Весенний блиц!

[KAS]

Ну если бы подобное увидел на ДГЭ, морфин бы не стал вводить. Лечение отека + госпитализация. Да и гормоны здесь абсолютно лишние.

Да как знать.Вы бы не стали.Другие бы стали,и не так уж были бы и виноваты.Кардиогенные шоки конечно не протекают с АД 140\100,но внешне выглядят похоже.Лечение отека в данном случае какое?Фуросемид?Он бы ухудшил ситуацию.Кислород лицевой маской?Несущественно улучшил или не изменил бы.Инотропы?А у него вроде 140\100.Изокет?Нет болей в сердце.Начали бы не дай бог вводить антиаритмики-исход был бы таким же.Гормоны возможно позволили бы довезти.При условии,что это вызов и состояние септического шока диагностировано верно. Сложно все. Нечем тут отек лечить кроме как ИВЛ и прессорной поддержкой .СМП в данной ситуации я бы не позавидовала...

[эксайтер]

И еще....

Г-жа ТС, вы наверное не до конца понимаете специфику и принцип работы сотрудников СМП. Глядя свысока (вполне кстати заслужено) на выездной люд, вы забываете, что находитесь "по другую сторону барикад". Т.е. там где есть лаборатории, КТ, УЗИ, узкие специалисты и пр. Я не хочу обидеть Вас или моих коллег, просто замечу что возможности у нас разные. Кто то на переднем крае (в поле, на линии и т.д.), кто то на точке. Честно говоря, Ваши задачи не для нас. Нет, конечно интересные наблюдения и дискуссии по ним. Просто, работающим в "поле" это никаких знаний не прибавит, честно.

 

Да как знать.Вы бы не стали.Другие бы стали,и не так уж были бы и виноваты.Кардиогенные шоки конечно не протекают с АД 140\100,но внешне выглядят похоже.Лечение отека в данном случае какое?Фуросемид?Он бы ухудшил ситуацию.Кислород лицевой маской?Несущественно улучшил или не изменил бы.Инотропы?А у него вроде 140\100.Изокет?Нет болей в сердце.Начали бы не дай бог вводить антиаритмики-исход был бы таким же.Гормоны возможно позволили бы довезти.При условии,что это вызов и состояние септического шока диагностировано верно. Сложно все. Нечем тут отек лечить кроме как ИВЛ и прессорной поддержкой .СМП в данной ситуации я бы не позавидовала...

+ за последнюю фразу.

Мой алгоритм бы был таким:

1. Кислород.

2. Кубитальный катетер

3. Лазикс 0,04

4. Госпитализация.

[KAS]

И еще....

Г-жа ТС, вы наверное не до конца понимаете специфику и принцип работы сотрудников СМП. Глядя свысока (вполне кстати заслужено) на выездной люд, вы забываете, что находитесь "по другую сторону барикад". Т.е. там где есть лаборатории, КТ, УЗИ, узкие специалисты и пр. Я не хочу обидеть Вас или моих коллег, просто замечу что возможности у нас разные. Кто то на переднем крае (в поле, на линии и т.д.), кто то на точке. Честно говоря, Ваши задачи не для нас. Нет, конечно интересные наблюдения и дискуссии по ним. Просто, работающим в "поле" это никаких знаний не прибавит, честно.

отработав на СМП семь лет утверждаю-не смотрю я на саму себя свысока) А теперь посмотрите на эти три задачки.Так ли существенны были какие-то там анализы в этих случаях,кроме тех,что доступны бригадам СМП?В первых двух случаях диагноз-как раз для скорой.Особенно для скорой одного поселка во втором случае.Три недели ездить колоть кеторол,или намекнуть больной обратиться наконец ,ерштвоютридцать к врачу?Скромная стеснительная тетенька,стесняющаяся говорить про черный стул.В первом случае СМП отработали прекрасно.Красавцы.В третьем случае-что,никогда вам не попадется септический шок?Попадется.Мне на ДГЭ попадался целых три раза.Не прибавит знаний?Ну не прибавит,так не прибавит.Печально все это...

[эксайтер]

отработав на СМП семь лет утверждаю-не смотрю я на саму себя свысока) А теперь посмотрите на эти три задачки.Так ли существенны были какие-то там анализы в этих случаях,кроме тех,что доступны бригадам СМП?В первых двух случаях диагноз-как раз для скорой.Особенно для скорой одного поселка во втором случае.Три недели ездить колоть кеторол,или намекнуть больной обратиться наконец ,ерштвоютридцать к врачу?Скромная стеснительная тетенька,стесняющаяся говорить про черный стул.В первом случае СМП отработали прекрасно.Красавцы.В третьем случае-что,никогда вам не попадется септический шок?Попадется.Мне на ДГЭ попадался целых три раза.Не прибавит знаний?Ну не прибавит,так не прибавит.Печально все это...

