Показания для госпитализации в КардиоБИТ

[ФОРМАлин]

это с какой скоростью надо перфузорить, что бы полтора часа отсидеться?

"Отсидеться" - это не ко мне. Я на вызове нахожусь ровно столько, сколько посчитаю нужным. И вовсе не скрываюсь от вызовов.

Потом. Кто вам сказал, что все полтора часа я "перфузорил"?

[Сибс]

Спасибо. А как же ему быстрее выводиться, если он выводится через кишечник?

 

Теперь мы читаем в описании препарата Кордарон Санофи-Авентис (которое, я так думаю, вы тоже читали)

Ссылка

А вы нам пытаетесь посоветовать купировать пароксизм новокаинамидом после кордарона. Не хорошо.

 

 

К слову. Позавчера я восстановил ритм у больного с пароксизмом ФП новокаинамидом на дому. Результат - на месте. Рекомендации обратиться к лечащему врачу. Однако, не каждая бригада имеет возможность спокойно посидеть с больным полтора часа (препарат вводился перфузором). Особенно, в Москве.

Да, советую. Вы опять пытаетесь навязать своё прочтение данной аннотации. Ключевое слово - "увеличивается риск развития" и, заметьте, это написано не в противопоказаниях, а в разделе взаимодействия лекарственных препаратов. Ну, во-первых, начнем с того. что в описании любого гипотензивного препарата во взаимодействии написано, что использование данного препарата с препаратами других групп гипотензивного действия может приводить к гипотонии вплоть до коллапса. Вопрос - и что теперь, не использовать комбинации гипотензивных средств??? Да у нас есть пациенты, которые одновременно получают все группы гипотензивных препаратов. Потому что один препарат в этом случае неэффективен. Вы приехали помочь больному, а не писать от того (ударение на первый слог), что МОЖЕТ гипотетически произойти! (извините за грубость, не конкретно к вам применительно). В конце-концов, на каждой бригаде есть дефибриллятор, берёте утюги в руки - бах, и нет вашей тахикардии типа пируэт, ну ионов магния в вену добавите. Вы же врач Скорой Помощи. Вы вообще не должны бояться того, что может случиться? Вы много видели тахикардии типа пируэт? Если честно? Я их видел очень редко и то - у пациентов с изначально удлиненным интервалом QT, которых не очень умные доктора продолжали насыщать Кордароном (причем таблетированным). Просто при сочетании Кордарона с Новокаинамидом (а такую комбинацию мы в Блоке используем часто, причем сразу после приема пациента - например, Скорая делает дома амид, мы начинаем сразу капать Кордарон или наоборот, естественно смотрим - нет ли других противопоказаний) ни разу не было тахикардии типа пируэт. Самое неприятное, что случалось - это асистолия, максимальная пауза, которую я видел на больших дозах антиаритмиков - 20 секунд, но затем ритм всё равно сам восстанавливался, может не всегда синусовый, но водители ритма 2-го, 3-го порядка тоже не дадут здоровому человеку умереть (я не говорю о больных с острым коронарным синдромом, это другой случай и другое лечение), опять же - атропин и допмин вам в помощь. Ваша задача - не бояться. вы же всё умеете, катетер в вене уже стоит, чего боитесь?

[Bembis]

Да, советую. Вы опять пытаетесь навязать своё ... Вы приехали помочь больному, а не писать от того (ударение на первый слог), что МОЖЕТ гипотетически произойти...Вы же врач Скорой Помощи. Вы вообще не должны бояться того, что может случиться...Ваша задача - не бояться. вы же всё умеете, катетер в вене уже стоит, чего боитесь?

 

Модераториум. Сибс - поменяйте ка немного стиль общения. Вы не на войне, если что... Ну и не забывайте сокращать цитаты!

[Сибс]

Модераториум. Сибс - поменяйте ка немного стиль общения. Вы не на войне, если что... Ну и не забывайте сокращать цитаты!

Это сообщение показалось вам чересчур резким? Приношу свои извинения. но мне не показалось в этих словах ничего обидного, это было просто моё мнение, такой уж у меня стиль общения. в принципе. Зная себя, могу сказать. что здесь я достаточно мягок. Еще раз приношу извенения

[Bembis]

Сибс, дело не в извинениях. Но в любом случае - спасибо за понимание.

[ElenaTROJANSKAJA]

Сибс - поменяйте ка немного стиль общения...

сообщение показалось вам чересчур резким? ...такой уж у меня стиль общения. в принципе. Зная себя, могу сказать. что здесь я достаточно мягок...

 

Браво! Доставили!!!

