Показания для госпитализации в КардиоБИТ

[EAA]

Впервые возникший пароксизм ФП, если он без гемодинамических нарушений, однозначно госпитализируем, не в БИТ, а в т/о. На ДГЭ урежаю пульс, если тахисистолия, но ритм не восстанавливаем. Также поступаем, если пароксизм неизвестной давности. Я думаю, так работают по всей России, не только в Москве.

[Сибс]

Кардиологов в блоки работать не принимают, только АИРов. Два сертификата - это как сотворить-то по нынешним временам? Две ординатуры? (Или, по крайней мере, две интернатуры и одна первичка - меньше уж точно никак!)

Ответил подробно в личку, но повторюсь - в нашем Блоке все основные сотрудники кардиологи, не имеющие сертификата АИР. Всё по той же причине - получить его можно только окончив ординатуру. Пока дают работать так - работаем!

[Dr.Guevara]

К сожалению, впервые возникший пароксизм мерцания предсердий по Алгоритмам ССиНМП г. Москвы везется именно в БИТ. Терапия - урежающая (изоптин или бета-блокаторы). От себя порекомендую в диагнозе выставлять не "впервые возникший пароксизм", а "впервые зарегистрированный пароксизм" - так будет правильнее, никто ведь не докажет, что у пациента ранее не было пароксизмов мерцания предсердий, которые он просто-напросто не ощущал...

[типа врач]

В который раз приведу простой пример - если у вас впервые возникший пароксизм с тахисистолией 200, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью, вы тоже ему калий капать будете, ссылаясь на стандарты??? По-моему, это по меньшей мере глупо, а по сути называется пассивной эвтаназией.

Я что то пропустил?, в стандартах на пароксизм появилось введение К+ ?

 

 

[Сибс]

К сожалению, впервые возникший пароксизм мерцания предсердий по Алгоритмам ССиНМП г. Москвы везется именно в БИТ. Терапия - урежающая (изоптин или бета-блокаторы). От себя порекомендую в диагнозе выставлять нн "впервые возникший пароксизм", а "впервые зарегистрированный пароксизм" - так будет правильнее, никто ведь не докажет, что у пациента ранее не было пароксизмов мерцания предсердий, которые он просто-напросто не ощущал...

Значит данная конкретная ситуация была такова, что ритм восстановился спонтанно дома при бригаде на фоне введения панангина. Человек, в принципе, уже не нуждается в оказании неотложной кардиологической помощи, такую аритмию бригада могла и не увидеть, просто повезло, что зарегистрировали пароксизм, человек с синусовым ритмом не нуждается в экстренной госпитализации (естественно, если нет других показаний), ну если бригада и боится взять на себя ответственность, то пусть везет, но уж точно не в блок, уже ведь дома на ЭКГ зафиксирован синусовый ритм!!! Вы ведь не будете госпитализировать человека, если был вызов на "аритмию, перебои в сердце", а по приезде на ЭКГ - синус, вы же не знаете, что у человека могли быть пробежки мерцания, которые вы не успели зарегистрировать, это тот же случай. Панангин - это не антиаритмический препарат и его введение не может непосредственно восстановить синусовый ритм, опосредованно - да, но это в любом случае будет считаться спонтанным восстановлением ритма, а не на фоне введения антиаритмиков. В стандартах указано, что пароксизм впервые возникший (кстати, во многих случаях даже на ДГЭ можно отдифференцировать впервые возникший от впервые зарегистрированного) действительно требует госпитализации в БКР, причем насчет впервые возникшего я согласен на 100%, а вот если пароксизму более 48 часов, да будь он трижды впервые зарегистрированный, если нет гемодинамических нарушений или явлений острой левожелудочковой недостаточности, то мы в Блок таких больных не берем, они идут через ПДО с дальнейшим решением о плановом восстановлении ритма после антикоагулянтной подготовки. Вот только в стандартах не указано. что надо госпитализировать восстановленный ритм, даже если это был впервые зарегистрированный пароксизм, такое в стандартах не написано, напротив - восстановленный ритм - актив в поликлинику. Просто у меня складывается ощущение, что многие доктора Скорой выбрали для себя определенную позицию (не всегда правильную) и стараются от нее не отступать. Еще раз повторю - никто не пытался восстановить ритм. он сам восстановился, причем дома, при бригаде, и я опять повторюсь - я не поддерживаю такую госпитализацию. Просто на Скорой сейчас творится что-то невообразимое, восстановленные пароксизмы все едут в больницу, а гипер. криз с безумным давлением, который может привести и к инфарктам и к инсультам, оставляется дома. Я понимаю (опять про стандарты), это не вина врачей Скорой, а вина организации, по-моему, это как то нелепо... Вы не согласны?

