Трудный дыхательный путь

[LixDoc]

Не совсем скоропомощная тема, но случай интересный.

 

Гордон Ивинг, механик, 44 лет, умер в операционной 4 мая 2006 года в госпитале Виктория, Глазго, UK. Поводом для вмешательства был перелом дистальной фаланги мизинца правой кисти, случившийся шестью неделями ранее и по поводу чего в марте 2006 года была проведена проволочная фиксация перелома в госпитале Хейрмайер, проведенная под общей анестезией, прошедшей без осложнений. Результаты операции признаны неудовлетворительными, и больной был направлен для повторной операции в вышеуказанное учреждение.

Проведен предоперационный осмотр анестезиолога. Отдельно отмечено: движения в шейном отделе позвоночника в полном объеме, шкала Маллампати - 1 балл, тироментальная дистанция 7 см. Также отмечен ИМТ>40 и наличие гастроэзофагеального рефлюкса, вследствие предполагаемой хиатальной грыжи.

Принимается решение провести общую анестезию с интубацией трахеи, используя RSI (быстрая последовательная индукция - прим. А.Ш.). В премедикацию назначается ранитидин и метоклопрамид. Обосновывается отказ от НПВС.

В операционной. Устанавливается венозный доступ в левую руку, канюля 18G, 500 мл раствора Хартмана, мониторинг - АД, пульсоксиметрия, ЭКГ.

Преоксигенация 3 минуты через лицевую маску. Индукция - 100 мг фентанила, 500 мг тиопентала. После исчезновения ресничных рефлексов 100 мг сукцинилхолина. Ассистент осуществляет прием Селлика.

Ларингоскопия, используя стандартный изогнутый клинок Макинтош 3 номер. Не удается "поднять" язык, чтобы визуализировать связки. Возможно как раз из-за проведения приема Селлика. Принято решение не ослаблять давление и проводится вторая попытка ларингоскопии, используя клинок MacCoy (клинок с подвижным концом - прим. А.Ш.). Также неудачна. При этом отмечается появление крови в полости рта, источник не определен. Прошло почти 3 минуты.

Анестезиолог зовет на помощь, для поддержания дыхательных путей вводится ЛМА № 4. Вентиляция возможна, но необходимо дополнительное выведение нижней челюсти. Этот маневр проводит ассистент. Отмечена SpO2 97%.

Принимается решение заменить ЛМА на ИЛМА для проведения интубации. В момент замены SpO2 снижается до 80%, но восстанавливается при увеличении потока кислорода. Достигнута эффективная вентиляция, что подтверждается капнографией. Также требуется выведение челюсти. Так как заканчивается действие тиопентала, начата ингаляция севофлурана.

Перед попыткой введения интубационной трубки через ИЛМА в операционную прибывают два анестезиолога-консультанта. Ввести интубационную трубку №8 не удается, она во что-то упирается. При этом отмечается тахикардия до 136, АД до 214/136 и снижение SpO2 до 51%. Пациент начинает кашлять.

Вводится 1 мг альфентанила, через ИЛМА проводится интубационная трубка №7. Эффективность вентиляции подтверждается капнографией. SpO2 91%. Вновь отмечается наличие крови в полости рта.

Принимается решение удалить ИЛМА, чтобы визуализировать источник кровотечения. При удалении адаптера интубационной трубки приходится применить дополнительные усилия, последняя повреждается. Не удается подсоединить 50 мм удлинитель к интубационной трубке.

Принимается решение использовать катктер Кука (одноразовый девайс наподобие бужа Эшманна с каналом для оксигенации - прим. А.Ш.). Он вводится до появления "сопротивления", что расценивается как достижение карины.

При удалении ИЛМА обрывается канал манжеты ЭТТ, происходит разгерметизация контура, SpO2 снижается до 69%. ИЛМА удаляется вместе с ЭТТ.

Попытка введения ЭТТ №9 по катетеру Кука неудачна, две попытки, двумя врачами. Отмечается препятствие на уровне голосовых связок.

ИЛМА вводится обратно, вентиляция восстановлена, SpO2 92%. Катетер Кука остается в трахее.