1. А где у Вас написано, что "три недели ездили и кололи кеторол"? Ни фига, ни одного указания на это.

2. "Скромная и стеснительная, не говорящая про черный стул". А мы что, медиумы? И вообще, к чему это, к какой "задаче"?

3. Септический шок, говорите? И именно с отеком легких? Знаете, в первую очередб бригада видит отек и лечит его. Про сепсис конечно стоит подумать, вот только в Вашем описании его не видно - я понимаю, что статус б-го нужно видеть а не писать о нем.

[KAS]

1. А где у Вас написано, что "три недели ездили и кололи кеторол"? Ни фига, ни одного указания на это.

2. "Скромная и стеснительная, не говорящая про черный стул". А мы что, медиумы? И вообще, к чему это, к какой "задаче"?

3. Септический шок, говорите? И именно с отеком легких? Знаете, в первую очередб бригада видит отек и лечит его. Про сепсис конечно стоит подумать, вот только в Вашем описании его не видно - я понимаю, что статус б-го нужно видеть а не писать о нем.

1)Правильно.А кто спросил?Пришлось активно намекать)Мои задачи всегда строятся честно относительно правильно заданных вопросов,детализирующих ситуацию,можете проверить)Анамнез!Анамнез!Набивалась в рассказчики)

2)читай первое

3)анамнез!анамнез!Да,у больного с пневмонией может быть и инфаркт!Но правильное оперирование анамнестическими фактами обычно помогает всегда.Это-из опыта.

Я уже традиционно строю задачи в квестовой форме-старожилам известно.И требования по построению логики ответа всегда такие же как и здесь.Ничего нового.

Задумалась-а как можно увидеть сепсис?Можно увидеть шок.И уже исходя из предположенного шока быстро прикинуть причины.

[эксайтер]

1)Правильно.А кто спросил?Пришлось активно намекать)Мои задачи всегда строятся честно относительно правильно заданных вопросов,детализирующих ситуацию,можете проверить)Анамнез!Анамнез!Набивалась в рассказчики)

2)читай первое

3)анамнез!анамнез!Да,у больного с пневмонией может быть и инфаркт!Но правильное оперирование анамнестическими фактами обычно помогает всегда.Это-из опыта.

Я уже традиционно строю задачи в квестовой форме-старожилам известно.И требования по построению логики ответа всегда такие же как и здесь.Ничего нового.

О каком анмнезе речь? О первом случае? Бригада увидела кому, экспресс опрос алкаша-деграданта ни к чему не привел, привезли Вам. К слову - на ДГЭ, в силу определенной эктремальности полный анамнез собрать не всегда возможно. Родственники клянутся и божатся, что индидум "никогда наркотики не принимал, не пил, не страдал СД, что они ему дсульфирам в пищу не подмешивали и аминазин в компот не лили" (нужное подчеркнуть). Как правило ПОЛНЫЙ анамнез удается собрать уже в стационаре (и то не всегда)

[ФОРМАлин]

В первом случае СМП отработали прекрасно.Красавцы....

Привезя гипокому в стационар с сахаром 0,9 ммоль/л - красавцы?!

В третьем случае я вообще не уверен, а был ли шок.

[KAS]

Привезя гипокому в стационар с сахаром 0,9 ммоль/л - красавцы?!

По дороге активно вливая глюкозу и 40%,и 5%.Ехали пять минут.

 

О каком анмнезе речь? О первом случае? Бригада увидела кому, экспресс опрос алкаша-деграданта ни к чему не привел, привезли Вам. К слову - на ДГЭ, в силу определенной эктремальности полный анамнез собрать не всегда возможно. Родственники клянутся и божатся, что индидум "никогда наркотики не принимал, не пил, не страдал СД, что они ему дсульфирам в пищу не подмешивали и аминазин в компот не лили" (нужное подчеркнуть). Как правило ПОЛНЫЙ анамнез удается собрать уже в стационаре (и то не всегда)

тем не менее бригада привезла полупустой пузырек из-под акрапида найденный в постели пациентки!Им было нетрудно,после таких-то сахаров,определенных гликометром.М?)

[Зарплата]

И еще....

Г-жа ТС, вы наверное не до конца понимаете специфику и принцип работы сотрудников СМП. Просто, работающим в "поле" это никаких знаний не прибавит, честно.

 

Зря Вы. Я работаю в "поле", если что. Если полностью выдать в задаче все данные, тогда это будет рядовой случай из практики. Клиническое мышление отдыхает. В том и соль. Мне нравится. Развивает. Заставляет где-то и "лопатить" литературу. Афтар, пиши еще!

 

 

Привезя гипокому в стационар с сахаром 0,9 ммоль/л - красавцы?!

Выше говорилось о том, что актрапид вводился обычным шприцом. Представляю эту дозу!