 

Я что то пропустил?, в стандартах на пароксизм появилось введение К+ ?

Ну капельница с аспарагинатом Калия Магния - это любимая капельница ваших коллег на пароксизме.

[EAA]

Еще раз повторю - никто не пытался восстановить ритм. он сам восстановился, причем дома, при бригаде, и я опять повторюсь - я не поддерживаю такую госпитализацию.

Разумеется, если повод "аритмия", а на месте синусовый ритм, то даже, если, со слов больного, такой приступ у него впервые, мы его никуда не везем. Если ритм восстановился при нас (что иногда бывает во время пульсурежающей терапии), а, со слов, пароксизм опять же впервые выявленный, то тоже оставляем на дому с активом в п-ку. Бывало, что ритм восстанавливался в машине, по пути в стационар, но тут уж никуда не денешься, под недовольное ворчание больничных коллег привозим такого больного в п/п, откуда он благополучно отправляется домой.

[SVETEL7]

Я что то пропустил?, в стандартах на пароксизм появилось введение К+ ?

Это, Петр, в Москве стандарты. В Питере нету, и слава Богу. Трехлетней давности "алгоритмы" - творчество Бойкова,Багненко и компании обязательными стандартами не считаются, только рекомендациями.

[ElenaTROJANSKAJA]

Это в Москве стандарты. В Питере нету...

Это у вас, в ОСМП, нету и слава Богу Пока

А у нас - в ГССМП, три шкуры с тебя могут снять...

А вообще-то которую тему форум обсуждает одно и то же - Российский стандарт оказания медицинской помощи взрослому и детскому населению. Вы как-нить не поленитесь, да сравните московския алгоритмы да питерския рекомендации... А потом - московския иль питерския и местечковыя... А то Троянской поверьте на слово... Всё одно и то же...

А любой стандарт - это и есть рекомендации (ты можешь делать так, и так, и так), а не догмат (ты должон делать только так, а не иначе!!!). Конечно же, дураки и дороги - всегда были слабым звеном расейской действительности...

Причём, в виду имеются дураки и средь начальников, и средь подчинённых... Ну, до дураков в начальнегах - так хай с ими А вот средь исполнителей хочется спросить - лбов-то своих не жаль? А?

[ФОРМАлин]

...11 часов назад и сделала 450 мг Кордарона,

Не напомните период полувыведения кордарона?

Все нарушения ритма впервые должны быть госпитализированы, ибо причины его могут быть вполне себе фатальны. А уж куда класть(в кардиологической отделение, ПРИТ, БКР, или другие подразделения) - это вам, стационарщикам, решать. Далеко не все проблемы решаются амбулаторно у таких больных.

Что касается нестабилок. Считаете, что хондроз? Отправляйте их домой, вы - спец, можете исключить "сердечные дела". Сомневаетесь? Тогда оставляйте. И нечего на скорую пенять. Было такое неоднократно, что оставлял дома даже с направлением участкового врача. Да и на приёме в поликлинике оставлял, когда небыло показаний для госпитализации. Даже диагноз ОИМ снимал. Но если появляются сомнения, отвезу без разговоров. Это моё право, не так ли? Равно, как и решать, что, как и кому на адресе назначать.