Принимается решение о попытке фиброоптической интубации используя ЭТТ №7. Вводится 25 мг рокурониума. Перед введением бронхоскопа проводится преоксигенация 100% О2, а также подключается баллон с кислородом к катетеру Кука. Это делает медсестра. В этот момент проводится попытка фиброоптической интубации - связки визуализированы, но ввести трубку не удается, анестезиологу мешает подключающая кислород медсестра. Фиброскоп удаляется. Доктор ждет, пока медсестра закончит, и можно будет занять более удобную позицию.

Не получив инструкций о потоке кислорода в катетер Кука, медсестра выставляет максимально возможный, 15 л/мин. Проводится вторая попытка фиброоптической интубации через ИЛМА. Картина совершенно иная, выраженный отек, невозможно определить какие либо анатомические ориентиры.

В момент проведения второй попытки интубации бронхоскопом и вскоре после подачи О2 через катетер Кука отмечается быстро нарастающий отек и покраснение правой половины тела пациента. В течение секунд отек распространяется на лицо, шею, грудную клетку, обе руки и вниз по передней брюшной стенке. Производится пальпация зон отека - крепитации не отмечается. Состояние расценивается как анафилаксия.

Вводится 10мл 1/10000 раствора адреналина и дважды по 10 мг хлорофенорамина. Добавляется мидазолам. Эффекта нет. SpO2 снижается до 40% и пульс до 42 в мин. Вызывается хирург для трахеостомии. Попытка пункции крикотироидной мембраны неудачна из-за отека. В этот момент - клиническая смерть.

Начата СЛР. При проведении компрессии отмечается громкий треск со стороны нижней части живота больного. По факту обнаружен разрыв мошонки. Состояние расценено как эмфизема вследствие напряженного пневмоторакса. Обе плевральные полости пунктируются, получен воздух, а затем и дренируются в попытке расправить легкие и уменьшить выраженность эмфиземы на передней поверхности грудной клетки, мешающей адекватной компрессии. Проводится Р-графия ОГК, одновременно ЛОР врач прибывает для трахеостомии, и обращается внимание на то, что кислород продолжает подаваться с потоком 15л/мин, что чрезмерно, поток уменьшен до 2 л/мин.

Р-графия подтверждает двусторонний пневмоторакс и эмфизему. Восстанавливается сердечный ритм с частотой 30 в мин, вводится атропин, компрессия прекращается. Забор газов крови. Результат неожиданно показывает глубокую гипоксемию, несмотря на показатели пульсоксиметрии 96-98% все время реанимации и отсутствие цианоза.

Проводится трахеостомия, гипоксемия не разрешается, нарастает ацидоз.

Повторная Р-графия показывает частичное расправление легких. У пациента асистолия. Дважды адреналин по 10 мг, СЛР. Без эффекта. Зафиксирована смерть.

Изучение второй рентгенограммы показало, что катетер Кука прошел правое легкое, пенетрировал плевру и расположился в межреберных мышцах.

***

Источник: Русский Анестезиологический Сервер

Полная версия материалов расследования: http://www.scotcourts.gov.uk/opinions/2010FAI15.html

[KDE]

история давняя... показательная в первую очередь, ИМХО, что там где возможно, нужно проводить местную (регионарную) анестезию. Точнее, взвешивать все за и против и выбирать оптимальный метод анестезии....

[Philips]

Хроника пикирующего бомбардировщика...

[LixDoc]

Сродни премии Дарвина у Веллера:

".....

Всех превзошли обитатели дома хроников в Испании. В рамках государственной заботы о стариках и инвалидах их посадили в комфортабельный автобус и повезли любоваться красотами на экскурсию в горы, где и свалили вместе с автобусом в пропасть.

В каше погибли не все. К выжившим на дно пропасти сел вертолет. Взлетая со спасенными, он зацепил лопастью за скалу и рухнул.

Из обломков удалось извлечь двоих как-то уцелевших. Их подняли на веревках, погрузили в санитарную машину, и на въезде в тоннель она вмазалась в разделительную стену.

И только тогда уже, после третьей попытки подряд, не избежал своей участи никто из назначенных в тот день к переселению Наверх. Вероятность такого тройного совпадения близка к математическому нолю. Словно некий Высший Палец давил егозливую букашку, пытавшуюся ускользнуть......"

[77701]

Заинтубировали досмерти. Наверное шарашка типа клиники одного дня,не захотели потерять клиента а потеряли больного.

