Остановка. "Стационарная" задача

[Quas2]

а у меня вопрос: почти всем поступившим в реанимацию рутинно собираем глюкозокалиевомагниевую смесь. Ее недостаточно для профилактики рефидинг с-ма?

[docent]

Что есть этот непристойный? термин?

...

Это такая специальная кроватка, типа такой http://medprom.ru/me...EXT_ITEM=332108

 

Спасибо за задачу!

В теперешней интенсивной терапии с этим синдромом встречаемся крайне нечасто, если честно, то я о нем только читал и вживую не видел никогда. Просто уже давно в современной медицине существуют несколько непреложных правил, касающихся питания больных, суть которых высказал отец нутрициологии А.Вретлинд: "Неспособность врача обеспечить питание больного должна расцениваться, как решение уморить его голодом. Решение, для которого в большинстве случаев было бы трудно подобрать оправдание" и "Не стоит более вопрос кормить или не кормить больного. Как и чем кормить – вот вопрос". И я понял бы, если бы были какие то огрехи с проведением нутритивной поддержки у больного с анорексией, например. Но встретить рефидинг-синдром после двухмесячного лечения в ОРИТ в 21 веке... Нет слов...

[Bembis]

Вопрос на засыпку - кто рутинно определяет уровень магния крови?

Не всегда конечно. Но у пациента на ИВЛ, да и с сепсисом, потерей веса - нужен точный анализ катионов. Как рутина. А так - я и аструп каждый час делаю, если про меня.К тому же существуют законы ВЭБ и КЩС. Антагонизм с Ca, что означает повышение его уровня. Гипокалиемия заставляет подумать - ан нет ли дефицита магния. Изменения факторов свёртологии. Что мешает оценивать комплексно, даже если сам Mg в плазме/эритроцитах/гыыы ...волосах не знаете? Да и слабо я верю, что других знаков небыло (гиперрефлексии, судорог и.т.д.). Больной то на мониторе, как раз для любителей диагностики по ЭКГ . ЭкГ тоже в ОРИТ раз в сутки снимают.

 

У меня есть подозрение надежда, что эта формулировка не имеет в виду "сесть_перекурить_перетрендеть_оценить" "необходимость введения магния", дабы отдохнуть от проводимой СЛР...

Вопрос, на сколько я понимаю риторический. В прочем, я думаю, Ты и сам знаешь эту правду. На перекур идут только те, которые курят! Остальным - работать!

[KAS]

Вопрос на засыпку - кто рутинно определяет уровень магния крови?

Вопрос на завалку - кто прям сейчас (с ходу, без гугленья, из головы) может назвать точные нормы уровня магниемии?

я могу,я могу!У нас есть,у нас есть!)))))Mg плазма-0,66-1,07 mmol\l Машинка у нас есть,биохимическая.И даже реактивы пока тоже))

[росомаха]

Что есть этот непристойный? термин?

http://im8-tub-ru.yandex.net/i?id=162049748-50-73&n=21

[Штирлиц894]

docent, пациенты с острой порфирией поступают к нам со всей России. Индекс массы тела от 11 до 22, не более. И чем дольше больные находятся в другом стационаре, тем он меньше. По выпискам - питание идет, но оно идет без учета огромнейшего гиперкатаболизма у этих больных. Никто не смотри, что они худеют и худеют. Эта пациентка была одна из первых, поэтому для нас тоже неожиданностью было развитие рефидинг-синдрома, теперь всегда с начинаем их кормить по протоколу.

 

Bembis, гиперрефлексии и судорог не было, у этих больных, когда они к нам поступают периферическая тетраплегия со снижением чувствительности, и рефлексов. Судороги у них возможны, в основном из-за поражения задних отделов головного мозга и вазогенного отека (синдром задней обратимой энцефалопатии). Но у больных с анорексией судороги же редкая ситуация, потому что организм уже подстраивается под этот метаболизм и кое-как компенсирует уровень электролитов между клеткой и плазмой. А при начале полного, расчетного питания происходит электролитный дисбаланс

 

Протокол, перведенный из буржуйских гайдов, могу скинуть на почту - сюда прикрепить не получается, кому нужно - пишите.