[77712]

На СМП приоритет поддержание витальных функций ,симптоматическая терапия.Ну часто просто некогда заморачиваться.А в отделении все же нет такого дефицита времени,да и рук побольше.Работаю и на СМП и в АРО разница существенная.

[KAS]

О каком анмнезе речь?

в мемориз,я щитаю)

[ФОРМАлин]

По дороге активно вливая глюкозу и 40%,и 5%.Ехали пять минут.

Тогда отлично. Я, кстати, сразу говорил, что у молодых надо исключать самые частые причины ком - наркотики/депрессоры ЦНС, диабет. Глюкометры много у кого есть. Кстати, если позволите, расскажу одну поучительную историю. Чтобы не создавать новый топик. Можно тут?

[KAS]

На СМП приоритет поддержание витальных функций ,симптоматическая терапия.Ну часто просто некогда заморачиваться.А в отделении все же нет такого дефицита времени,да и рук побольше.Работаю и на СМП и в АРО разница существенная.

насчет нет дефицита времени-могу поспорить)На вызове я -если считала нужным сидела столько,сколько считала нужным,оказывала помощь так,как считала нужным.И если случай был тяжелым-никто мне не пенял никогда.А в РАО тебе может свалиться ДТП с ближайшего шоссе,в количестве трех тел,вас двое,работа на два-три операционных стола,в отделение поступают всевозможные страдальцы,которых нужно отсортировать мух от котлет,плюс консультации по всем трем больничным корпусам через улицу,ночью,пешком.Чаще всего некогда даже присесть,думаешь на ходу,спишь на ходу,ешь на ходу.В туалет забежать хорошо если раз в сутки успеешь.Не всегда так,но и на скорой смена смене рознь.Это в районе с населением 400 тыс человек,в летнее время увеличивающимся в 4 раза за счет дачников.Вспомнила что я в отпуске и прямо возрадовалась)))

 

Тогда отлично. Я, кстати, сразу говорил, что у молодых надо исключать самые частые причины ком - наркотики/депрессоры ЦНС, диабет. Глюкометры много у кого есть. Кстати, если позволите, расскажу одну поучительную историю. Чтобы не создавать новый топик. Можно тут?

можно)

[ФОРМАлин]

Женщина за 40 (точно уже возраст не припомню). Село. Повод - без сознания. По приезду бригады - лежит эдакой грудой в кухне. Состояние сознания - сопор. Ожирение 2-3 степени. В анамнезе - сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный. Около 2-3 дней отмечался субфебрилитет, катаральные явления. Т на момент осмотра 37,0*С. САД 140-150. ЭКГ (зарег-но в машине. Дома не развернуться) - без ОКП, отклонение ЭОС влево. Сахар крови 3,5 (привычные сахара где-то возле 7-8, со слов домочадцев). Подобное состояние было единожды в прошлом. Обращались в 03. Вводили глюкозу, ожила. Ну и мы ввели 40% 60 мл - без эффекта. Катетеризировали кубиталку, наладили 5% глюкозу, повезли в АРО. У отделения сознание начало несколько восстанавливаться (стала мычать что-то невразумительное в ответ на обращённую речь). Очаговости при неврологическом осмотре не обнаружено. Вот и подумайте, что было с больной.

Да. Диабетом документированно страдает около года

Изменено 24 Марта, 2013 в 12:08 пользователем ФОРМАлин

[antal]

Да как знать.Вы бы не стали.Другие бы стали,и не так уж были бы и виноваты.

Ну при ЧДД 45 надо упокоить дыхательный центр. У нас для это кроме морфия ни чего нет. Только наверно вот скорость бы его я выбрал самую наимедленнейшую по 1 кубику (из 20 разведения) в минут 5, и наблюдение ЧДД. Снизить до 25 наверное было бы нормально.

[KAS]

Ну при ЧДД 45 надо упокоить дыхательный центр. У нас для это кроме морфия ни чего нет. Только наверно вот скорость бы его я выбрал самую наимедленнейшую по 1 кубику (из 20 разведения) в минут 5, и наблюдение ЧДД. Снизить до 25 наверное было бы нормально.

так и вводили,сама видела...И опять же-вспоминая оснащение своей спецбригады,с ИВЛ Вега-2,где PCV режим конечно задокументирован,но на деле...ну да ладно. Если бы при факте остановки присутствовали спецы-наверное бы получилось. А с мешочком Амбу силами линии ....В палате РАО в любом случае реанимать комфортнее-видишь мониторно эффективность твоих упражнений.Пять секунд изолинии-и поехали,появлялется пульсовая волна,пациент на ИВЛ,сатурация 100%,реанимай-не хочу.Ну и завелся на седьмой минуте.Если вылечится-все равно через энцефалопатию выйдет,хоть и сузился зрак и на свет живо реагирует.Долго сильно(

Очень нравится Дрегер Карина!Снял,подключил к баллону и хоть удышись,хоть и без баллона воздухом работай.Транспортник дали для транспортировки пациентов на КТ для сосудистого центра,но они только от сжатого кислорода работают,заразы.Не очень удобно.А аппараты-преотличные.И для скорой были бы очень удобны-легкие,понятные в эксплуатации,мечта просто.