[Мяхалыч]

Мамаша облила кипятком ребёнка около года возрастом. Доку, который даже не знал об этом, с самого утра стало так плохо, что его пришлось укладывать на узкую больничную койку. Соответственно, в вертолёт посадили другого. При взлёте с реки вертушка запуталась в проводах лэп, машина рухнула на лёд, погибли два пилота, мамаша и док, ребёнка же нашли орущим за близлежащим торосом (непонятно, то ли его выбросило из машины при ударе, то ли что). Раз такое дело, в большой вертолёт засадили бригаду уже с хирургами и медсёстрами и с оборудованием. Они сели удачно, однако на пути следования медработников лежала замаскированная полынья, и две медсестры в неё провалились. Их вытащили. Забрали ребёнка в большой вертолёт и отбыли восвояси. Док, прихворнувший с утра, к вечеру сообразил, как ему повезло, и забухал. Забухал он так, что здоровье своё подорвал пьянкой неподецки. Ребёнок же здравствует до сих пор, выкручиваясь изо всех жизненных перипетий, подобных первой. Наверное, он везунчик?

[Dr.asist.Raimonds]

У нас на бумаге написанно, минимальное кол-во интубаций для потдержания проф.уровня, это 200 процедур в год. Это одна из причин почему для скорой теперь рекомендованно использовать larynx tube, что и делаем. Поставить его может в принципе любой мало мальски обученный парамедик.

Интубация у нас используется (скорая), но она отодвинута теперь больше как резервный метод для догоспитального этапа, именно в виду необходимости постоянного обновления опыта, стрессовости ситуации для ДГЭ, неудобных условий. Да мы все натренированны и если что можем, но более безопасным считается именно larynx tube. Да и цена их упала до 18-23 евро за штуку, то есть до цены 5-10 интубационных трубок. Еще дешевле конечно i-gel, это неполные 15 евро.

 

Видео

[Mikhail]

Не претендую на 100%, но готов утверждать, что в недалёком будущем протоколы изменятся. После нескольких неудачных попыток интубации, на фоне невозможности поддержать достаточную оксигенацию масочной вентиляцией с применением воздуховода, будет предложено использовать чрескожную пункционную трахеостомию. Набор "Portex", Вам в помощь! И, готовьтесь к неблагоприятному развитию событий заранее. Имейте этот набор под рукой и освойте методику. К моему величайшему сожалению, комбитьюб и, тем более, ларингеальная маска, надежды не оправдывают, хотя, в ряде случаев помогают. Фиг знает, что может произойти на их фоне на уровне гортани (отёк, спазм, травма, аспирация). Единственное, в любом случае, не прекращайте попыток наладить вентиляцию. Ни широкие зрачки, ни сатурация кислородом 22% по пульсоксиметру, сами по себе, не определяют прогноз. Если, всё-таки, удалось радикально решить вопрос, может обойтись без неврологических осложнений и, тем более, без декортикации.

[KDE]

хм. так вроде при ситуации "невозможно вентилировать -невозможно интубировать" - коникотомия (именно коникотомия, а не трахеостомия!) остаются единственным выходом из ситуации

[Mikhail]

хм. так вроде при ситуации "невозможно вентилировать -невозможно интубировать" - коникотомия (именно коникотомия, а не трахеостомия!) остаются единственным выходом из ситуации

Это вчерашний день и никакого сравнения по эффективности и последствиям с чрескожной пункционной трахеостомией...

 

Для коникотомии лучше использовать приспособление фаст-трах, там есть герметизирующая манжетка на трубке, но диаметр трубки меньше чем в портексном наборе для трахеостомии, да и по безопасности методика хуже. К тому же, придётся позже, в стационаре делать трахеостомию.

[KDE]

протокол крайний и совсем недавний. отличается введением пункта попытки вентиляции ЛМ. КОникотомия кроме небольшого выигрыша во времени имеет еще один крючкотворный пункт: пункционные методики трахеостомии выполняються (т.е. должны) под контролем брохоскопа

[Mikhail]

КОникотомия кроме небольшого выигрыша во времени имеет еще один крючкотворный пункт: пункционные методики трахеостомии выполняються (т.е. должны) под контролем брохоскопа

Эх, бронхоскопия или капнография, или рентгенография... Да, хоть, КТ! Но, кто попадал в такую ситуацию, готов молиться на методику пункционной трахеостомии и набор приобретать за свои деньги. Найдёте видео в сети по поиску - без проблем, их много. Особенно, из госпиталя им. Бурденко. Ну и покумекайте, пока не припекло. Победителей не судят, на все правила, наср... тоже внимание обратите, но относитесь критически, применительно к Вашим условиям.

