нужна помощь

[VIKA]

Прошу вашего совета очень! Ситуация вот в чем:я работаю фельдшером в самой обычной линейной бригаде, которая естественно включает в себя функции всех остальных, которых в нашем провинциальном городе просто нет. Вызов, ночь, к мужчине 72 года, повод -одышка, в анамнезе хр. обстуктивный бронхит, эмфизема легких,пневмосклероз, дн 2 ст. две недели ранее выписан из стационара т.о. Помощь гормоны и эуфилин, без особенного улучшения, но пациент отказался от предложенной мед.эвакуации в приемное отделение, расписался как положено. Через три часа вызов повторный к нему: cо слов родственников испытывал пекущие загрудинные боли в течении часа, на момент осмотра сопор, АД 80/50, чсс 110,чдд 36, со слов кардиоцентра, расшифровавших экг, ориентироваться на окс можно только по клинике. помощь кислород, реополиглюкин, гепарин, баралгин ( ничего нет кроме), в/в катетер поставить затруднительно, несколько раз перекалывала. в бригаде я одна вместе с водителем пытаемся сделать что - то. Состояние пациента значительно ухудшается. АД 60/30, чдд 28. сутурация 70. звать на помощь некого, а вести его в таком состоянии опасно. Вопрос: что мне грозит за то, что больной был оставлен дома ( c активом), при этом родственники ( потому что пациент не в состоянии) подписали отказ от госпитализации, т. к. что я не могу гарантировать им безопасную для пациента транспортировку в црб? Время затраченное на вызов более часа. В итоге через два часа пациента на кислороде, по настоянию родственников, был доставлен в больницу ( мной же т.к. больше некому, а на повтор едет та же бригада) в критическом состоянии. Скончался в реанимации в обед. Родственники обещают мне суд из-за врачебной ошибки. Результаты вскрытия я еще не знаю.Примечательно, что сутками ранее пациент также подписал отказ от госпитализации у другой бригады. Он был реально предупрежден, но отказался. Мне уже стоит искать хорошего адвоката?

[Мяхалыч]

Родственники сами отказ подписали, поэтому весь спрос с них. Тем более что отказы уже есть в анамнезе. Заморили они его спецом до пневмонии довели чтобы наследство получить. Так-то конечно вы должны были поставить в известность главнюка, по уму если, мол есть такой кекс на дому отдуплиться собрался, в больницу не едет. Правильнее было бы тогда.

[VIKA]

Старшие коллеги рассказывали о прецендентах на почве того, что родственникам да и самому больному не в меру понятно сообщили о возможных последствиях.

[SazMed]

Вся информация предварительная. Сейчас сложно что-то предполагать. В данный момент важна профессиональная оценка действий и написанной карты руководством, диагнозы п/о, клинический и пат.анатомический. А потом думать уже.

[Мяхалыч]

Пульсоксиметр какой у вас?

 

Пневмания с бакшоком там будет, отвечаю.

[ФОРМАлин]

...что мне грозит за то, что больной был оставлен дома ( c активом), при этом родственники ( потому что пациент не в состоянии) подписали отказ от госпитализации...

Ничего. Вы сказали, что больной в таком состоянии при отказе от госпитализации может умереть?

PS: А ещё говорят, что не нужны спецбригады. Вот это

сопор, АД 80/50, чсс 110,чдд 36,

в условиях спецбригады вполне себе транспортабельно. А топикстартера, что совершенно естественно для большинства фельдшерских бригад, напугало.

[ivkoko]

У дела есть определённые судебные перспективы:

1. Администрация ЦБР или станции СМП нарушила требования обязательных на территории Российской Федерации порядков оказания медицинской помощи, выпустив не на линию не укомплектованную бригаду СМП (1 фелшер - нарушение 388н). В нарушении требований приказа Минздрава России от 7 августа 2013 г. № 549н в укладке выездной бригады отсутствовали растворы для инъекций морфина, фентанила, трамадола. Про альтеплазу, тенектеплазу или проурокиназу в укладке, полагаю, лучше не вспоминать;

2. Родственники без предъявления доверенности от покойного пациента или других документов, свидетельствующих о том, что они являются его законными представителями, каких-либо информированных добровольных согласий на медицинское вмешательство либо отказ от него от своего имени или имени пациента давать не вправе, если конечно покойный не был не достигшим 15-летия, либо признан судом недееспособным.

В данном случае в соответствии с пунктом 1 части 9 статьи 20 323-ФЗ медицинское вмешательство должно было быть осуществлено без согласия гражданина.

Однако в силу диспозиции пункта 1 части 10 статьи 10 323-ФЗ решение о медицинском вмешательстве в отношении гражданина может быть принято либо консилиумом врачей, либо лечащим (дежурным) врачом.

