Задачка про бабку

[Дима]

бабка 82 г. повод к вызову-без сознания. со слов родственников 2 недели бабка была одна дома, в анамнезе ИМ неоднократные, давно страдает АГ. после последнего ИМ - ХСН 3 ФК.варикозная болезнь, тромбофлебиты, грыжесечение давно. вот они родственнички приехали и увидели бабку лежащую в кровати, воняющую гнилью и мочей, без сознания.

в пути в стационар (к нам) прокапали допамин, давление поднялось до 60/0.

объективно:

состояние крайне тяжелое, сопор, выражение лица подозрительно напоминает маску Гиппократа. дыхание жесткое, 16в мин, в нижних отделах влажные мелкокалиберные хрипы. Пс 80 ЧСС 80 ритмичный, АД 60/0. тоны сердца глухие, ритмичные, мягкий систолический шум над аортой. живот ровный мягкий, безболезненный во всех отдиелах, в дыхании участвует симметрично, печеночная тупость сохранена, перистальтика выслушивается, вялая, мягкий систолический шум над бр.аортой.

правая нога- без особенностей, варикозные вены.

левая нога- голень отечная,влажная, холодная, синюшно-багровая, синюшно-багровость имеет четкие границы почти географической карты. местами эпителий отслоен,под ним серозная жидкость, из трещин кожи сочится сукровица.

Ваши мнения?вопросы?диагнозы?тактика?

[MicDoc]

Очаговость?

Температура?

Экг?

Сахер?

[docent]

Я так подозреваю, что очаговости нет, лихорадка, на ЭКГ скорее всего атеросклеротические, рубцовые и метаболические изменения, сахер может быть и в норме, а может чуть повышен. Дима, так? "систолический шум над аортой" вот это мне кажется на правильный диагноз может натолкнуть,и st.localis хорошо наталкивает в правильную сторону.

[Дима]

очаговости нет, температура фебрильная, сахар 4,5, на ЭКГ старые рубцы, гипертрофия левого желудочка,

. систолический шум над аортой в данном случае мог бы натолкнуть на причину болезни, но сделав КОЕ ЧТО, эту причину исключили.

дело было около 2 месяцев назад поэтому все анализы точно не помню но принципиально помню

[Фил]

Тромбоз общей бедренной вены?

"Венозная" гангрена левой н/конечности?

ТЭЛА???

[Дима]

какие будем делать исследования?

чем лечить?

[MicDoc]

Очаговость-мененгеальные st?

Что с ногой все не гуд-это понятно. При Ад 60-0 пульса на art dorzalis pedis нету явно.

Тромбофлебит всез вен левой нижней ноги, ТЭЛА, эмболический ОНМК?

Будем звать сосудистого хирурга для решения вопроса что с ногой делать, будем звать невролога ОНМК исключать, Рг гр кл (исключать инфарктпневмонию), коагулограмму-протромбины-МНО, КТ головы про неврологические диагнозы.

И, конечно, будем интенсивно лечить, катетеризировать центр, мерить ЦВД, инотропы, А/Б, реаниматолога позовем вообще, это его больная.

[Дима]

стоп-стоп-стоп. дело не в москве, дело в подмосковье, в котором чтобы сделать УЗИ надо врача вызывать из дома, в больнице дежурят 2 терапевта, которые посмотрев на ногу сказали хирургам - ваше, вылечите ногу, отдадите, 2 хирурга, которые и взялись лечить бабушку, 2 гинеколога, которых даже не приглашали, 1 травматолог, который случайно проходил мимо и 2 реаниматолога. КТ, МРТ, ЕПРСТ сделать не можем, коагулограму не можем.

менингеаотных симптомов нет, рентген без грубой патологии, смотрел хирург на снимок, ибо рентгенолога нет, есть дежурный рентген-лаборант..

[Morfius]

Так, вот какие у меня мысли. Только сразу не кидайтесь.

У больной развился тромбоз бедренной артерии, возможно подвздошной, надосмотреть пульсацию. Соответственно, с вытекающими отсюда последствиями (влажная гангрена голени).

С септикопиемией и серьёзными метаболическими нарушениями, отсюда возможен вариант "бессознательности". Также возможен вариант острого стеноза почечных артерий и вытекающими последствиями метаболических нарушений + тромбоз вышеназванных артерий.

Из тактики, я не врач пока, но необходима срочная ампутация левой конечности с проведением дезинтоксикационной терапии.

Операция в данном случае для хирурга будет носить определённые трудности в связи с тяжестью состояния. Вот. Может быть какие-то неточности написал, но бабку надо спасать от "ноги".

На практике по общей хирургии видел примерно таких больных.

[andrey]

Тромбоз тромбозом,а не может тут быть просто позиционного сдавления?Лежала то долго.

[Дима]

У больной развился тромбоз бедренной артерии, возможно подвздошной, надосмотреть пульсацию.

пульсация бедренной артерии отчетливая, симметричная,пульсация подколеной артерии слегка ослабленна на больной ноге. скажу больше, нашли прибор минидоп, который звуком показывает наличие кровотока и его характер в сосуде если ультразвуковым лучом попасть в сосуд. слаабенький кровоток по артерии тыла стопы. бедренная, подколенная вена лоцируется, кровоток в них есть.

