ST и т.д.

[Frapin]

Да нет у него нихт. И образования у него тоже нет, а вот талант к имитации есть.

дополнительная инфа, отсутствующая в публикации, у мотороллерозаводчика из задачка-куны - нихт.

образование хабе

имитатор нихьт ибо nachwarum?

 

Ну да, не надо было ТЛТ проводить (как опосля выяснилося). Алкоголица, подозрительные эти неврологические знаки.

А формально? Боли, ST, тропонин. Алкоголь инфаркту не помеха.

 

Кто-нить в итальянскую ссылку вник? Желательно - из грамотных толмачей (а то как пить дать опозорюсь снова "житие мое").

Страшилка. Другой дефицит - Shoshin beriberi.

[MYG]

1333569878[/url]' post='334011']

И я. Не мешкая.

А зачем? Что будем лизировать? Тромбоза ведь нет.

Так надо ("Бриллиантовая рука").

 

Наш шеф, профессор Сыркин любит поговорку: "как бы было здорово, если б я был такой умный до, какмоя женапосле".Вы по каким критериям определили, что тромба нет? В реальной истории болезниответ, увы, не узнаешь, заглянув в конец. Бритиша-то больную лизировали, а они, чай не глупее нас с Вами. Так по каким критериям Вы бы отвергли тромболизис при наличии повышения уровня тропонина, подъема ST и наличия зон гипокинеза у курящей больной 59 летс диабетом и гипертонией?

[ФОРМАлин]

А формально?

Вот в этом и суть. Подошли к больной формально.

А уж если подходить с формальной точки зрения, то

А формально? Боли, ST, тропонин. Алкоголь инфаркту не помеха.

инфаркт инсульту не помеха.

 

Для Мига. Неврологическая симптоматика нисколько не смущает? Данные, представленные нам в топике говорят, что о больной мы не знаем почти ничего. Когда начались боли? При каких обстоятельствах? Локализация, иррадиация, и т.д, и т.п.?

Что за тошнота? Отчего она, да ещё так долго? Где осмотр живота? Что со стулом? Что с печенью? И т.д, и т.п.

Где неврологический осмотр? Откуда описанные скудные, но немаловажные неврологические симптомы?

Что с сахаром, амилазой, печёночными ферментами?

И прочая, прочая...

И Вы такому больному сразу ринетесь проводить ТЛТ? Не слишком ли всё просто получается, "задрался" SТ, увидели тропонин - моментально в море ТЛТ? У Вас не создалось впечатление, что до установления (ex juvantibus?) окончательного (?) диагноза у больной искали то, что хотели найти (ОИМ)?

И вот ещё что. Я что-то не увидел реципрокности. Везде - элевация ST, а где ж депрессия?

Изменено 5 Апреля, 2012 в 18:56 пользователем ФОРМАлин

[Frapin]

ФОРМАлин, для начала больная поступила в кардиологию с болями в сердце. Искали/исключали своё. И было что. Вошла бы ватными полиневритными ногами в неврологию, может, ЭКГ бы и не делали. И статью бы никто не писал. Да чаще так в жизни и происходит, по ходу.

ЭКГ точно какая-то больно страшная повсюду.

 

И всё ж таки, я всё равно за ТЛТ в данном конкретном случае: слишком всё совпало кардиологичного (MYG, см №28 "Правильно ли было проведение тромболизиса?" Я считаю, правильно... никак не исключает вероятность нормального "коронаротромбозного" ОИМ).

Это как "муж" - до.

 

Иное дело как "жена" после. Поразмыслить поскольку известно, как дальше карта легла - на Вернике. И чудесно всё разрулилось.

 

Бейте, но я за старое (перевожу абы как). Ибо итальянские прозекторы (см приведённую чУмNick ссылку) дали хороший материал, что происходит с сердцем при дефиците тиамина на примере молниеносной (фульминантной) формы - Шошин бери-бери.

 

Там конечно дико мудрёно про саркомеры, цикл Кребса и прочую хрень. Но попадается и приятное (например, troponine-tropomyosine complex).

 

Гражданин pozharsky, мужайтесь.

Буду краток (с).

 

 

Случай №1. Мужчина 47 лет доставлен в больницу с жалобами на головную боль, головокружение, двоение в глазах и осциллопсию в течение двух дней. В анамнезе язвенная болезнь желудка, резекция желудка десять месяцев назад. Не алкоголик, не наркоман.

Обследование. Нормальная t, АД, пульс и дыхание. Адекватен, зрачки круглые, симметричные, реагируют на свет, выраженный нистагм при взгляде в сторону. Поражение VI пары ЧМН. Движение в конечностях сохранены, но больному трудно стоять и передвигаться. Других очаговых неврологических знаков не обнаружено.

Лаборатория. Na+, Cl-, HCO3-, креатинин – N. Печёночные пробы, билирубин, белок, альбумины – N.