В соответствии с частью 7 статьи 70 323-ФЗ и пунктами 3,5 приложения к приказу Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 № 252 на фельдшера скорой медицинской помощи могут быть возложены отдельные функции врача СМП, установленные приказом МЗСР России от 23.07.2013 № 541н.

Согласно же приказу № 541н к квалификационным характеристикам врача скорой медицинской помощи не отнесено принятие решения о медицинском вмешательстве без согласия гражданина.

Таким образом, у Вас не было правовых оснований, чтобы самостоятельно принять решение о госпитализации пациента в медицинскую организацию без его добровольного информированного согласия.

Стандарт СМП при ОКС без подъёма сегмента ST, утверждённый приказом Минздрава России от 24 декабря 2012 г. № 1387н, надо полагать нарушен.

В части же подписи об отказе медицинского вмешательства припомните, вероятно родственники в силу тяжести состояния пациента помогли ему и поддержали его руку, чтобы он мог поставить подпись??? Или всё нет так было?

[лир-ик]

Вставлю свои 5 копеек...Анамнез как я понял - известен, НО ! - пациент вызвал ночью с чем ?! Одышка что усилилась ? если да-то в течении какого времени? ( сутки-двое, час-два...) Аускультативно что там реально было ? ( и как в карте описано ?) Кроме одышки что ещё настораживало и настораживало ли ?!Я полагаю что пациент страдал ХОБЛ, одышка для таких пациентов обычное дело, другой вопрос если одышка вдруг нарастает - то надо думать о ТЭЛа мелких ветвей, инфаркте( не обязательно классическом болевом - пациенту 72 года !!! )Тем более что ваша помощь ( эуфиллин, гормоны ) облегчения пациенту не принесла !!! А что у Вас не возник вопрос на вызове - ПОЧЕМУ НЕ ЛЕГЧЕ ?! С чего вдруг ЭУФИЛЛИН при ХОБЛЕ у 72 летнего ?! ( Беродуал 20-40 капель через небулайзер, затем Пульмикорт 1 небулу- если пациент ранее получал стероиды ...) Я полагаю при ХОБЛЕ в отличии от БА имеют место быть "стеклянные бронхи", т.е при ХОБЛЕ трудно ЭУФИЛЛИНОМ добиться бронходилятации - там уже нечему просто дилятировать...А вот нежелательные эффекты прежде всего на сердечно-сосудистую систему возникают довольно часто - повышается ЧСС, возникает нагрузка на миокард - как бы если Вы 72 летнего мужчину заставили подняться бегом по лестнице...Трудная катетеризация вен - вы доложили старшему врачу смены ?! В карте данный факт указали ?! Вам в помощь выслана была бригада - вы запрашивали помощь ?! Не может же быть что у вас на станции ни одной врачебной бригады не было...Прежде всего Вы сами всё проанализируйте, обратитесь к стандартам оказания помощи вашего региона, поднимите клинику ХОБЛ... Я уверен что Вы сами поймёте где ошиблись!

[ФОРМАлин]

...Не может же быть что у вас на станции ни одной врачебной бригады не было...

Почему ж не может? Вполне себе даже может.

[antal]

Весь косяк в том, что официально отказ от госпитализации может подписать пациент, либо опекун (до 14 лет родители, старше - установленный судом в случае недееспособности). Во всех остальных критических ситуациях решение принимается врачом. Если какие-то сомнительные родственники пытаются препятствовать оказанию необходимой медицинской помощи, об этом сообщается сотрудникам 02 и в их присутствии пациент эвакуируется. Вообще какого лешего брать подписи у каких-то там родственников. Вы их паспорт видели? Может внучатая племянница восьмиюродной тети пациента.

[Мяхалыч]

О точно блин! Мы же на всякое вмешательство конвульсиумом подписываем принятое решение, и родственников не спрашиваем.

[antal]

поднимите клинику ХОБЛ

А что он ХОБЛ? С ним годами люди живут. Сомневаюсь, что он вообще тут был в списке основных диагнозов на момент осмотра. Может одышка была сердечного генеза? Заметил, что с первого вызова вообще не написаны данные. Похоже обошлось или сбором анамнеза и уколом на отвали, либо там уже есть данные, которые ТС сам уже понял, что тянут не на ХОБЛ. А вообще без заключения патологоанатома, тут спор не о чем. Так же тут даже не написано, как осмотрен пациент, результаты осмотра. Вообще сомневаюсь, что от ХОБЛ вот так взяли и померли за 3 часа. Долготекущая болячка так резко не убивает, что то Вы проморгали.

 

О точно блин! Мы же на всякое вмешательство конвульсиумом подписываем принятое решение, и родственников не спрашиваем.

