Перейти к содержанию
Искатель

Торакалгия неясной этиологии

Рекомендуемые сообщения

Коллеги. Вчера на вызове осматривал интересную больную, которой не смог поставить точный диагноз.

Вызов на рабочее место (офис) к женщине 48 лет. Повод: "боли в сердце, АД=80/60".

Со слов больной, за 30 мин до скорой, когда сидела в офисе за письменным столом, внезапно возникла прокалывающая боль в сердце (показывает одним пальцем на область мечевидного отростка грудины). В течение нескольких минут боль резко усилилась и стала очень интенсивной. При этом боль стала равномерно распространяться во все стороны: вверх, вправо и влево от грудины, а также в эпигастральную область. На высоте боли больная приняла вынужденное положение: сидя с наклоном тела вперёд; не могла откинуться на спинку стула (хотя болело только спереди, не в спине). Также не могла сделать грубокий вдох. Со слов окружающих, побледнела, а губы посинели. Один сотрудник измерил ей АД=80/60 (за 15 мин до скорой). Дали 50 кап. Валокордина. К нашему приезду боль постепенно купировалась полностью. Вчера несколько были подобные боли и в этом же месте, но не такие сильные. Они имели волнообразный характер и длились от 30 мин до 1,5 часов. Возникали в покое, не связаны с физической нагрузкой или приёмом пищи. Нитраты не принимала. До вчерашнего дня подобные боли не возникали. В анамнезе шейно-грудной остеохондроз.

Жалобы: при осмотре не предъявляет.

An. morbi: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Область зева чистая. t=36,3. Пальпация межрёберных промежутков и паравертебральных точек безболезненна. Симптомы натяжения отрицательные. В лёгких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД=15 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=85 в мин. АД=160/90 (15 мин назад было 80/60). Адаптирована к АД=120/80. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул диурез в норме. Сознание ясное. Очаговых неврологических симптомов и менингеальных знаков нет. ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС=85 в мин. Все зубцы - в норме. |ST|-на изолинии.

Поставил диагноз: Межрёберная невропатия? Диафрагмальная грыжа? Артериальная гипертензия.

Терапия: Капотен 25 мг п/я. Через 30 мин жалоб нет. АД=140/80. ЧСС=85 в мин. От госпитализации отказалась. Оставлена на месте (её на машине отвезли домой).

Вот такая ситуация. Сомневаюсь в своих диагнозах. Если это невропатия, то почему пальпация межрёберных промежутков безболезненна? А боли при диафрагмальной грыже должны быть связаны с приёмом пищи и чаще возникают в лежачем положении, и ещё часто беспокоит изжога, чего не было у моей больной. Ещё думал про вариантную стенокардию, но больная вчера подобную боль легко переносила на ногах, да и приступы вчера длились по 30-90 мин, что для стенокардии нехарактерно. И ЭКГ в норме. Удивительно, что за 15 мин до скорой АД было 80/60, а при мне - 160/90, и даже капотен за 30 мин не смог его снизить до нормы (120/80).

Так что, коллеги, если у кого появятся идеи по поводу диагноза, буду признателен.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
...у кого появятся идеи...
Первая идея - а был ли "малтшик" в виде 80/60? *103

Вторая идея (чиста навеянная подсознанием) хуже - а ничо там в аорте не порасслоилось ли, э? *90

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Соглашусь с Петром. Тетке рекомендовал бы амбулаторно ЭхоКГ, УЗИ ОБП и ЭГДС, плюс кл.анализ крови и коагулограмму, кстати...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Дорсопатия грудного отдела позвоночника.Артериальная гипертензия.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Первая идея - а был ли "малтшик" в виде 80/60? *103

Может и был...Как-то видел на фоне подобной гипотензии транзиторную ишемию миокарда...т.к. дело было в ЛПУ, то поймали ее на ЭКГ...боли, кстати, были как раз в эпи- и мезогастрии... *129

 

Дорсопатия грудного отдела позвоночника.Артериальная гипертензия.