 

Голень поражена по всей окружности, как впрочем и стопа.

[Gremlin]

на рожу похоже...

и на сепсис как последствие.

 

А что примерно в анализах?

[Дима]

анализов мочи собрать не удалось даже катетером, пузырь пуст

Общий анализ крови: лейкоцитов около 15 тысяч, гематокрит около 50.

согласен, на рожу похоже, на какую форму?

[iod]

с вытекающими отсюда последствиями (влажная гангрена голени).

С септикопиемией и серьёзными метаболическими нарушениями, отсюда возможен вариант "бессознательности".

=============================================

да , что-то есть , но влажная гангрена протекает с повышен . То, а здесь не наблюдается .

Смею предположит , может быть здесь есть кое парисутствие ОНМК (геморрагического) и тромбоэмболия . :?

[Redy]

согласен, на рожу похоже, на какую форму?

Эритематозно-буллезную.

[Morfius]

Такой формы нет. Просто эритематозную, если на то пошло, но конечность-то холодная.

Не верится мне, что это рожа.

Имеем уремическую кому.

[Redy]

Эритематозно-буллезная форма заболевания начинается так же, как и эритематозная. Однако спустя 1-3 сут с момента заболевания на месте эритемы происходит отслойка эпидермиса и образуются различных размеров пузыри, заполненные серозным содержимым. В дальнейшем пузыри лопаются и на их месте образуются коричневого цвета корки. После их отторжения видна молодая нежная кожа. В отдельных случаях на месте пузырей появляются эрозии, способные трансформироваться в трофические язвы.

[Morfius]

1 Эритематозная

2 Буллезная

3 Флегмонозная

4 Некротическая

Может быть разные классификации?

[Redy]

Может быть. Но скорее просто переходный вариант от эритематозной к буллезной

[Дима]

Не спорьте,эти формы, все-равно являются стадиями, если рожу не лечить. А на одной ноге бывает и эритематозная фаза и буллезная. Но это не рожа :mrgreen:

[Гость SKALPEL]

А дело наверно было так! Бабуличка на фоне всех своей хрони плохо себя чувствовала и плохо ножками передвигала, вот и шлепнулась, и вполне могла получить ушиб головного мозга или кровоизлияние (хотя может быть было просто ОНМК). Так как долго проволялась да еще унее есть тромбофлебит - долежалась до СДС, который привел к влажной гангрене. (вот и получим интоксикацию, ацидоз и гипоксию со всеми вытекающими от сюдова последствиями) и т.д. Лечим: проливаем (начнем с кристалоидов), допаминчик (но только на фоне очень хорошей инфузионной терапии), мексидольчик, моня конечно и гормоны (но моня и без них), а можно вдарить ГОМК и затрубить по всем правилам, незабываем про 50% кислород! + мониторирование! и т.д.

хм! может еще что вспомню....

если канечно не ошибаюсь... только не бейте меня сильно! :lol:

[pozharsky]

Диагноз того, что описано должен звучать примерно так:

Рожа левой голени. Первичная? Буллезно-геморрагическая, локализованная форма. Тяжелая степень. Инфекционно-токсический шок IIIст.

И еще несколько замечаний. По-поводу систолического шума, как интересно без УЗИ исключили аневризму брюшной аорты. Может вы применили рентгеноконтрастное исследование. И если вы ее исключили, то как объяснили наличие систолического шума. Если эта история реальная, то мягко говоря осмотр по первичному описанию поверхностный. А если случай высосан из пальца, то очень неумело.

Плюс к сказанному очень хреново описан анамнез.

[Morfius]

У меня тоже вопросы по поводу систолического шума. Он должен быть чем-то вызван, вопрос - чем? Как я уже писал, или стенозом обоих почечных артерий, или стенозом подвздошных, или той же самой аневризмой. Так чем?

Нет, это не рожа.

Да и ОНМК у неё нет. Так как никакой очаговости не наблюдается.

Вот моё мнение. Значит, у бабули тромбоэмолия артерий левой голени (допустим, передняя и задняя б/б), гангрена левой голени, аневризма аорты (???). Септический шок, уремия.

[Дима]

Ну полезли в ангиологию. Передняя большеберцовая точно проходима, минидопплер показал, а я ему верю.

Допустим эмболия задней большеберцовой и малоберцовой одновременно, это получаются эмболы размером около 1-2 мм?но на стопе полно коллатералей и по ним возможна вполне компенсация кровотока, да и вообще у стариков с атеросклерозом коллатералей полно. Не случилось бы влажной гангрены голени и стопы от эмболии туда, а подколенная пульсирует.

Теперь систолический шум. Имеет право 82 летняя больная с ИМ в анамнезе иметь атеросклероз аорты пусть даже с почечными артериями? стеноз устья аорты любого генеза? Вполне.

Теперь аневризма аорты. ну допустим она и есть, что теперь? клиники расслоения или разрыва нету, только как источник эмболов можно рассматривать аневризму.

 

 

Даю подсказку: больная лечила свою хронь. 2 недели была одна, никто ее не контролировал.

[Fox]

А бабка чем лечилась, что принимала, что назначали? По поводу шума над аортой полистайте книжицу каку нибудь по терапии итам русским по белому написано, что при АГ будет шумок.