 

...если у вас впервые возникший пароксизм с тахисистолией 200, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью, вы тоже ему калий капать будете, ссылаясь на стандарты???

Если у нас - это, конечно, Жозефина Павловна! Успеть бы завещание составить, какой уж там калий. Если у наших больных - это кардиоверсия. И опять - госпитализация. Даже успешно восстановленных.

[типа врач]

На сайте минздравсоцразвития есть приказы по оказанию скорой помощи при различных заболеваниях (копия клинико-экономических стандартов), вот по ним начмед нас и дерет

[docent]

минздравсоцразвития

Нет такого министерства.

[SVETEL7]

На сайте минздравсоцразвития есть приказы по оказанию скорой помощи при различных заболеваниях (копия клинико-экономических стандартов), вот по ним начмед нас и дерет

За каждый приказ, доведенный до ознакомления, расписываться надо. Это как в армии. Я всегда читаю, за что расписываюсь.Нет подписи - нет проблем.

[docent]

Нет подписи - нет проблем.

Угу. А с другой стороны - незнание закона не освобождает...

[ФОРМАлин]

Ага. С другой стороны, суровость российских законов компенсируется необязательностью их исполнения.

[docent]

суровость российских законов компенсируется необязательностью их исполнения

Точно, но с другой стороны - не для всех

[ФОРМАлин]

Точно, но с другой стороны - не для всех

В общем, Рассея - страна контрастов.

[ElenaTROJANSKAJA]

незнание закона не освобождает...

Верно глаголите-то временами

Нет такого министерства...

Министерства нет - правда Ваша. А приказы-то, им рожденные, никто и не думал отменять.

 

За каждый приказ, доведенный до ознакомления...

Вся беда, что и в ОСМП Питера, в Вашем, к примеру, и СМП на местах, не всё доводится до ознакомления, а что доводится, то не всяким читается. Да чего там - на местах Москва - не исключение!

А Вы на досуге эту книжицу с ненавистными Вам даже не авторами - рецензентами (причём из помянутых Вами только одним) по форзацу откройте и прочтите: "Утверждены МЗ РФ для применения на всей территории Российской Федерации" - всё Вам как-то поспокойнее будет

[Сибс]

Ну Слава Богу, пришли таки к правильному мнению и мне оно как то ближе, чем вначале беседы.... Всем спасибо за обсуждение. Простите, если был резок, бывает...

[ФОРМАлин]

Сибс, погодите. Не убегайте так скоро из дискуссии. У вас были претензии по тактике бригад. У меня, в связи с этим возникли некоторые вопросы к вам. Хотел бы всё-таки услышать ответы на них.

Профессиональный интерес, так сказать. Приходится частенько общаться с врачами кардиоПРИТ. Вот и хочу узнать больше "их нравы".

[Taravan]

Про стандарты как вы выразились никто не придумывает, впервые возникший пароксизм везется в стационар, уж извините этот маразм придуман не нами- врачами СМП, а нашим руководством это во- первых, а во- вторых Алгоритмы эти самые утверждены Департаментом здрав-я Москвы и подписаны всеми главными специалистами города, в том числе главным кардиологом Москвы, вот им всем можете предъявлять все ваше недовольство.