Вы редко здесь бываете, 'Сибс', нам больше милы экивоки:

 

- Ах, коллега мой, вы верно согласитесь...

- Вот что, сударь, я скажу, я и правда нахожу...

- Ах, коллега мой, скажите почему же...

- Право, сударь, может быть, это сложно объяснить...

- Ах, коллега мой, когда мы с вами вместе...

- Я скажу вам, сударь мой, мне бы надо бы домой...

- Вот и славно. Трам-пам-пам...

 

To 'Bembis': Ничего личного... Не обижайтесь

[ФОРМАлин]

То Сибс

 

Интересно вы рассуждаете. Сначала мы из стабильного больного с пароксизмом ФП получим ЖТ, а потом героически полечим его током. Чего ж тогда сразу не стукнуть? ФП. Без коллапсов/шоков/отёков. Только такого больного однозначно придётся госпитализировать. Или вы не согласны, что больной, перенесший на ДГЭ электроимпульсную терапию подлежит госпитализации?

 

Моё прочтение аннотации... Если моё прочтение слова "противопоказанные" отличается от вашего, то тут уж я и не знаю, что и сказать. Что называется, не говорите потом, что вас не предупреждали. Что до комбинаций гипотензивных средств, то одна из надёжных - верапамил с анаприлином. Ведь у нас же есть атропин с дофамином, и дефибриллятор.

 

И наконец, если говорить об аритмиях (без непосредственной опасности для жизни), так перед нами (СМП) не стоит задача купировать их во что бы то ни стало. И дело тут не в страхах, и прочее. Дело в самом понимании задач службы СМП.

 

Ну, и я так и не понял, вы мне пытаетесь отказать в моём праве принимать тактическое решение о транспортировке больного в стационар?

[SVETEL7]

Соглашусь с Формалином. Ставить над живыми людьми фармакологические эксперименты на ДГЭ по меньшей мере негуманно.

[Сибс]

То Сибс

 

Интересно вы рассуждаете. Сначала мы из стабильного больного с пароксизмом ФП получим ЖТ, а потом героически полечим его током. Чего ж тогда сразу не стукнуть? ФП. Без коллапсов/шоков/отёков. Только такого больного однозначно придётся госпитализировать. Или вы не согласны, что больной, перенесший на ДГЭ электроимпульсную терапию подлежит госпитализации?

 

 

 

Ой, ладно, я вам одно. вы мне другое. это уже не дискуссия получается, а разглогольствование. К сожалению.... или, к счастью. вашего мнения придерживаются далеко не все врачи Скорой помощи. Естественно. вы должны придерживаться той тактики лечения, которую вы считаете верной. только нечего потом обижаться на врачей блока и плакаться. что, мол, обидели незаслуженно, я, мол, всё по стандартам, а они ругаются... Тогда пеняйте на себя. В БКР я всегда был против нелечения больных бригадой СМП и впредь буду придерживаться той же тактики. Вы же не пытаетесь мне отказать в моём праве принимать тактическое решение по доставленному в Блок пациенту?

 

Соглашусь с Формалином. Ставить над живыми людьми фармакологические эксперименты на ДГЭ по меньшей мере негуманно.

5 баллов. Специально для Вас - новая тактика лечения кардиогенного отека легких (по всей видимости, реанимационная бригада, интересно, так реаниматологов учат купировать отек легких?). Сегодня в 4:30 утра, еле продирая глаза ото сна, разбуженный медсестрой, выхожу к бригаде и вижу картину - бабушка с трубкой в трахее, доктор (или фельдшер) качает Амбушку, рядом дефибрилятор и ритм на глазах замедляется - 70-60-50-40-30-20... быстро в рем.зал, атропин. адреналин, ритм разгоняется до 80, стойкий синус, всё хорошо. но бабушка не дышит, аппарат ИВЛ, сатурация 70%, у пациентки - кома. На ЭКГ динамика высокого бокового инфаркта. Теперь тактика Бригады, я, право не знаю всего, что было на вызове, но у меня возникает много вопросов, которые я не успел задать врачу Скорой в связи с тяжестью состояния пациентки. Со слов врача - у пациентки был отек легких. ЭКГ действительно была затруднительна для оценки не кардиологом, даже у меня возникали некоторые сомнения, но лечение бригады: начало неплохое - Лазикс, Морфин, Перлинганит, кислород, может надо было остановиться? но далее я не совсем понял (наверное, всё-таки были причины?) - пропафол, листенон, ардуан, атропин, интубация трахеи. Естественно, бабушка не дышит, раздышалась и пришла в сознание только часам к 14-15 дня (узнал у своего коллеги), уже экстубирована, но вопросы всё же остаются. В любом случае, бригаде респект - пациентка жива, до стационара довезли, но так ли нужна была интубация со всей фармакологической нагрузкой, я не уверен, мне кажется просто не дождались эффекта от обычной терапии отека легких. А если это остановка дыхания на морфин, то на кой пропафол, листенон и т.д.? Можно было и без этого интубировать. Вот это к вопросу о фармакологических экспериментах... Но и к бригаде во время передачи больной у меня не возникло претензий, Скорая помощь сработала как скорая помощь, а не как таксисты.

