Ж. 36 одышка

[antal]

ну только мочевина и билирубин, остальное вроде в пределах нормы.

[saduga_s_linii]

для начала по данным осмотра можно выставить диагноз: артериальная гипотензия. декомпенсация ХСН?

из анамнеза нужно: был ли диабет? есть ли алкоголизм? заболевания почек?

желательно приложить бы ЭКГ, да проконсультироваться с реаниматологом. Если реанимация к себе не берёт-перевод на терапию/кардиологию. Там начинаем с: контролируемой инфузии добутамина, вводим лазикс и гепарин, даём кислород, полусидячее положение......далее терапию корригируем по эффекту (возможно добавление и других препаратов)....

[markmayorov]

"Кардиомиопатия беременных (перипартальная КМП) развивается в третьем триместре беременности или в первые 5 мес после родов, но чаще всего — за месяц до родов или сразу после них. Этиология неизвестна; активно изучают иммунные, в том числе аутоиммунные патогенетические механизмы развития заболевания. Развитие перипартальной КМП чаще наблюдают в возрасте после 30 лет, при многоплодной беременности, при наличии ожирения, а также у женщин негроидной расы."

Очень похоже.

http://www.mif-ua.com/archive/article/37868

[лир-ик]

для начала по данным осмотра можно выставить диагноз: артериальная гипотензия. декомпенсация ХСН?

...Не корректно это...Гипотензия это симптом а не диагноз, и отчего вдруг ХСН ( а может ОСН ) декомпенсировала?! Основной диагноз приведший к СН какой ?

Каковы показания к вызову реанимации в приёмное отделение? Если гемодинамика и остальные витальные функции стабильны...

безусловно пациентка тяжёлая,но не реанимационная сию минуту....

[LixDoc]

LixDoc при всем уважении...УЗИ Вы сами делали?Или сонолог в своем заключении пишет только цифры без заключения?Это сайт не кардиохирургов

Извиняюсь конечно за умышленное утаение собственно заключения, хотелось продлить интригу. Но ведь кто то же покопался и нашел нормальные показатели Эхо, повысив свою профграмотность.

Заключение: Аорта не расширена, не уплотнена. Створки аортального и митрального клапана подвижные. Миокард не гипертрофирован. Дилатация левых камер правого предсердия. Систолическая функция ЛЖ снижена. Локальная сократимость миокарда ЛЖ не нарушена. Индекс эффективности сократимости миокарда ПЖ не снижен. Умеренная митральная, незначительная аортальная, умеренная трикуспидальная регургитация. Диастолическая функция ЛЖ не оценивается. Тяжелая легочная гипертензия.

Нижняя полая вена дилатирована, инспираторный коллапс ее отсутствует.

[LixDoc]

Правельный ответ дан

Дилатационная кардиомиопатия связанная с предшествующей беременностью..

Абсолютно в дырочку)) мой плюс Вам

Дилатационная кардиомиопатия (послеродовая). Желудочковая экстрасистолия. НК IIБ, IV ФК. Рецидивирующая сердечная астма.

[docent]

Спасибо автору. Хотя по характерной клинике уже можно было предположить какую то такую поганку, но анамнез и уж тем более ЭхоКГ подтвердили диагноз наверняка.

[antal]

артериальная гипотензия. декомпенсация ХСН?

вводим лазикс и гепарин, даём кислород, полусидячее положение

Вы вообще с головой в дружных отношениях? У Вас связь между мозгом и руками не пропадает, когда Вы такую ересь пишите? У человека низкое АД и Вы ещё вдогонку из почек всё выгнать хотите? У нее ренин ангиотензин альдостероновая система на пределе своих возможностей пытается работать для повышения АД, а Вы туда фуросемид, ну спадут отеки на ногах, а с ними и калий выйдет весь. Здравствуй нарушение КОС и ФЖ. Там точно не откачаете.

А что Вы гепарином собираетесь лечить я даже подумать пугаюсь. Какая мусорка в голове из фармакологических справочников и не одного по патфизу и патанатомии.

[andrey]

Да... Спасибо. Набор моих кардиопатий увеличился

[Санечка]

Мой извращенный фельдшерский разум не может понять, какое может быть воспаление без повышения температуры, тем более это один из 5 критериев воспалительного процесса.

Такое бывает. Разве вам больные никогда не говорили, что у них "температура всегда нормальная, не повышается?" Мои больные несколько раз говорили такое. Может, я бы им не верила, но у меня такая же проблема) При гайморите я хожу на пункции и получаю а/б с температурой 36,6, даже лейкоциты могут не повышаться. При пиелонефрите лейкоциты повышены, интоксикация есть, а температура нормальная.. При ОРВИ та же песня. Так бывает.