 

росомаха, КМА мы не очень любим, предпочитаем постоянную инфузию хлорида калия. Пролежни - "наследство" другого стационара. Клинитрона сейчас у нас нет, раньше был, и эта больная на нем в нашем отделении и лежала. Сейчас обходимся матрасами и ежедневным уходом, пролежней нет. Но больные с порфирией в следствие нарушения периферической иннервации очень подвержены развитию пролежней, поэтому их спасают от них 3 вещи - уход, "позиционная" терапия - постоянная смена положения тела каждые 2 часа и ЛФК - сначала пассивные движения в конечностях, по мере восстановления - и активные.

[docent]

...пациенты с острой порфирией поступают к нам со всей России...

Елене Марковне мой поклон

 

...По выпискам - питание идет, но оно идет без учета огромнейшего гиперкатаболизма у этих больных. Никто не смотри, что они худеют и худеют. ..

К сожалению это не только при порфирии. Сколько раз слышал в реанимациях общение двух "маститых" с собственным столетним опытом. Например лечат распространенный перитонит, читай абдоминальный сепсис, и уж там то больные "горят" как следует, обсуждают нутритивную поддержку:

- Ну чо, кормим сегодня?

- Да давай, наверное.

- Ну и сколько назначать?

- Ну 500 глюкозки, 500 аминоплазмаля, жиры не будем, от них трясет, ну и еще глюкозки.

- Ок, так и сделаем

И все, да еще глюкозка окажется 5-10%, и аминокислотки периферические, вот и имеем при ДРЭ под 4000 ккал/сутки больной получает 200-400 небелковых ккал и 25 грамм белка в сутки, а если помножить на несколько дней, а недель, вот и имеем Освенцим...

теперь всегда с начинаем их кормить по протоколу

Правильно! Почему я и говорю - стандарты нужны, чтобы исключить подобное "клиническое мышление".

[Штирлиц894]

docent, обязательно)))

Протокол для больных, потенциально опасных по рефидинг-синдрому, а так мы давно еще в Excele программу для расчета питания сделали, постоянно ее обновляем по мере поступления на рынок новых продуктов. И самое классное, в декабре нам метаболограф купили)) Так что теперь нашей любимой с моим Учителем Яцковым Константином Владимировичем нутрициологией можем заниматься в полном объеме))

[pozharsky]

Какое отношение всё описанное имеет к ДГЭ?

[Kratos]

Какое отношение всё описанное имеет к ДГЭ?

Фибрилляция, клиническая смерть...

[Штирлиц894]

pozharsky, на этом сайте, все-таки, хотите Вы того, или нет, присутствуют и врачи стационаров, в основном анестезиологи-реаниматологи. Так что эта задача была больше для них. Я в заголовке темы сразу обозначила, что это "стационарная" задача.

[pozharsky]

Вы всё правильно говорите и вопрос и претензии адресованы не к вам, а к модераторам, поскольку они не помогли вам переместить тему в соответствующий раздел. На форуме, ведь, имеется специальный раздел, где, как и в жизни, закрытым клубом тусуются стационарные врачи и называется он "Тайный город". Я всего лишь выразил своё некоторое недоумение. А по сабжу, лично мне, как конченному скоропомощнику, ваша "задача" неинтересна. Извините, ничего личного. Ваши стационарные заморочки с искусственным питанием малоинтересны врачам и фельдшерам СМП, а если интересны, то значит последние неправильно выбрали себе профессию.

[Санечка]

Почему же? Есть много людей,работающих и на скорой и в стационаре,не надо работников стационаров в отдельные резервации направлять)) Мне вот интересно было, кормежка больных-не такое примитивное дело,как какжется )))

[Граф]

Задача, несомненно, вызывает интерес и спасибо автору за ее размещение.

 

Наш форум уже давно перестал быть местом концентрации исключительно работников СМП и обсуждения исключительно скоропомощных вопросов. Претензии и обиды по этому поводу мне кажутся несколько неуместными - мы имеем то, что имеем. И, как мне кажется, это совсем не плохо.

 

На форуме, ведь, имеется специальный раздел, где, как и в жизни, закрытым клубом тусуются стационарные врачи и называется он "Тайный город".

 

Пожарски, Вы немного отстали от жизни - Тайного города уже давно не существует.