[KDE]

выполнял ту и дргуюу. Причем, трахеостомию пункционную (Портекс) как планово так и экстренно. 1. при разборе Молчанов отчитал за нарушение протокола. 2. реально в сложной ситуации (возможно тут харакетрологические особенности) показалось долго : упирался поисковой канюлей в зданию стенку, вошел подслизисто на первой попытке (ранее- 2 плановых пункционных и асисстенции на классике)... в общем процедура затянулась (пациент уже "стоял", повторная ТЭЛА, варфарин в крови, сложности при интубации. Когда попросили подключиться- во рту- поток крови, попытки санировать- малоуспшны, как и вентилировать другими методиками. На сатруации 20 и уходящим в бради нчали пункционную... в итоге поставил , но "завести" не вышло.

А вот минитрах- милое дело.

[Mikhail]

Коллега, примите моё уважение и признательность. Что Вас дёрнуло сетовать на гипоксию от нарушения лёгочной вентиляции? ТЭЛА - штука коварная. Иногда течёт волнообразно. И ритм-то восстанавливается и сатурация, а конец, тот же, что и в Вашем примере. И так, даже, при полной обструкции левой и правой лёгочных артерий на уровне бифуркации, как показало вскрытие (спасибо, что нашли на аутопсии, анамнеза-то не было). Пофигу оценки методик на фоне такой патологии. ТЭЛА и точка! Ясно, не без всяческих попыток спасти. И понятно, в чём дело. Что касается трахеостомии, не надо ждать крайней тяжести состояния на фоне прогрессирующей гипоксии. Нет возможности заинтубировать. Подозрение на проблемы на уровне гортани - всё, достаточно. Попытки помочь другими методами, дальше, только на фоне подготовки и проведения пункционной трахеостомии. Ну, или коникотомии, если в неё верите больше. Опять же, делюсь своими выводами и опытом, порой, не совпадающим с официальными источниками и протоколом.

[KDE]

Насчет ТЭЛА- уже и не помню точно почему и зачем: я правда мима шел

а вот касаемо хирургического доступа : я своего хирургического шефа и учителя по молодости когда просил научить, так он так говорил : "да что там, типа как вот ты щас парапроктит вскрыл- разрезал, палец сунул, взял у "этих" (наркозистов) трубку и пихай туды по пальцу... а потом трубку обрежь..." и делал так, что характерно...

 

ну это лирика, трудная интубация- вещь нервная для автора, хорошо если коллега какой хотяб штаны поддержать подойдет, а одному... Многие, голову теряют, да про альтернативные методики вообще забывают, кроме как кого то звать на помощь. Поэтому чем устройство проще и думать меньше- тем для общего протокола лучше. Ведь есть же еще и ретроградная интубация- проводник в рот ввести от центральной вены или эпидурального катетера, но эти методы для ситуаций вне пике- когда интубировать не могу, вентилировать- могу.

А вот что реально делать - что выйдет да что под рукой есть- потому как наказание за рубцовый стеноз все равно поменьше будет, чем за труп

Но дидактический материал, по которому нормальный эксперт оценку давать будет, знать надо:

http://www.far.org.ru/recomendation?download=2

[Ne_For_MaT]

сами устроили трудные дыхательные, ИМХО

[lex]

дистальная фаланга мизинца- и наркоз с ИВЛ на фоне ИМТ более 40? Как пациент-то согласился. и как ему возможные осложнения объясняли, и как на это пошли врачи? он местные анестетики вообще. что ли, не переносил? Да даже если и так- ну и ходил бы с кривым мизинцем. но живой ....это именно причуды платной медицины- не хотели деньги упускать, или "головокружение от успехов" медицины вообще и анестезиологии в частности , или какое всеобщее затмение в той больнице ?

[pozharsky]

...то именно причуды платной медицины...

В UK, если не ошибаюсь, NHS, то есть здравоохранение бюджетное.

За историю спасибо. Ржал аки конь, а потом прошиб холодный пот.