[лир-ик]

У нее ренин ангиотензин альдостероновая система на пределе своих возможностей пытается работать для повышения АД, а Вы туда фуросемид, ну спадут отеки на ногах, а с ними и калий выйдет весь

....Да агрессия по стабилизации СН ни к чему хорошему не приведёт у этой пациентки,а вот интересно чем её скорая угостила-то ??? По какому стандарту пошла бригада ???Введены ли гликозиды? На словах то мы все Львы Толстые,а вот в карте не напишешь- ЛАЗИКС НЕ ВВЕДЕН,ПОТОМУчтА НА ПРЕДЕЛЕ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВАЯ СИСТЕМА.... В описании чётко указаны влажные мелкопузырчатые хрипы в базальных отделах лёгких-а уж это любой Эксперт сочтёт за интерстициальный отёк лёгких.Тут бабка надвое сказала про выгоняние воды с калием лазиксом-пациентка угрожаема по отёку лёгких сию минуту,у данной категории больных от интерстициального отёка до пены у рта буквально один шаг ( в прямом смысле при малейшей физнагрузке так начнёт плевать и синеть-что уже ничего не успеешь...) а стабилизировать калий в реанимации не проблема. Я фельдшер-могу ошибаться в своих рассуждениях,пусть меня поправят если я не прав.

[medved81]

Спасибо)))А что с больной дальше?

[KAS]

Кстати тут три варианта - либо оно самопроизвольно рассасывается само, либо трансплантация сердца, либо смерть. Наша 26-летняя девочка умерла. Последние дни не могла лежать - спала сидя около функциональной кровати в блоке. Насколько помню - лечили лазиксом, микродозами энапа,би-блокеров и добутрексом уже в самом конце. Когда она попала в первый раз на пятые сутки после родов - удалось очень хорошо стабилизировать и выписать домой. Дома пациентка немедленно прекратила пить назначенные таблетки, хотела кормить малыша. Вторую декомпенсацию вылечить не удалось( Страшная, мучительная смерть.

[ElenaTROJANSKAJA]

Ж. 36 доставлена бригадой СМП с жалобами на одышку с преимущественно затрудненным вдохом, резкую слабость, выраженные отеки нижних конечностей. Объективно: общее состояние тяжелое, Кожа бледная, цианоз губ, акроцианоз. Массивные отеки голеней и стоп... В легких ослабленное везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в базальных отделах... Cor- тоны приглушены, аритмичны. ЧСС 102 в мин, АД 90/60 mmHg...

Кардиомиопатия, коллега? Дилятация там вылезет, вероятно... тётенька, вероятно, не из когорты "Kinder, Kűchen, Kirchen"? Скорее - наша среднестатистическая жена бульдозериста...

 

Ай-яй! Опередили:

Дилатационная кардиомиопатия...

Простите, автор, за поспешность, увлеклась догадкой, что сунулась с ответом...

[LixDoc]

Спасибо)))А что с больной дальше?

Выписана со стабилизацией НК на II ФК. Лечение похоже на описаное KAS- кислород, морфий, b-блокаторы, иАПФ, диуретики.

Динамика ЭхоКГ- Аорта не расширена, не уплотнена. Створки аортального и митрального клапанов подвижные. Миокард не гипертрофирован. Полости не расширены. Систолическая функция ЛЖ не снижена. Локальная сократимость миокарда ЛЖ не нарушена. Индекс эффективности сократимости миокарда ПЖ не снижен. Незначительная митральная, незначительная аортальная, незначительная трикуспидальная регургитация. Диастолическая функция ЛЖ не нарушена. Легочной гипертензии не выявлено.Нижняя полая вена дилатирована, инспираторный коллапс ее неудовлетворительный.

[antal]

а вот в карте не напишешь- ЛАЗИКС НЕ ВВЕДЕН,ПОТОМУчтА НА ПРЕДЕЛЕ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВАЯ СИСТЕМА....

В карте будет написано сниженное АД, которые я специально включил в цитату слов садюги. А сейчас уже задумывайтесь, одышка беспокоит второй день, отёки и того дольше. Какая экстренность СМП вводить лазикс в этом случае? Отёк легких? Два дня? И тут срочно прижало при АД 90/60 вогнать ей лазикс. Как-то напрашивается вопрос, а за каким? На этапе СМП я бы провел стандартное обследование доступное на ДГЭ, доступ в вену, кислород в маску и поехали в стационар. Грузить вазопрессорами при пузырях в легких не стал бы, гнать по венам лазикс при низком АД тоже не стал бы. Да и тем более лезть к пациентке с гепарином при гипотензии не ясной для меня на ДГЭ этиологии, за это можно и в ПО голове битой от доктора словить (и он будет на все 100500% прав).