А Вы почитайте законы РФ, действительно в ситуациях требующих экстренного оказания помощи, родственники могут выступать только в качестве зрителей. И потом, какова степень родства тех "родственников"? выплывет на суде, что подпись поставлена сожительницей пациента и будут оба срок мотать.

[Мяхалыч]

что то Вы проморгали.

 

Часто ли пульсоксиметр при кардиогенном шоке даёт возможность заценить сатурацию?

[лир-ик]

Может одышка была сердечного генеза?

Может и так...Но давайте порассуждаем...пациент две недели как с больнички...И скорее всего есть выписка,может таблетки назанчены...Одышка сердечного генеза может быть только при ХСН, ХСЛН- так была у пациента ХСЛН на момент вызова ? и какова была степень этой недостаточности?! Отсюда пляшет и оказание помощи...Всётаки зря при ХОБЛе вводился ЭУФИЛЛИН 72 летнему пациенту - с вероятностью 100% имевшему ХСЛН.

[antal]

А кроме пульсоксиметра в оснащении бригады вообще ничего не было? Даже мозг медик забыл на станции? Мне видится, что при первом вызове уже была аритмия, данных осмотра нет, так что выводы тут делай какие хошь. Ввели эуфиллин, поддали жару сердцу и через пару часов получили хорошую такую ОЛЖН на фоне ОИМ, о чем свидетельствуют родственники

cо слов родственников испытывал пекущие загрудинные боли в течении часа,

Не удосужился ТС похоже даже фонендоскопом воспользоваться, я уж молчу про ЭКГ. Только не говорите что его нету, пульсоксиметра могло и не быть, но чтобы не было ЭКГ не поверю.

 

пациент две недели как с больнички

А через сколько дней после выписки в Вашем понимании может развиться ОКС у пациента? Дебют случился у ОКС или аритмии на момент вызова СМП вот и все пироги. И даже если пациент бы был выписан вчера из стационара, это вообще никоим образом не убережет его от ОКС.

[лир-ик]

.

Ввели эуфиллин, поддали жару сердцу и через пару часов получили хорошую такую ОЛЖН на фоне ОИМ, о чем свидетельствуют родственники

Вот и я об этом же !!!! Главное фельдшер чтобы это поняла - что не адвоката надо искать сейчас, а работу над ошибками делать- чтобы впредь знать фармакологию тех препаратов, которые использует бригада скорой помощи....

 

А через сколько дней после выписки в Вашем понимании может развиться ОКС у пациента?

Отвечаю - ОКС с ( без ) подъёма ST может возникнуть у пациента при выходе из отделения в день выписки...Но я не этом..Меня интересует степень ХСЛН выставленная при выписке...

[ivkoko]

Чистосердечное признание - царица доказательств.

[лир-ик]

Чистосердечное признание - царица доказательств.

Себе признаться поверьте - ТРУДНЕЕ ВСЕГО.....

[Мяхалыч]

А чё маркеров подручных на скорой нет что ли? Ну там тропонины\миоглабины\кфк всякие и ддимеры? Лактаты да прокальцитанины?

[лир-ик]

А чё маркеров подручных на скорой нет что ли?

А чё - это тема...Ништяк с маркерами -то кататься...

[antal]

Иначе, говоря, уважаемая ТС, я будучи фельдшером СМП таких же условий как и Вы (тоже провинция и нет врачей, на все фельдшера) нашел недочеты в Вашем описании. А дело будет разбираться комиссией из врачей, они их найдут еще больше, так что внимательно проанализируйте все свои действия на вызове и сделайте соответствующие выводы. А так, конечно, можете огребсти по самое не балуйся. Держитесь там. Не ошибается тот, кто ничего не делает!

[Мяхалыч]

А чё - это тема...Ништяк с маркерами -то кататься...

 

Ну так это скромное пожелание ещё - там вон на полном серьёзе газоанализаторы обсуждали на ветке я видел. Только на кой там газоанализаторы, если даже таких экспрес тестов скорой не дают.

[antal]

А чё маркеров подручных на скорой нет что ли?

Это удел избранных, то есть спецов и стационаров. Многие СМП все еще по Альтонам гадают инфаркт или показалось, какие уж там маркеры.

[лир-ик]

газоанализаторы обсуждали на ветке я видел

Тут ещё и не такое можно увидеть...Ну а чтобы не анализировать Газы ночью на смене - надо просто исключить из ужина газообразующие продукты, например виноград свежий, яблоки с кожурой,чёрный свежевыпеченный хлеб,молоко....

 

Это удел избранных, то есть спецов и стационаров

Не совсем так....У нас на станции где всего 5-6 бригад есть на каждой бригаде - кардиотриплет...Это пластинка - капаешь каплю крови,потом буфер, и она выдаёт качественный анализ 3 кардиомаркеров

[Мяхалыч]

У нас валента кардиограф да не жалуются люди.