Не объясняет снижения АД и локализацию болей в области меч.отр. Жаль, топиктсартер не пропальпировал параветертебральную область...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Может и был...Как-то видел на фоне подобной гипотензии транзиторную ишемию миокарда...т.к. дело было в ЛПУ, то поймали ее на ЭКГ...боли, кстати, были как раз в эпи- и мезогастрии... *129
"Ночной эфир струит зефир" - кто кого струит? *90 Гипотензия на фоне ишемии или ишемия на фоне гипотензии?

Я-то сомневался лишь в том - была ли вообще гипотония, или кто-то тонометром пользоваццо не умеет...

В целом-то по описанию все равно какая-то неспокойная картинка выходит... Я б (от греха!) постарался бы в стационар закинуть. *90

Впрочем - это все лишь "по описанию", свой взгляд на клиента добавляет 100-500 к скиллу "точность диагноза" *135

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

может все же есть вероятность, что АД не верно измеряли?

 

Нас учили так: если больной показывает пальцем место боли в обл. сердца или за грудиной - чаще это не сердечная патология :)

Может ей еще и позвоночник проверить?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Точно не дорсопатия .Отсутствие изменений на ЭКГ вовсе не исключает стенокардию. Все таки я её госпитализировал.Хотя тыкание пальцем в очаг боли как правило исключает коронарные дела. Не так ли коллеги?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А возможно ли внезапное возникновение регургитации через трикуспидальный клапан, а затем постепенное ее прекращение? В таком случае клиника вроде подходит. Или такого не бывает?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
...внезапное возникновение регургитации через трикуспидальный клапан... клиника вроде подходит...
А можно полюбопытствовать - каким образом трикуспидальная регургитация вызывает торакалгии? *90

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

"Ночной эфир струит зефир" - кто кого струит? *90 Гипотензия на фоне ишемии или ишемия на фоне гипотензии?

В том случае, который видел я - гипотензия была причиной ишемии, т.к. пленку снимали за несколько часов до нее и она была без ишемии...Точнее, гипотензия случилась ДО ишемии, поэтому была расценена как ее ВОЗМОЖНАЯ причина...

 

А можно полюбопытствовать - каким образом трикуспидальная регургитация вызывает торакалгии? *90

И что, кстати, вызвало регургитацию?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А можно полюбопытствовать - каким образом трикуспидальная регургитация вызывает торакалгии? *90

 

Я лишь предположил (видите ли я студент всего лишь 3 курса), что регургитация вызвала боль, т.к. терапевты видя в карточке пролапс интересуются именно такими болями, характер которых описан в 1-м посте (внезапно возникшая, в проекции на мечевидный отросток, острая, + увелич.болезненности при вдохе). Совершенно не претендую на истину.

 

Почему возникла регургитация - не знаю, именно поэтому весьма сомнительно, что причина в ней.

Насчет клиники: резкая регургитация-снижение давления в малом круге,резкое уменьшение объема в левых отделах-падение УО-падение АД.

Понимаю конечно, что это вряд ли, поэтому и спросил, возможно ли такое.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Выраженная ТН дала бы уж как минимум пульсацию шейных вен...а ТС ее не описывал...ну и симптом Риверо-Корвальо тоже мог бы быть...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

(показывает одним пальцем на область мечевидного отростка грудины). В течение нескольких минут боль резко усилилась и стала очень интенсивной. При этом боль стала равномерно распространяться во все стороны: вверх, вправо и влево от грудины, а также в эпигастральную область. На высоте боли больная приняла вынужденное положение: сидя с наклоном тела вперёд; не могла откинуться на спинку стула (хотя болело только спереди, не в спине). Также не могла сделать грубокий вдох. Со слов окружающих, побледнела, а губы посинели. Один сотрудник измерил ей АД=80/60 (за 15 мин до скорой). Дали 50 кап. Валокордина. К нашему приезду боль постепенно купировалась полностью. В анамнезе шейно-грудной остеохондроз.