[лир-ик]

Отёк легких? Два дня?

Все рассуждения Ваши конечно верны,и я бы не хотел гнать по вене чё попало,при статусе-незнатусе...Но простите antal - я должен выйти на ДИАГНОЗ пускай и предварительный,и начать терапию в соответствии со стандартами,а не со своими размышлениями видя пациентку 20 минут!!! карта будет анализироваться ЭКСПЕРТОМ Фомса!!! И эксперт не будет ломать голову вдаваясь в детали-два дня у неё отёк лёгких или два часа...Он в карте увидит запись о влажных мелкопузырчатых хрипах в лёгких,увеличенную печень,А/д на грани клубочковой фильтрации-понимаете о чём я??? Вот здесь сказал А - говори и Б,то есть вышел на диагноз-лечи или в карте обоснуй почему не ввёл тот или иной препарат...

[лир-ик]

Уважаемый antal, я не просто так спрашиваю. Мне правда неясно как быть в такой ситуации с нестандартными пациентами.Как использовать для нестандартной ситуации стандарты?! ( или врать и приписывать якобы сделанные препараты? ) Либо у Вас эксперты просто закрывают глаза на шифровку диагноза и проведённую терапию ? ( или опять в карте писать одно-врать и подгонять всё по книжному ? ) И с какими глазами привозить таких больных в приёмник-ОЙ А Я ВОТ НЕЗНаЮ ТОЧНО ЧЁ ТУТА...ПОБОЯЛСЯ Я ЛАЗИКС ВВОДИТЬ-НО ОТЁК ПОЧТИ НАЧИНАЕТСЯ...ДАВАЙТЕ БЫСТРО РЕАНИМАЦИЮ БОЮСЬ Я...Ну так чтоли ???

[antal]

А/д на грани клубочковой фильтрации

И решили форсировать диурез? Мои действия я уже описал выше относительно терапии, в диагноз вынес бы нарушение сердечного ритма, тотальная сердечная недостаточность. Единичные желудочковые экстрасистолы на ДГЭ не купируются, для каких-то мочегонных противопоказание - низкое АД. Так что на ДГЭ тут особо в терапии не разгонишься.

[лир-ик]

Так что на ДГЭ тут особо в терапии не разгонишься.

Согласен с Вами! Но тогда в карте не надо акцент делать на влажные мелкопузырчатые хрипы в лёгких-приврать чуток типа сухие хрипы единичные- курила же пациентка полпачки,далее надо приврать с давлением,чтобы не перфузориться дофамином написать что адаптирована к давлению 90/60 ну может гипотоник она по-жизни....Отёки написать поменьше - мол до середины голеней...Ужас полный...Я вот правду-матку пишу в картах поэтому видимо НЕВЫЛЕЗАЮ ИЗ ШТРАФОВ...

[antal]

или опять в карте писать одно-врать и подгонять всё по книжному

Таким не занимался никогда, и Вам не советую. Пишу всё как есть всегда. Если голова валяется на дороге, а остальное тело на обочине в метре от неё, я никогда не буду в угоду каким-то там тупым стандартам писать, что проводилась реанимация. Мне всегда было глубоко анально мнения каких-то там "экспертов" на проведённые мной мероприятия. Я помогаю людям, а не стараюсь угодить не понятно кому, читающему мою карту. Нарушил стандарт? Штраф? да мне параллельно, потому что не нарушив стандарт, и избавив больничку от штрафа я больше денег точно не получу. Какие бы стандарты мне кто не совал, у меня всегда есть только 1 стандарт - КЛИНИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ. Я не робот и не компьютеры чиню, чтобы по алгоритмам работать. Ни когда ни каких статистик не подгонял и подгонять не собираюсь. Пишу всё в прозе и реалистично. Много раз бесил тот факт, что бабушки фельдшера не понятно за каким вводят людям в коме морфин, только потому что на ЭКГ ишемия и это написано в стандарте. Когда случалось апноэ, бабушки уже начинали спрашивать у меня, что делать. Они не могли сопоставить факт введения опиата и остановку дыхания. Клинического мышления нуль. И какой же я был молодец, когда вводил налоксон и дыхание восстанавливалось. Они смотрели на меня как-будто я чудо какое-то сделал. Вот к чему приводят стандарты - атрофии клинического мышления, и остальных его видов тоже.

[лир-ик]

Вот к чему приводят стандарты - атрофии

Согласен с Вами...Иногда кажется что на работе у меня наступает шизофрения....Стандарты говорят одно,старший врач другое,стационар третье...