Никакой это не маразм, а старая как мир примочка имеющая большущий смысл - плохо только что вы этого смысла не понимаете. Объясняю: пароксизм везётся в стационар не просто так а для чего то. Это чего то есть во-первых определение причины (ИБС, порок, тиреотоксикоз ) что влияет на тактику, во-вторых первичное ультразвуковое исследование для определения размеров ЛП и возможности и смысла восстановления ритма, потому как при дилятации ЛП восстанавливать СР смысла чаще всего не имеет. Если же у доктора на вызове с мозгами всё в порядке и он может на месте разобраться с этиологией что в принципе не трудно и он определил что имеет место именно пароксизм , а не постоянная форма НР, то вполне может купировать пароксизм самостоятельно и рекомендовать больному амбулаторное обследование. Тем более что абсолютное большинство впервые возникших пароксизмов или купируются малыми дозами на игле или вообще не требуют лечения(алкогольный). Если же доктор тупой, ленивый, ссыкливый и малограмотный то он конечно в праве возить все пароксизмы подряд - в расчёте на таких стандарты и пишут.

[Dr.Guevara]

Если же доктор тупой, ленивый, ссыкливый и малограмотный то он конечно в праве возить все пароксизмы подряд - в расчёте на таких стандарты и пишут.

Тараван 5+!!! Более того, именно в расчете на таких стандарты и алгоритмы возводят в разряд непререкаемой догмы!

[Сибс]

Не напомните период полувыведения кордарона?

Все нарушения ритма впервые должны быть госпитализированы, ибо причины его могут быть вполне себе фатальны. А уж куда класть(в кардиологической отделение, ПРИТ, БКР, или другие подразделения) - это вам, стационарщикам, решать. Далеко не все проблемы решаются амбулаторно у таких больных.

Что касается нестабилок. Считаете, что хондроз? Отправляйте их домой, вы - спец, можете исключить "сердечные дела". Сомневаетесь? Тогда оставляйте. И нечего на скорую пенять. Было такое неоднократно, что оставлял дома даже с направлением участкового врача. Да и на приёме в поликлинике оставлял, когда небыло показаний для госпитализации. Даже диагноз ОИМ снимал. Но если появляются сомнения, отвезу без разговоров. Это моё право, не так ли? Равно, как и решать, что, как и кому на адресе назначать.

 

 

Если у нас - это, конечно, Жозефина Павловна! Успеть бы завещание составить, какой уж там калий. Если у наших больных - это кардиоверсия. И опять - госпитализация. Даже успешно восстановленных.

 

Напоминаю про Кордарон:

 

ФОРМАлин, SPECIAL FOR YOU:

Справочник Видаль:

Фармакокинетика

 

Всасывание

После в/в введения Кордарона концентрация амиодарона в крови быстро снижается в связи с его поступлением в ткани. В отсутствие повторных инъекций амиодарон постепенно выводится. При возобновлении его в/в введения или при назначении препарата внутрь амиодарон накапливается в тканях.

Распределение

Связывание с белками плазмы составляет 95% (62% - с альбумином, 33.5% - с бета-липопротеинами). Амиодарон имеет большой V_d. Амиодарон характеризуется медленным поступлением в ткани и высокой аффинностью к ним. В течение первых дней лечения препарат накапливается почти во всех тканях, в особенности в жировой ткани и кроме нее в печени, легких, селезенке и роговице.

Метаболизм

Метаболизируется в печени. Основной метаболит - дезэтиламиодарон - фармакологически активен и может усиливать антиаритмический эффект основного соединения. Амиодарон является ингибитором печеночных изоферментов микросомального окисления: CYP2С9, CYP2D6, CYP3А4, CYP3А5, CYP3А7.

Выведение

Выведение амиодарона начинается через несколько дней. Выводится главным образом через кишечник. Амиодарон характеризуется длительным T_1/2 с большой индивидуальной вариабельностью.

Амиодарон и его метаболиты не выводятся при помощи гемодиализа.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Амиодарон в незначительной степени выводится почками, поэтому у пациентов с почечной недостаточностью не требуется коррекции дозы препарата.