По моему острая коронарная патология очень сомнительна, больше похоже на межреберную невралгию и вегетативный криз (НЦД, климакс). Боли достаточно сомнительные : нет связи с физической нагрузкой , длительность, локализация у таких пациентов после прекращения болей зачастую загадочно меняется, отсутствие болей при пальпации при купирорванной межреберной невралгии дело обычное, эффект на корвалол, "не могла сделать глубокий вдох",анамнез , возраст - соответствуют климактерическим проявлениям. Такие больные обычно очень богаты на жалобы и описывают разнообразную симптоматику. "Болезнь Левина" не иначе.

По поводу снижения АД , посинения - такие показания рассказывают на 80 % вызовов в общественных местах. Как-то не удивляет.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
*120 Стернум при пальпации (-), ЭКГ сомнений и настороженности не вызывает, анамнестические данные об артериальной гипотензии сомнительные (они могут не знать, но мы то понимаем, что за 10-15' АД лишь может со 160 до 80 рухнуть, остальное опять же сомнительно), мадам дистонична, истероидна, лабильна... Наверняка, с гормонами - либо в плюс, либо - в минус... Я так понимаю, к медпомощи прибегает спорадически и только подобным способом, наверняка, прицельно не обследована... Так почему для нас сомнительно "подозрение на диафрагмальную грыжу"? Спасибо! *105
  • Фууууу.... 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

"Болезнь Левина" не иначе.

Недавно случай был: даме под "полтинник", с болями в мезо- и гипогастрии слева бригада "авторитетно" заявила, что это "климакс, в больницу не поедем, пейте но-шпу"...Там, правда, потом кишечная непроходимость оказалась, но это уже не так важно... *21

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Недавно случай был: даме под "полтинник", с болями в мезо- и гипогастрии слева бригада "авторитетно" заявила, что это "климакс, в больницу не поедем, пейте но-шпу"...Там, правда, потом кишечная непроходимость оказалась, но это уже не так важно... *21

В чем связь ? В климаксе ?

 

Я вовсе не претендую на истину просто выразил свое мнение. Тем более был бы я на этом вызове скорее всего предложил бы госпитализацию из общественного места .

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Выраженная ТН дала бы уж как минимум пульсацию шейных вен...а ТС ее не описывал...ну и симптом Риверо-Корвальо тоже мог бы быть...

Про пульсацию шейных вен пдумал))) А про симптом Карвальо не встречал нигде раньше, спасибо, прочитал =)

В общем спасибо за разъяснения, наверное это действительно какая-то невралгия.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

В чем связь ? В климаксе ?

Именно. Вообще, было бы любопытно собрать статистику, сколько острых животов и ОКС было пропущено у женщин периклимактерического возраста...Про онкологию я вообще молчу...Что греха таить, значительная часть врачей списывает у них на "климакс" любые жалобы...

 

наверное это действительно какая-то невралгия.

Не факт...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Тетке рекомендовал бы амбулаторно ЭхоКГ, УЗИ ОБП и ЭГДС, плюс кл.анализ крови и коагулограмму, кстати...

С амбулаторной тактикой я с Вами полностью согласен, почему нет пусть сходит пообследуется. Все таки "климактерический синдром" должен быть синдромом исключения, так же как и НЦД.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Все таки "климактерический синдром" должен быть синдромом исключения, так же как и НЦД.

Именно так...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Дорогие коллеги. Благодарю за участие в обсуждении. Действительно, скорее всего, сотрудник офиса, намеривший АД=80/60 за 15 мин до приезда нашей бригады, когда АД уже стало 160/90, ошибся. В этом случае у больной скорее была кардиалгия по типу НЦД.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

кардиалгия по типу НЦД.

Угу...с чего начали тем и закончили...только, думаю, не все так просто.. *90

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

И что, кстати, вызвало регургитацию?

Сегодня узнал, что ишемия сосочковой мышцы может вызвать недостаточность клапана *83 (в принципе логично, но я не думал над этим).

А следовательно и регургитацию. Перемежающаяся ишемия, проявляющаяся при стрессе (но отсутствующая в покое) из-за врожденного или приобретенного сужения просвета артерии, в бассейне которой и находится папиллярная мышца. Ну это так, в порядке бреда *129

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А я бы ещё порекомендовал гастроскопию.

PS - ой, уже порекомендовали. Ну тогда таблетку Омеза или Ранитидина.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×