[ФОРМАлин]

Вы сами себе противоречите. То вы высказываетесь за развёрнутую терапию на ДГЭ (как в случае с антиаритмической терапией), то сетуете на её избыточность (лечение кардиогенного отёка лёгких). В то же время, терапия на ДГЭ должна быть адекватной и разумно лаконичной.

Видимо, ключевая ваша фраза - "я, право не знаю всего, что было на вызове". Наверное, именно она и будет являться ответом на многие ваши вопросы. Это, кстати, характерно для многих врачей стационаров - манера поучать, не зная ситуацию на вызове доподлинно.

 

я, мол, всё по стандартам, а они ругаются...

Очень немногие мои коллеги готовы прислушиваться к врачам п/о, блоков. Некоторые всерьёз обижаются на "наезды". Остальной же массе, поверьте, глубоко фиолэтово. У нас своё начальство, свои правила работы. Я вот, всё-таки, пока готов к разумному диалогу. Но - к диалогу, а не менторскому монологу. Давайте всё-таки уважать друг друга, а не подыскивать эпитеты, типа - "таксисты".

[SVETEL7]

...может надо было остановиться?

Сибс, поверьте, ни один здравомыслящий врач скорой без нужды не полезет за ларингоскопом и релаксантами. Скорее наоборот. Значит, так было нужно

Изменено 2 Сентября, 2013 в 19:20 пользователем Dr.Suvorowww
Нарушение правил форума: чрезмерное цитирование

[Сибс]

Вы сами себе противоречите. То вы высказываетесь за развёрнутую терапию на ДГЭ (как в случае с антиаритмической терапией), то сетуете на её избыточность (лечение кардиогенного отёка лёгких). В то же время, терапия на ДГЭ должна быть адекватной и разумно лаконичной.

Видимо, ключевая ваша фраза - "я, право не знаю всего, что было на вызове". Наверное, именно она и будет являться ответом на многие ваши вопросы. Это, кстати, характерно для многих врачей стационаров - манера поучать, не зная ситуацию на вызове доподлинно.

 

По-моему, наша дискуссия зашла в тупик. Сложно разговаривать, когда вы действительно не хотите понять и вникнуть, а только и делаете, что пытаетесь за что-то оправдаться. За что? Может все мои обвинения были в ваш адрес лично?

 

Сибс, поверьте, ни один здравомыслящий врач скорой без нужды не полезет за ларингоскопом и релаксантами. Скорее наоборот. Значит, так было нужно

 

Вот опять двадцать пять! Мне кажется, я ясно дал понять, что бригаде респект! Молодцы! Вопрос - почему при необходимости так делают далеко не все? Хотя ответ я сам знаю и вы меня никогда не переубедите в обратном - от неумения о и от незнания!

[ФОРМАлин]

Коллега, вы-то пытаетесь понять мои доводы?

Ну, вряд-ли вы могли высказывать свои претензии мне лично по работе. Но врачи нашего стационара говорят в подобном тоне. Стереотипно.

Итак. Давайте обобщим ваши претензии к СМП.

1. Вы желаете, чтобы помощь была оказана в полном объёме. Но наши понимания полноты объёма различаются.

2. Вы сетуете на низкий уровень знаний и умений на СМП. Да, такое может быть. Причин много. Но вы уверены, что наши с вами коллеги в отделениях поголовно могучие вундеркинды, всё умеющие и всё знающие?

3. Выплывающий из пункта 2 постулат о том, что врач СМП должен быть медицинским эрудитом. Это не так. СМП - это узкая специальность. Представьте себе, вы (как я понял - кардиолог или кардиореаниматолог) попадаете к больному с болью в животе, с ножевым или огнестрельным ранением, пострадавшим в ДТП, или к температурящему вторую неделю, или возбуждённому, галлюцинирующему. Возможно ли объять всё необъятное? Глубина же подходов к тем или иным конкретным пациентам зависит от личных интересов врача, от его, что называется, "конька". Но это - именно личная инициатива. Всё, что требуется от врача СМП - некоторая первичная сортировка, патогенетическая терапия критических состояний, стабилизация и транспортировка больного/пострадавшего. Можно, конечно, всех подряд интубировать. Вот только, надо ли?