ЭКГ, R грудной клетки, МРТ и КТ обследование головного мозга – N. Ликвор – N.

Заподозрен дефицит тиамина (взят анализ), но витамины не вводились. На 14-й день пребывания в стационаре у пациента внезапно развился сердечный приступ. На ЭКГ диффузное снижение ST (подъём в AVR). Быстрое развитие сердечной недостаточности, кардиогенный шок с гипотензией 60/40 мм рт.ст., гипотермия, интенсивное потоотделение. Кома. Выраженный молочно-кислый ацидоз http://www.diagnosticpathology.org/content/6/1/8/table/T1 Прокапана сода. Затем нестабильная гемодинамика, рефрактерная к введению вазоактивных препаратов, и асистолия. На следующий день получен тиамин=66 нмоль/л (норма 66 – 200).

На вскрытии сердце нормальных размеров и веса. И коронарные сосуды тоже нормальные. А вот по гистологии ранний обширный ОИМ, во всём сердце (The necrosis was plurifocal, formed by foci ranging from one to thousands of myocardial cells and was found in any cardiac region). Без агрегации тромбоцитов, изменений коронаров и пр.

 

Случай №2. Мужчина 43 лет поступил с тяжёлым язвенным ректоколитом, 5 дней на парентеральном питании (без поливитаминов) после абдоминальной операции. К 3 неделе такого питания развились гипотония, тахикардия, повышение температуры , спутанность и возбуждение. Жалобы на боли в животе, тошноту и рвоту. Живот локально болезненный. Быстрое ухудшение, на 4-й неделе внезапная остановка сердца и необъяснимый лактоацидоз: pH 7.140; рСО2 31,1 мм рт.ст., лактат 19 ммоль/л; HCO3 11,1 ммоль; SBE -18,7 ммоль. Вазоактивные+сода, через час больной скончался. Тиамин был 60 нмоль/л (норма 66 – 200).

На вскрытии сердце и коронарные сосуды нормальные. Обширный (> 50% клеток миокарда) колликвационный миоцитолиз – как гистологический признак сердечной недостаточности и ОИМ (отражает вторичное неишемическое повреждение субэндокардиальной области -> некроз миокарда). Colliquative myocytolysis is the histological hallmark of congestive heart failure, including acute myocardial infarction in which colliquative myocytolysis expresses a secondary non-ischemic complication involving subendocardial myocardium preserved in infarct necrosis.

 

источник Stefania Bello и другие Cardiac beriberi: morphological findings in two fatal cases. Diagnostic Pathology 2011, 6:8

 

Потому я думаю, MYG, и у англичанки был тот же патогенез некроза, только обратимый. Until it reaches a point of no return, colliquative myocytolysis is likely a reversible lesion, reparable by a re-synthesis of myofibrils. Правильно сориентировались в терапии, вовремя.

А в представленных итальянских случаях - дошли до финала. И п/а увидели Morphologically, myocardial necrosis and colliquative myocytolysis are the histologic hallmarks of this acute, rare clinical entity

 

Бери-бери трудно диагностировать в отсутствие классических признаков и нет никаких конкретных лабораторных тестов - пишут итальянцы, но настороженность иметь надо. Сердечно-сосудистая бери-бери подразделяется по этиологии на алкогольную и неалкогольную (алиментарную), по клинике на молниеносную (Шошин бери-бери) и хроническую форму.

[чУмNick]

...пришлось бы проводить ТЛТ, куда ж денешься!..

Что-то мечусь в мнениях!..

По ощущениям - проводить ТЛТ тут мне и исходно было в западло... Однако ж мало выбрать ту или иную тактику, надо ж ее хоть минимально обосновать в записи (для прокуроров!)

На самом деле, все сильно бы зависело от собственного взгляда в реале на больную. Иногда бывает, что вроде как и надо, но отчего-то "ну не поднимается рука бросить гаечку"! И ищешь, чем бы отмазаться (обычно находится).

А вот тут (по виртуальной лени и беспечности) сразу не сообразил и согласился на ТЛТ. Хорошо Формалин резонно подсказал, за что можно зацепиться в отмазках!

 

...многабукоф...

(задумчивым голосом) Английский выучить, штоле?!

[pozharsky]

Frapin, ответьте таки уже на поставленные выше вопросы или не хочется?

[exciter]

По задаче.

Нет ни нормального анамнеза у ТС (а его можно было собрать - больная не в коме), ни четкого неврологического и психиатрического статусов.

Энцефалопатия Гайе-Вернике лечат все таки неврологи/психиатры, да и первичный диагноз конечно будет (по МКБ-10) что то типа F10.2хххх.

А Вы нам ЭКГ как панацею всех клинических исследований подсовываете....