 

Женщина за 40 (точно уже возраст не припомню). Село. Повод - без сознания. По приезду бригады - лежит эдакой грудой в кухне. Состояние сознания - сопор. Ожирение 2-3 степени. В анамнезе - сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный. Около 2-3 дней отмечался субфебрилитет, катаральные явления. Т на момент осмотра 37,0*С. САД 140-150. ЭКГ (зарег-но в машине. Дома не развернуться) - без ОКП, отклонение ЭОС влево. Сахар крови 3,5 (привычные сахара где-то возле 7-8, со слов домочадцев). Подобное состояние было единожды в прошлом. Обращались в 03. Вводили глюкозу, ожила. Ну и мы ввели 40% 60 мл - без эффекта. Катетеризировали кубиталку, наладили 5% глюкозу, повезли в АРО. У отделения сознание начало несколько восстанавливаться (стала мычать что-то невразумительное в ответ на обращённую речь). Очаговости при неврологическом осмотре не обнаружено. Вот и подумайте, что было с больной.

Да. Диабетом документированно страдает около года

Аспирину дополнительно нажралась?Он усиливает действие сахароснижающих на основе сульфонилмочевины вроде бы.Температурку ОРВИшную полечила,да диабетончику сверху.Upd:тьфу,просмотрела,что она на инсулине)))

[markmayorov]

Классные задачи. Спасибо! Читая их разборы,чувствуешь себя порой студентом-первокурсником на клиническом разборе в госпитальной клинике. Ещё раз спасибо за стимуляцию мышления!

[ФОРМАлин]

Неа. Не аспирин. Я вот тоже повёлся... Судьбу этой больной на некотором протяжении мне удалось проследить. Я ездил её консультировать в другое отделение. Не буду говорить, в какое, чтобы сохранить интригу.

[KAS]

Ну,раз исключаются причины метаболические и неврологические,остаются причины токсические и инфекционные)

Интересуют:ЧСС.ЧДД и паттерн дыхания.Цвет и состояние кожных покровов.Запахи от пациентки.Не желта ли?Состояние зраков.Чего ела-пила,как мочилась-какала,чем.Наличие-отсутствие кетонурии.Чего принимает кроме инсулина,какие инсулины принимает,по какой схеме.Какие имеет дополнительные болезни.

[ФОРМАлин]

Так....

А точнее? Мне, кстати, нравится ход ваших мыслей.,

Ну, поскольку это было, кажется, более года назад, всех подробностей, увы, вспомнить не смогу.

Кожные покровы влажные (как мышь мокрая), гиперемированы. ЧСС не вспомню точно, но в пределах нормы, иначе бы запомнил. ЧДД - та же история. Ни одышки, ни брадипное не было. Получала сахароснижающие пероральные препараты и инсулин. Не суть. Болела СД 2 типа, ГБ (степень не помню), ожирение.

[KAS]

Так....

А точнее? Мне, кстати, нравится ход ваших мыслей.

а вон наверху опросник набросала)А еще она могла поесть солененького на фоне жары и лихорадки,у меня как-то была такая,с натрием 170.

[ФОРМАлин]

Я ответил на некоторые вопросы в предыдущем ответе. Ну, натрий я не могу вам сказать, ДГЭ, всё же

Вы в одном шаге от разгадки, я думаю.

[KAS]

консультиировать?В другое отделение?А сфера интересов-кардиология?Хм.Будем считать,что не знаю,каким вы консультантом работаете)Потому как сердечные сознание теряют по непредъявленным вами причинам)Еще есть мысли про гипоталамический криз.

В одном шаге...а температура-то какая?А то сейчас скажет что она перегрелась и будет мне позор)

[ФОРМАлин]

Т=37. Я писал. У нас в некоторые отделения вызывают БИТ для консультации тяжелобольных с любой патологией. Так уж заведено. Тогда требовалось сахар экстренно замерить. Дежурный доктор поздним вечером заволновалась.

[KAS]

Методом исключения на примере своей клиники.Своего глюкометра у нас нету только в инфекции.В терапии с эндокринологией сам бог велел. Наркологов обижать не буду)Хотя они как раз могут вызвать на "померьте сахар".В психушку она так быстро с нарушениями сознания по типу сопора попасть не могла.В реанимацию-токсикологию вас бы на такую глупость точно не вызвали. А насчет какала-мочилась так и не сказали,ай-ай-ай)