... я начал. Вы можете продолжить.

[Bembis]

Думаю, что буду прав утверждая, что самые большые критики работы бригад СМП, попав в стационаре в критическую ситуацию, прячутся за спинами более опытных коллег.

Нормально было бы обсудить все возникшые вопросы совместным анализом, на конкретном примере, вникая во все подробности вопроса.

Вопрос - почему при необходимости так делают далеко не все? Хотя ответ я сам знаю и вы меня никогда не переубедите в обратном - от неумения о и от незнания!

Естественно, что врач стационара как узкий специалист по определению должен быть опытнее и грамотнее специалиста скорой помощи. Дружелюбным советом и коллегиальностью можно достичь больше чем криком и истерикой. Да, не буду спорить - есть ситуации, когда хочется коллег просто придушить. На это есть другие пути решения вопроса. А поверхностные суждения с громкими утверждениями - это вообще похоже, простите, на простой собачий лай. Имхо - за тактическое решение - не использовать второй АА и доставить пациента в стационар, осуждать не стоит. Доктор использовал свои права - "пeребдеть". В стационаре вы можете пациента отпустить - это ваше право. И ваше ответственность. И не надо её перекладывать на докторов СМП. Я знаю многих заумных "поучателей", которые волею судьбы, попав в ситуацию, когда вся тяжесть решений возлагается на них, просто клали себе в штанишки.

[Батя]

 

 

Вот опять двадцать пять! Мне кажется, я ясно дал понять, что бригаде респект! Молодцы! Вопрос - почему при необходимости так делают далеко не все? Хотя ответ я сам знаю и вы меня никогда не переубедите в обратном - от неумения о и от незнания!

релаксанты, пофолы и нормальный ИВЛ есть только на 6,67,08,09 бригадах

[Фонендоскоп]

...и нормальный ИВЛ есть только на 6,67,08,09 бригадах

Чем Вас Медуматы не устраивают?

[Ядовитый]

Батя, что в вашем понимании нормальный ивл? Меня как линейного врача до недавнего времени вполне устраивал ивл/ввл-тмт, сейчас он заменен на медумат, который тоже меня абсолютно устраивает.

 

Необходимости в релаксантах и пропофоле на линейной бригаде не вижу.

[Санечка]

А Медуматы не на всех бригадах,но нам на фельдшерской бригаде он особо и не нужен..

[Батя]

А Медуматы не на всех бригадах,но нам на фельдшерской бригаде он особо и не нужен..

вот о том и речь-им...(фйельшерам) не нужен...им проще вызват на себя и точка

[Kinchev]

Медумат стоит как пол бюджетной иномарки. Drager на 21 08 бр - чуть подешевле . Это главное знать ) Зы: покрутил медумат, почитал инструкцию - он неплох да.

[Ядовитый]

нам на фельдшерской бригаде он особо и не нужен..

это только по причине Вашей с коллегами необразованности.

 

Медумат стоит как пол бюджетной иномарки.

Какая разница сколько он стоит? Хотя нет...вру...я всегда называю его стоимость когда передаю смену коллегам-имбицилам случайно оказывающимся на моей постоянной бригаде.

 

он неплох да.

из небольших минусов можно отметить отсутствие клапана ПДКВ (станция не закупила) и большой вес.

[Kinchev]

Ну вы сами ответили на вопрос стоимости ) Выдали навигаторы (давно уже) , так пружины все вытянули. Не знают что присоска кроме как Оторвать от стекла - еще по правильному снимается. Это к примеру. Но это вопрос всего на 7к - если он упадет теперь с "торпеды". Ногти отпилили наверное уже - не видно заюзаных клавиш на мобильном терминале. Или резину по жестче поставили. Дикости хватает. Интересно , все аппаратуру проверяют перед сменой ? Или как обычно :Переоделся , чай кофе , наркотики и го на вызов ...

[SVETEL7]

 

 

Какая разница сколько он стоит? Хотя нет...вру...я всегда называю его стоимость когда передаю смену коллегам-имбицилам случайно оказывающимся на моей постоянной бригаде.

 

 

Имбецилам не поможет. Им пофиг.

[Сибс]

Думаю, что буду прав утверждая, что самые большые критики работы бригад СМП, попав в стационаре в критическую ситуацию, прячутся за спинами более опытных коллег.

Нормально было бы обсудить все возникшые вопросы совместным анализом, на конкретном примере, вникая во все подробности вопроса.