[Kratos]

Почему же? Есть много людей,работающих и на скорой и в стационаре,не надо работников стационаров в отдельные резервации направлять)) Мне вот интересно было, кормежка больных-не такое примитивное дело,как какжется )))

Мы по-03 изредка только поим и опохмеляем(спирт, кстати, кормёжка в аро для особо ослабленных).

[docent]

...кормежка больных-не такое примитивное дело,как какжется )))

О, совсем не примитивное. Нутрициологией называется сия интересная и непростая наука, и появляются специальные отделения лечебного питания, у нас появляются, и некоторые ученые ратуют за создание отдельной специальности врача-нутрициолога и так далее в таком разрезе.

 

...спирт, кстати, кормёжка в аро для особо ослабленных).

Глупости, давно уже никто цивилизованный не применяет.

[Kratos]

Доцент, не буянь - народ должен знать.

 

Алкоголизацию крови даже детям алкоголичек в роддомах(перинаталках рф) заделают, но уже с целью опохмеления таки.

 

И это - цикл кребса, ещё второй и всё...Да и витамины и незаменимые белковые аминокислоты.

 

Хотя, ещё - голова питается глюкозой.

[Граф]

Доцент, не буянь - народ должен знать.

 

Kratos, на нашем форуме не принято обращаться к пользователям (к тому же малознакомым) в подобном тоне.

 

Алкоголизацию крови даже детям алкоголичек в роддомах(перинаталках рф) заделают, но уже с целью опохмеления таки.

 

Никто в здравом уме этого делать не станет, не вводите людей в заблуждение.

[pozharsky]

Почему же? Есть много людей,работающих и на скорой и в стационаре,не надо работников стационаров в отдельные резервации направлять)) Мне вот интересно было, кормежка больных-не такое примитивное дело,как какжется )))

Честно говоря, это очень жалкое зрелище - врач совмещающий работу в стационаре и на СМП. Эта тема, кстати, неплохо освещена у Фиалко.

Но бывают и исключения: патологоанатомы. Вот эти, действительно, совмещая на скорой работают тактически очень грамотно.

Наш форум уже давно перестал быть местом концентрации исключительно работников СМП и обсуждения исключительно скоропомощных вопросов. Претензии и обиды по этому поводу мне кажутся несколько неуместными - мы имеем то, что имеем. И, как мне кажется, это совсем не плохо.

Да, да, да! Много стационарных врачей учат скорую помощь тому как надо работать. IRL существует такое место - называется приёмный покой.

Пожарски, Вы немного отстали от жизни - Тайного города уже давно не существует.

Названия - это детали. Нора, в которую вы все заползаете, чтобы перемыть косточки неугодным и решить как бы похитрее забанить эксайтера у вас, всё равно, осталась.

[Санечка]

Пожарский,мои знакомые,совмещающие СМП и стационар,жалкого зрелища из себя не представляют,уверяю вас. К тому же, среди них не только врачи,но и фельдшера. Да и я сама тоже так делаю, или вы хотите сказать,что я представляю собой жалкое зрелище?))). Причем бывает забавно наблюдать с обеих сторон за лечебным процессом..

Доцент, помните старую шутку-у больных 3-х разовое питание,понедельник,среда,пятница) На самом деле,в кормлении больных в реанимации есть много проблем и если врачи не акцентируют свое внимание на этом вопросе,то иногда бывает грустно..

[antal]

........незаменимые белковые аминокислоты.

....

Хотел уточнить, а аминокислоты какие еще бывают? Жировые? Углеводные? Что-то как-то Вы и в биохимии не особо. Мда и где учат на таких "больше терапевтов"

Хотя, ещё - голова питается глюкозой.

А Вы над собой часом эксперимент не ставили? Не заменяли углеводы на спирты в своем рационе?

"Больше терапевту", наверное, известно, что для мозга хватает эндогенного спирта, а вот если углеводы заменить на спирт, нервной ткани придет капут очень быстро. А если спирт заменить на углеводы, все алкаши станут диабетиками, а те кто пьет по праздникам только мозги подкормят.

[pozharsky]

Причем бывает забавно наблюдать с обеих сторон за лечебным процессом...