[antal]

приврать чуток

А сейчас сами проанализируйте.Отёки на ногах не сильные, адаптирована к АД 90\60, хрипы сухие. Где в Вашем описании противопоказания к лазиксу? Отёки на конечностях - прямое показание к его применению. Если Вы напишите, что не адаптирована к АД 90/60, где противошоковая терапия? Так что тут всё нужно писать. Инфузии и вазопрессоров не было из-за влажных хрипов в легких и отёков на ногах, мочегонных не было из-за низкого АД. Любой упущенный факт в описании и Вы не помогли человеку, за что и штраф. А там уже на совести "экспертов" пусть будет, как они учились и как они умеют своим мозгом пользоваться. Если дурак Вам что-то доказывает не нужно с ним соглашаться.

 

старший врач другое,стационар третье...

Истина где-то рядом, но слушать лучше старшего врача, он обычно бывалый дядька или тетя, который на СМП не один год. Стационар за редким исключением не знает даже с чем работать на вызовах нам приходится. У них набор препаратов иной. А стандарты....... тут лучше использовать бумагу по прямому её назначению. И ещё совет, если старшего спрашивали, об этом тоже пишите в карте (консультация со старшим врачом СМП в такое то время).

[лир-ик]

Отёки на конечностях - прямое показание к его применению

Вот о чём и речь,я в своём посту ранее интересовался как же бригада поступила? На что они вышли? Какую помощь оказали?

Я бы этой пациентке слыша хрипы влажные в лёгких и видя низкое А/д ( врядли она гипотоник -жена бульдозериста ) однозначно ввёл бы сердечные гликозиды,если бы давление оставалось такми же низким-пошёл бы на инфузию дофамина 5-8 мкг( чтобы не разгонять сердце ) а уж потом бы ввёл лазикс пусть немного 2-4 мл в разведении,дал бы кислород,и на стуле вынес бы в машину и там бы подключил к монитору...

[KAS]

да ну) Я думаю большинство бы из вас : выдало пациентке кислород(абсолютно верно), посмотрело и увидело бы,что в принципе уложить ее не особо удается - госпитализацию можно сидя, на приемнике взять сидячую каталку, а из дома с помощью мужа уж как- нибудь на табуретке, ну и в данном случае заморачиваться именно с немедленной помощью? На кислороде существенно полегчает. А чо там написать по стандартам - можно и порасспрашивать кардиолога в приемнике. Такие пациенты не характеризуются внезапными декомпенсациями, медленно и верно ухудшаются. Никто бы не убил из кардиологов за неоказание. А по ЭКГ там все что угодно - снижение вольтажа, нарушения проводимости, ритма и тп. Кстати в первый раз фельдшер реально заморочилась с диагнозом - у нее были две версии:пневмония и отек легких из-за гестоза. У пациентки был диагностирован типа среднетяжелый гестоз и она получала в третьем триместре магнезию - и от магнезии ей, с ее слов, становилось каждый раз настолько плохо(вот вам и дифпризнак!), что она от нее в яростной форме отказалась в итоге, и из роддома ушла настроенной очень негативно вообще ко всей медицине вместе взятой...Так вот фельдшер уговорила ее на госпитализацию после того, как ей стало гораздо легче после введения фуросемида. Неоднозначная ситуация, конечно.

 

Вот о чём и речь,я в своём посту ранее интересовался как же бригада поступила? На что они вышли? Какую помощь оказали?

Я бы этой пациентке слыша хрипы влажные в лёгких и видя низкое А/д ( врядли она гипотоник -жена бульдозериста ) однозначно ввёл бы сердечные гликозиды,если бы давление оставалось такми же низким-пошёл бы на инфузию дофамина 5-8 мкг( чтобы не разгонять сердце ) а уж потом бы ввёл лазикс пусть немного 2-4 мл в разведении,дал бы кислород,и на стуле вынес бы в машину и там бы подключил к монитору...

на дофамине у нашей девушки развивались махровейшие пароксизмы мерцания. Влажные хрипы - необязательно отек. Плюс молодой возраст. Можно нарисовать пневмонию,сделать венозный доступ,дать кислород и дальше уже ориентироваться по состоянию. Глядишь, пока думаете, уже и довезли) А в стационаре разберутся. Диагноз, я бы сказала, неочевидный для ДГЭ.

UPD:кстати у вашей покорной слуги при давлении 70\40 без видимых причин - просто тяжесть в голове. Каждый терапевт на медосмотре так и горит желанием уложить на кушетку и сделать что-нибудь этакое, но все относительно, всегда...