 

Я знаю многих заумных "поучателей", которые волею судьбы, попав в ситуацию, когда вся тяжесть решений возлагается на них, просто клали себе в штанишки.

 

релаксанты, пофолы и нормальный ИВЛ есть только на 6,67,08,09 бригадах

а ларингоскоп, интубационная трубка и Амбушка даже на фельдшерских бригадах есть, в экстренной ситуации пропафол и листенон не нужны, поэтому и возник вопрос выше о целесообразности применения данных препаратов в случае, описанном выше.

 

Думаю, что буду прав утверждая, что самые большые критики работы бригад СМП, попав в стационаре в критическую ситуацию, прячутся за спинами более опытных коллег.

 

Поверьте мне, сложно прятаться за спиной более опытного коллеги, когда в стационаре на всю кардиореанимацию вас всего двое врачей дежурит и даже более опытные терапевты приходят к вам на консультации, где уж тут спрячешься, да, на дежурстве приходилось и первый раз в одиночку подключичку ставить и первый ЭКС в одиночку. Когда рядом никого, кроме тебя, кто мог бы помочь, а делать надо - процентов на 90, что получится, думаю, что вы все испытали нечто подобное когда-то...

 

Я знаю многих заумных "поучателей", которые волею судьбы, попав в ситуацию, когда вся тяжесть решений возлагается на них, просто клали себе в штанишки.

Еще одна традиционная ошибка врачей и фельдшеров СМП, почему вы думаете, что вас кто-то поучает? Вы правильно сказали об узкой направленности отделений и широком профиле врача СМП, узкий специалист вас не поучает, а высказывает свое профессиональное мнение, он с такими больными работает ежедневно, причем ведет их не "от дома до дверей больницы" 15-90 минут, а от начала заболевания до выздоровления, и вам бы не стоило на это обижаться, а стоило бы прислушаться к мнению специалиста (конечно, если оно высказано не в приказном или оскорбительном тоне - я сам не люблю таких врачей) и "мотать на ус", на Скорой свои правила, в стационаре свои - и по приказу - отбор пациентов для госпитализации в БКР осуществляет заведующий отделением, а в его отсутствие - дежурный врач, то есть не все больные, доставленные в БКР БСМП должны быть туда взяты, так как действительно не всегда для этого имеются показания, к тому же, отписывая больных из реанимации, мы их не выкидываем на улицу, а кладем в отделение, где также есть дежурный врач, который в любой момент может помочь пациенту, просто в данный момент, по мнению дежурного врача реанимации, этот больной не нуждается в оказании реанимационного пособия, и обижаться на это доктору со Скорой совсем не нужно, это не пазерно!!

 

 

Итак. Давайте обобщим ваши претензии к СМП.

1. Вы желаете, чтобы помощь была оказана в полном объёме. Но наши понимания полноты объёма различаются.

 

Давайте по пунктам, если так хотите:

 

1. Наши понимания полноты объема не могут различаться, потому что существуют "Национальные рекомендации" по ведению больных с конкретной патологией и всё те же пресловутые стандарты (еще раз повторюсь, что они являются медико-экономическим эталоном, а не руководством к действию. Пример - доза клопидогрела для больных с ОКС по стандартам БСМП 75 мг больным старше 75 лет, это чистая выдумка руководства Скорой, потому что и в наших Национальных рекомендациях и в зарубежных доза данного препарата не зависит от возраста, хоть 90 лет - пациент с ОКС должен получить минимальную нагрузочную дозу 300 мг. И я никогда не скажу ничего врачу СМП плохого, если он даст больному только 75 мг, потому что есть ваш стандарт, за который вы отчитываетесь перед начальством, я просто сам додам больному 225 мг. Но если бригада везет больного без терапии в реанимацию - эта бригада, извините, всегда будет обругана, потому что это, в первую очередь сказывается на больном, ну и не в последнюю очередь на стационаре и врачах стационара (вместо 20 больных привезенных по Скорой мы могли бы реально оказать помощь 10 нуждающимся, а десять могли быть вылечены на ДГЭ, если бы доктор не поленился сделать укол, иногда доктором Скорой движет именно лень...) Нигде в ваших стандартах не сказано, что через 10 часов после введения Кордарона пациенту не может быть введен Новокаинамид, это вы сами себе придумали, также об этом не сказано и в Национальных рекомендациях...

[Фонендоскоп]

фельдшерской бригаде он особо и не нужен..

Может кому-то из фельдшеров он и не нужен, также как и дефибриллятор... Мне на моей бригаде он очень даже пригодился бы.