Medscape N1

[pozharsky]

Не желаете попробовать иностранную задачку?

Ну, как хотите.

Парамедики притащили 26-летнего пацана в отделение скорой помощи, у которого внезапно возникло угнтение сознания. Парамедики доставили пациента с работы. Его коллеги сообщили, что в начале рабочего дня (9 утра) пацан был в норме, однако, около полудня заплохел: коллеги заметили, что тот сполз с кресла на рабочем месте. Реакция на внешние раздражители минимальная, а на рабочем столе стояла немаркированная баночка с пилюльками. Коллеги знали о том, что пацан (далее пациент) страдает от хронической боли в спине, но более ничего примечательного из анамнеза пациента рассказать не смогли. Однако сообщили, что недавно у того были проблемы с трудовой дисциплиной. Пациент доставлен оглушённым; ответить на вопросы или дополнить анамнез неспособен. На руках отсутствуют медицинские предупреждающие браслеты. Парамедики доставили баночку с пилюльками, которая содержала несколько типов пилюлек в различных количествах.

 

При осмотре температура тела (измеренная в ротовой полости) 35,8С. Тоны сердца ритмичные, а ЧСС 96 в минуту. АД 134/76 мм рт.ст., ЧД 16. Пульсоксиметрия 100% на 15 л кислорода через маску с мешком. В целом пациент выглядит оглушённым. Не издаёт звуков, но на короткое время открывает глаза и отдёргивает конечности в ответ на болевую стимуляцию (только на надавливание на грудину). Моторные, вербальные и глазные симптомы дают основание оценить по ШКГ в 7 баллов. Дыхание самостоятельное; выглядит так, как будто пациент способен контролировать накопление секретов дыхательных путей. У пациента отсутствуют признаки травмы при осмотре с головыв до ног. Зрачки расширены (5 мм), симметричные, но одинаково реагируют на свет. Отсутствуют менингеальные признаки, объёмное образование щитовижной железы или рубцы на шее. Симметричное везикулярное дыхание. Живот мягкий, перитонеальных признаков нет. Кожа и слизистые оболочки сухие. Сыпь не обнаруживается. Дистальные отделы конечностей тёплые, нормальное время наполнения капилляров. Следов инъекций на конечностях нет.

 

Пациенту ввели 0,4 мг налоксона внутривенно: без изменений. Экспресс-исследование на глюкозу: концентрация 5,83 ммоль/л. Пациент интубирован для обеспечения проходимости дыхательных путей, а также из-за предчувствия ухудшения состояния. Рентгенография органов грудной клетки показала правильно установленные интубационную трубку и оорогастральный зонд; острой патологии сердца и лёгких не выявлено. Пациент получил дозу активированного угля и литр 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно. Взята кровь и моча для лабораторных исследований. КТ головы в норме. Также снята ЭКГ (см. рис.).

К задачечке прилагались вопросы.

Вопросы

 

Какое лечение следует назначить на основании анамнеза и ЭКГ?

 

а) немедлено начать промывание всего кишечника;

 

б) начать бикарбонат натрия;

 

в) консультация нефролога по поводу начала гемодиализа;

 

г) назначить магния сульфат, повторяя до нормализации ЭКГ;

 

д) назначить дополнительную дозу налоксона, до максимальной в 10 мг?

[MicDoc]

е-подколоть ему атропина куба 3...

[Лис]

Не совсем понятно с уровнем сознания :

 

В целом пациент выглядит оглушённым. Не издаёт звуков, но на короткое время открывает глаза и отдёргивает конечности в ответ на болевую стимуляцию (только на надавливание на грудину).

В смысле, при надавливании на мечевидный отросток ногами брыкает? Или отталкивает болевой раздражитель? Или как?

В то же время:

Моторные, вербальные и глазные симптомы дают основание оценить по ШКГ в 7 баллов.

7 баллов - это кома, согласно градациям данной шкалы.

 

 

е-подколоть ему атропина куба 3...

Не понял, для чего:

ЧСС 96 в минуту... зрачки расширены (5 мм),симметричные... кожа и слизистые оболочки сухие.

 

К задачечке прилагались вопросы.

Назначать соду без КЩС и гемодиализ без биохимии, имхо, преждевременно, нормализовывать сульфатом магния на ЭКГ особо вроде нечего, налоксоном уже пытали, клиники опиатов нет.

Учитывая пузырек с секретами, остановился бы на первом пункте...

[andrey]

Соду начать. Что то похоже на трициклические антидепресанты...

 

Нарушилось проведение, бпнпг, qrs -103.

 

Биохимия нужна.

[andrey]

Гипотериоз тоже нужно исключить.

 

Что то похоже, вот и дисциплина страдала, и оперирован. Что то принимал.

[morg]

Тоже считаю что соду надо капать. А что там за пилюльки такие?

 

Траванулся НПВС. И как следствие метаболический ацидоз. Спина ж его болела...

[Forester]

Думаю, таблеточки были миорелаксантами. Или, как указал andrey, трициклическими антидепрессантами.

Мыть надо.

[Quas]

Хоть я и студент, но поучавствовать то, 5 копеек вложить, тоже хочется))) Клизма, с активированным углем, желудок промыть, и дождаться ОАК и развернутой биохимии, ОАМ

[Детский хирург]

Мошт какого Баклофена наелся? "Помыть" бы его.

[MYG]

Антидепрессанты. Широкий QRS, удлинение QT, высокий R в aVR. Нужна сода.

[pozharsky]

MYG, исчерпывающе.

Я гадая эту задачку тоже, как и многие здесь не обратил внимания на ЭКГ.

Также по мнению авторов указанием на отравление антидепрессантами должно было послужить наличие у пациента хронических болей в спине, поскольку там у них такие боли лечат антидепрессантами. У нас, кажется, тоже такая мода завелась. То есть это указывало на доступ пациента к антидепрессантам.

P.S. Вообще как-то уныло получилось.

[andrey]

Я первый ответил.

[Лис]

MYG, исчерпывающе.

Я гадая эту задачку тоже, как и многие здесь не обратил внимания на ЭКГ.

Потому что там нет ничего непосредственно жизнеугрожающего. БПНПГ встречается у здоровых молодых, и едва ли диагноз передозировки ТЦА будет ставиться только на основании интепретации ЭКГ.

Речь идет об остром отравлении, поэтому первоочередной задачей (для ДГЭ, соответственно, или для отделения скорой помощи, если эта манипуляция не была проведена парамедиками) будет устранение токсического фактора, а это в данном случае как раз промывание ЖКТ.

Как-то так.

[pozharsky]

...едва ли диагноз передозировки ТЦА будет ставиться только на основании интепретации ЭКГ.

Но, всё-таки, для ТЦА подобный изменения ЭКГ характерны.

Хотя, не помню, чтобы сталкиваясь с пободными больными я заморачивался на эту тему.

 

to andrey: да, Вы были первым.