Эти забавы плохо кончаются для пациентов:

В начале 60-х годов в г.Свердловске был проведен своеобразный эксперимент. В связи с нехваткой врачей, временно (на летний период) ГЗО были направлены на ССМП несколько врачей-терапевтов из поликлинических пунктов неотложной помощи и хирургов из стационаров города, знакомых с неотложной помощью. Каждый из них в течение первого месяца работы допустил ряд тактических ошибок, несмотря на то, что имел солидный стаж работы и прошел специальный инструктаж по скорой помощи. Для хирургов характерной тактической ошибкой было стремление, по стационарной привычке, подолгу (до 1,5-2 часов) наблюдать ни дому больных в динамике с подозрением на "острый живот". Иногда, в сомнительных случаях, они оставляли больного дома, а через 2 часа, сделав себе активный вызов, заезжали повторно и решали вопрос о госпитализации. В двух случаях при этом больные были госпитализированы с уже развившимся перитонитом, в остальных - осложнения удалось предотвратить благодаря своевременному вмешательству старшего врача диспетчерской. Другой характерной чертой в работе этих врачей (особенно терапевтов) было стремление заезжать с больными перед госпитализацией на консультацию к специалистам в поликлинику (к хирургу) или в женскую консультацию для "подстраховки". Таким образом "эксперимент" с передислокацией врачей на чужеродную почву без предварительной психологической подготовки и стажировки окончился неудачно. Несомненно, причиной неприемлемых для СМП тактических решений явились не гносеологические факторы (трудности распознавании болезней) и не отсутствие врачебного опыта (ряд врачей имели I категорию), а трудности психологической перестройки в новых условиях, в.т.ч. не исключено, что и престижные моменты (главным образом - желание подстраховать себя от возможных диагностических ошибок).

Источник

[Санечка]

Может быть дело в том,что в 60-х годах скорую вызывали правда больные,а не как сейчас-почти все здоровые? Лично мне не понятно почему люди с высшим образованием,врачи,ездят к ДЭПникам,истеричкам и пьяни,стоило ради этого 7лет учиться,чтобы потом выполнять работу фельдшеров. Врач должен думать,а когда 90%вызовов просто хрень, то о чем врач будет думать? На спецбригадах % нормальных вызовов чуть выше,но все равно они так же кормят капотеном и глицином бабок... А в совмещении в стационаре есть свои плюсы. Например,можно практиковаться в выполнении разных манипуляций,хотя бы)

[pozharsky]

Санечка, возможно, возможно. Но та фраза, которая Вас задела (поверьте, я не стараюсь оскорбить "социальную группу" врачей-совместителей, скорее хочу, чтобы они задумались над сказанным и сделали выводы) она выстрадана, так сказать, на собственном опыте. Я ведь работал в своё время на скорой именно фельдшером, а до этого ещё и санитаром и сами понимаете, что опыта "второго" у меня предостаточно. И, основываясь на этом опыте, я могу чётко выделить две группы врачей, работающих на СМП: чистые врачи СМП и врачи-совместители. Первые, как правило, мыслят как и должны, а вот вторые часто, слишком часто, переносят свой стационарный опыт в условия догоспитального этапа, где он, естественно, неприменим. Отсюда ошибки тактические, диагностические и лечебные. Поэтому и представляют они на фоне чистых жалкое зрелище. Они, действительно, чаще чистых врачей и фельдшеров СМП теряются в скоровских условиях. Например, совмещающим реаниматологам в принципе неинтересны больные до тех пор пока не начинают двигать кони, то есть не возникает необходимость применить АиРовские скиллзы, частенько возникают проблемы с адекватным обезболиванием и проч.

P.S. Самое смешное, что в эту вторую группу совсем не попадают совместители-патологоанатомы. Они чётко разделяют свой "стационарный" опыт и скоровский.

[Граф]

Интересно бы узнать, насколько многочисленна группа патологоанатомов, совмещающих на скорой и на основании чего вы делаете подобные обобщения?

 

При оценке профпригодности совместителей было бы целесообразным выделить еще одну группу - врачей, начинавших свой путь с СМП (и отсюда хорошо знакомых с тактическими и диагностическими подходами), которые потом ушли в стационар, но остались совмещать на Скорой. Эффективность их работы, по моим наблюдениям, не отличается от "чистых" скоропомощников.