Давайте тогда и откровенных делирантов будем в качестве основной загадки в этом подфоруме пользовать шайтанмашинойэлектрокардиографом, а потом выкладывать все разнообразие пленок сюда, без уточнения что клиент червей изо рта тянет или от злобных окриков извне вздрагивает...

[чУмNick]

По задаче...

Вполне справедливая критика коллег M.J. Daly and L.J. Dixon из The Heart Centre, Royal Victoria Hospital, Grosvenor Road, Belfast, Northern Ireland!

Вот он, хваленый уровень зарубежной медицины! Наверное у них там сосвсем развал и здравоохранения и медицинского образования!

 

 

В общем действительно, в целях уменьшения праведного гнева тех, кто не разобрался в первоисточнике данной cool story, перенесу-ка тему из "Задачника". Например в "Интересные клинические случаи"

[exciter]

 

Женщина 59 лет, в менопаузе. Последние 3 недели прогрессирующая шаткость походки, общая слабость, плохой аппетит, рвота, понос, дважды загрудинные боли.

 

В анамнезе хроническая алкогольная зависимость, депрессия, неинсулинозависимый сахарный диабет, артериальная гипертензия, гиперлипидемия.

Курит по 20 сигарет в день в течение 40 лет.

 

При поступлении лихорадка (температура не указана), тахикардия 132 в минуту, гипотензия 64/40 мм рт.ст.

Клиническое обследование: горизонтальный нистагм, адиадохокинез (неспособность быстро выполнять чередующиеся движения, такие например, как круговые вращения конечностями), в лёгких двусторонняя крепитация на вдохе.

 

 

Замечания по описанию.

Жалобы:

Рвота - Как давно? сколько раз в день? Консистенция?

Понос - те же вопросы (см.выше)

"дважды загрудинные боли" - это как?!

 

Анамнез:

Алкогольная зависимость - степень? Последнее употребление алкоголя? Лечилась ли по этому поводу и чем?

Депрессия - кто поставил этот диагноз? Сама больная или врач? Чем и когда лечилась?

Неинсулинозависимый сахарный диабет - ниже в описании не указан уровень сахара.

Артериальная гипертензия - это что за зверь такой? Может быть ГБ? Где и чем лечилась?

 

Статус:

Уровень сознания - не указан.

Кожные покровы, слизистые, температура - ничего этого нет.

Невнятное описание органов дыхания.

Неврологический, псих. статус.

 

Зато есть ЭКГ((

[Frapin]

Да.

Статью ключники писали, а не Шекспир с Байроном...

Простые работяги-карди\невр-олухи из The Heart Centre...

Что ни спроси – не сделали... Где, чёрт побери, глюкоза??

 

Так ЭКГ же ещё же и мешала правильному диагнозу! Уклонила врачебное сознание в сторону ОКС. Хороша панацея

Попала женщина не по адресу. Своё кардиологи сняли -> к неврологам. Happy End!

 

По задаче. С авторами на оккупированной ими территории связи не имею. Адрес корреспондентов для переписки с целью получить ответы на поставленные выше вопросы указан в статье.

[ФОРМАлин]

По задаче. С авторами на оккупированной ими территории связи не имею. Адрес корреспондентов для переписки с целью получить ответы на поставленные выше вопросы указан в статье.

Ловко вы... Опубликовали задачу от своего имени, а по всем вопросам - к истинным правообладателям? Раз уж вы опубликовали эту задачу/клинический случай, будьте любезны сами и отвечать на возникшие вопросы.

[чУмNick]

...Опубликовали задачу от своего имени...

Разве?

Случай описан английскими кардиологами...

[ФОРМАлин]

Миль пардон. И тем не менее. Не авторам же исследования отвечать на вопросы? Вопросов же уйма! Больная совершенно неясная.

[pozharsky]

Ну, дело кончилось тем, чем должно было кончиться: "мотороллер не мой...".

Нисколько не отрицая вероятность тиаминовой недостаточности, позволю себе усомниться в установленном диагнозе. У данной больной с абсолютной уверенностью можно говорить только об одном диагнозе - хроническом алкоголизме. Но... У алкоголиков возможна не только тиаминовая недостаточность, сопровождаемая симптомами недостаточности сердечной, но и алкогольная кардиомиопатия, которую в данном случае исключить вряд ли представляется возможным (или пациентка в течение недели проведённой в госпитале продолжала употреблять алкоголь?). В любом случае по представленной в первоисточнике информации видно, что дифференциальная диагностика не проводилась (конечно, кроме ДД между ОКС и тиаминовой недостаточностью).

Методологически авторам данного case report следовало, всё-таки, перед публикацией взять пробирку с кровью больной до лечения и подтвердить недостаточность витамина B₁ лабораторно прежде чем своими однозначными выводами смущать доверчивых людей.