ФОРМАлин, SPECIAL FOR YOU: Обратите внимание не на период полувыведения, а на всасывание, он практически сразу всасывается в ткани, соответственно вот вам из того же Видаля далее:

Препарат вводят в/в капельно

Нагрузочная доза составляет, как правило, 5 мг/кг массы тела в 250 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы), введение осуществляется в течение 20-120 мин, по возможности, с использованием электронной помпы. Эту дозу можно ввести повторно 2-3 раза в течение 24 ч. Скорость введения препарата корректируется в зависимости от клинического эффекта. Терапевтическое действие появляется в течение первых минут введения и постепенно уменьшается после прекращения инфузии, поэтому при необходимости продолжения лечения инъекционной формой Кордарона рекомендуется переходить на постоянное в/в капельное введение препарата.

Нетрудно подсчитать, что на обычного мужчину весом 80 кг надо ввести как минимум 400 мг (ну собственно 450, потому что в ампуле 150 мг). Далее смотрите фразу - терапевтическое действие появляется в течение первых минут введения и постепенно уменьшается после прекращения инфузии, ну и апофеоз - эту дозу можно ввести повторно 2-3 раза в течение 24 ч.

Какие еще вопросы остались по введению Кордарона через 10 часов??? Тем более в конкретно описанном мною случае речь шла о женщине 150 кг!!! То есть изначально подсчитайте - какой должны была быть доза Кордарона???

 

Сибс, погодите. Не убегайте так скоро из дискуссии. У вас были претензии по тактике бригад. У меня, в связи с этим возникли некоторые вопросы к вам. Хотел бы всё-таки услышать ответы на них.

Профессиональный интерес, так сказать. Приходится частенько общаться с врачами кардиоПРИТ. Вот и хочу узнать больше "их нравы".

 

Ну так задавайте ваши вопросы! Я здесь, никуда не убегаю!

[ФОРМАлин]

Выведение амиодарона начинается через несколько дней.

Спасибо. А как же ему быстрее выводиться, если он выводится через кишечник?

 

Теперь мы читаем в описании препарата Кордарон Санофи-Авентис (которое, я так думаю, вы тоже читали)

Взаимодействия с другими лекарственными средствамиПротивопоказанные комбинации (см. "Противопоказания")

С препаратами, способными вызывать полиморфную желудочковую тахикардию типа "пируэт" (torsade de pointes) (при их сочетании с амиодароном увеличивается риск развития потенциально летальной желудочковой тахикардии типа "пируэт"):

антиаритмические средства: IА класса (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид, прокаинамид), III класса (дофетилид, ибутилид, бретилия тозилат), соталол;

Ссылка

А вы нам пытаетесь посоветовать купировать пароксизм новокаинамидом после кордарона. Не хорошо.

....чтобы я сделал - честно отвечаю, что как минимум 10 кубов амида...никаких притензий бы не было, сделай бригада амид. ...

 

К слову. Позавчера я восстановил ритм у больного с пароксизмом ФП новокаинамидом на дому. Результат - на месте. Рекомендации обратиться к лечащему врачу. Однако, не каждая бригада имеет возможность спокойно посидеть с больным полтора часа (препарат вводился перфузором). Особенно, в Москве.

Изменено 26 Августа, 2013 в 21:09 пользователем ФОРМАлин

[Батя]

 

 

 

К слову. Позавчера я восстановил ритм у больного с пароксизмом ФП новокаинамидом на дому. Результат - на месте. Рекомендации обратиться к лечащему врачу. Однако, не каждая бригада имеет возможность спокойно посидеть с больным полтора часа (препарат вводился перфузором). Особенно, в Москве.

это с какой скоростью надо перфузорить, что бы полтора часа отсидеться?

[EAA]

Однако, не каждая бригада имеет возможность спокойно посидеть с больным полтора часа (препарат вводился перфузором). Особенно, в Москве.

В Москве, на сколько мне известно, специализированные бригады сидят и по три часа на дому, чтобы стабилизировать состояние пациента, а вот на периферии так долго сидеть бригаде точно никто не позволит, поэтому вводим н/амид в/в медленно,если пароксизм не купировался, то в стационар.