароксизм? Я купировал. Купировать нужно в стационаре? Но там купируют так же, как и я (за редким исключением). Так зачем его класть, если можно всё сделать на дому?

В этом и прелесть отечественного ЗО. Врач едет на дом. А учитывая тенденцию к увеличению доли амбулаторного лечения, это особенно актуально. Появляются стационарзамещающие формы лечения. Однако, то, что поликлиники не идеальны, ещё не значит, что всех, кого можно лечить амбулаторно надо госпитализировать. Вам ли в Москве, с учётом того, что пишут на этом форуме, этого не понимать.

 

antal, часто видели, чтобы МА переходила в ЖТ?

Если не часто (а скорее всего, вообще никогда), то не пишите ерунды.

[antal]

часто видели

Дак я свежие ФП то видел всего однажды. Все же я считаю, что пациент с впервые возникшим нарушением ритма подлежит госпитализации, обследованию и подбору терапии именно в стационаре. И даже если в перспективе у него всю жизнь ходить с постоянной формой ФП, без других нарушений ритма, все равно установление причин должно проводиться быстро и полно. А не так что вот тебе бабка таблетка, а в понедельник иди ка ты к терапевту, да еще терапевт назначит кучу анализов, которые бабка будет сдавать неделю, потом к кардиологу пошлет. А уж тот почесав репу направит бабку в стационар, где констатируют постоянную форму ФП, помурыжат 2 дня и пошлют с двумя рецептами ждать свою ХСН. Делаться все должно в таких случаях как можно более полно и быстро. Будь я хоть профессором и знай что там и как, я - СМП, моя задача купировать состояние, угрожающее жизни, и доставить в стационар, чтобы там решали дальнейшие вопросы по этиологии, лечению и реабилитации. Я не возьмусь лечить пациента, видя его 5 минут в своей жизни. Каждый должен заниматься своим.