[Taravan]

Люди описывают интересный клинический случай - показательный эффект тиамина при псевдокоронарном синдроме. Противоречит ли такой эффект тиамина нашим знаниям о алкоголизме и его осложнениях ? Ни в коем случае, наоборот полностью соответствует.

Ну и чего изрыгать вонь в андрес наших английских коллег - вот нашли смелость(или вернее никогда и не боялись) опубликовать свой ляп с ТЛТ. Респект им и всё такое.

[pozharsky]

Во-о-о! Вспомнил! А что кардиомиопатия тако-цубо уже вышла из моды? Это так, к вопросу о дифференциальной диагностике.

[drkris]

А что кардиомиопатия тако-цубо уже вышла из моды?

А у пациентки разве был выраженный стресс, предшествовавший появлению симптоматики?

[pozharsky]

Вообще в оригинальной статье анамнез толком не изложен. Я сам не любитель описывать то чего нет (живот мягкий безболезненный и бла-бла-бла), но только тогда, когда это не относится к делу, иначе как читатель истории болезни проследит ход проведённой дифференциальной диагностики? Но в данном случае упоминание об отсутствии стрессовых событий в оригинальной статье помогло бы нам сейчас пролить меньше виртуальных чернил. Я не уверен, что такого события не было.

[Frapin]

Во-о-о! Вспомнил! А что кардиомиопатия тако-цубо уже вышла из моды? Это так, к вопросу о дифференциальной диагностике.

Хорошая версия! Класс! Зачем-то катехоламины делали по скорому?!! Точно! тако-цубу исключали (отдуваясь за авторов мотороллер не мой). Норма. И TTE без горшка. Эврика - сыпасиба.

 

кстати, алкогольная КМП. Мутное-мутное в плане доказательств (хуже профзаболевания). Даже у п/а.

Считают, что бери-бери-кардиомиопатия является первой клинической формой алкогольного поражения сердца (около 10—15% от всех алкогольных КМП). Это на Ваше "У алкоголиков возможна не только тиаминовая недостаточность, сопровождаемая симптомами недостаточности сердечной, но и алкогольная кардиомиопатия, которую в данном случае исключить вряд ли представляется возможным (или пациентка в течение недели проведённой в госпитале продолжала употреблять алкоголь?)"

Но за такие данные я не отвечаюнихт. Мутный диагноз алкКМП.

 

ФОРМАлин, статьи вообще-то всегда такие маленькие-маленькие, шаблонные. Не то что и/б. Вопросов потому - уйма. Ничего не поделаешь.

По-моему, комментариевотсебятины предостаточно.

 

Есть статья ещё круче, сущий беспредел. Японская. Но я чё-то очкую...

[ElenaTROJANSKAJA]

О! Я поняла - нас круто надули по части Першего априля!!!

[чУмNick]

...Есть статья ещё круче, сущий беспредел. Японская. Но я чё-то очкую...

Коллега, не прибедняйтесь!

Интрига удалась, с нетерпением жду инфу про беспредел самураев!

[pozharsky]

Хорошая версия! Класс!

Вообще не понял этот поток сознания. Совет: если хотите, чтобы Вас понимали - излагайте свои мысли ясно. Я, например, из этого сумбура понял следующее: Вы считаете, что синдром тако-цубо исключают с помощью "катехоламинов по скорому" и "ТТЕ (кстати, что это?) без горшка". Чтобы понять пришлось применять принцип "глокой куздры". Последнее (TTE), правда, если это то о чём я думаю, вовсе не исключает указанный синдром.

...алкогольная КМП. Мутное-мутное в плане доказательств...

И что? Раз "мутная", то и исключать такой диагноз не надо? Вы вот мне скажите, Вы хотя бы приблизительно знакомы с термином "дифференциальная диагностика"?

...отсебятины ...

Ну-ну, чья бы корова...

 

Коллега, не прибедняйтесь!

Вы с этим анонимусом знакомы штоле? А то, смотрю, на Ваших кардиологических глазах кардиологическую же ахинею несут, а Вы ни в зуб ногой.

[drkris]

"ТТЕ (кстати, что это?) без горшка". Чтобы понять пришлось применять принцип "глокой куздры". Последнее (TTE), правда, если это то о чём я думаю, вовсе не исключает указанный синдром.

Имелось ввиду проведение трансторакальной эхоКГ? Она действительно не исключает "разбитого сердца"...

[andrey]

Есть статья ещё круче, сущий беспредел. Японская. Но я чё-то очкую...

Ага...если что переведем всем миром.

[MYG]

Алкогольная КМП суть вариант ДКМП и существенного улучшения на введение тиамина при ней не получишь. Эффект наблюдается при отказе от алкоголя далеко не сразу. ЭхоКГ все же важная штука в диагностике тако-цубо. Если нет характерной эхокартины, говорить о тако-цубо не приходится.